MODELO FICHA DE ANAMNESE PARA AURICULOTERAPIA
Data: ______/______/______
1. Identificação:
Nome:___________________________________________ Data de nascimento: ____/____/____
2. Queixa principal:
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3. Histórico familiar: _______________________________________________________________
4. Doenças Prévias: ___________________________________________________________________________________
5. Gestante: 〈 〉 Sim 〈 〉 Não
6. Estado geral:
a. Circulatório – Fogo:___________________________________________________________
b. Digestório –Terra:____________________________________________________________
c. Muscular – Terra:_____________________________________________________________
d. Intestinal – Fogo/Metal:_______________________________________________________
e. Respiratório – Metal:__________________________________________________________
f. Dermatológico – Metal:________________________________________________________
g. Geniturinário – Água:_________________________________________________________
h. Problemas ósseos – Água:______________________________________________________
i. Tendões – Madeira:__________________________________________________________
7. Emoção que se identifica:
〈 〉 Alegria (C) 〈 〉 Preocupação (BP) 〈 〉 Tristeza (P) 〈 〉 Medo (R) 〈 〉 Raiva (F)
8. Sabor que prefere:
〈 〉 Amargo (C) 〈 〉 Doce (BP) 〈 〉 Picante (P) 〈 〉 Salgado (R) 〈 〉 Azedo (F)
9. Sono:
〈 〉 Dorme bem 〈 〉 Insônia 〈 〉 Dorme muito 〈 〉 Pesadelos (F) 〈 〉 Pensamentos obsessivos (BP)
10. Órgãos dos sentidos:
〈 〉 Fala (C) 〈 〉 Paladar (BP) 〈 〉 Olfato (P) 〈 〉 Audição (R) 〈 〉 Visão (F)
11. Expressão dos Zang Fu:
〈 〉 Compleição/face (C) 〈 〉 Lábios (BP) 〈 〉 Pelos (P) 〈 〉 Cabelo (R) 〈 〉 Unhas (F)
