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EXAME FÍSICO CARDIOLÓGICO
Constituído de 3 métodos propedêuticos: Inspeção Palpação Ausculta
↠ INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
São realizados simultaneamente - Primeiramente inicia-se pela inspeção examinando o tórax por meio de exame ectoscópico, principalmente a região precordial localizada na parte esquerda do tórax anterior. Pesquisa sobre ABAULAMENTOS ou ELEVAÇÕES da caixa torácica. Ex: Crianças com cardiopatias congênitas, possuem o coração aumentado desde o nascimento, o que faz com que o desenvolvimento da caixa torácica seja prejudicado por formação de abaulamentos ou elevações na região precordial.
Causas abaulamentos : Aneurisma de aorta,
Cardiomegalia, Derrame pericárdico e Alterações da caixa torácica. Em crianças: Hipertrofia e Dilatação VD – Abaulamento do precórdio. Análise do ICTUS CORDIS (choque da ponta) – Quando o coração se contrai ele realiza um movimento chamado MOVIMENTO EM BÁSTULA , isso faz com que a ponta do VE bata sobre a caixa torácica. Sua análise possuí valor semiológico muito grande. Análise de BATIMENTOS ou MOVIMENTOS VISÍVEIS ou PALPÁVEIS – Ex: Pacientes com hipertrofia dilatada do VD, a qual se consegue visualizar seus movimentos de batimento. Pesquisa de FRÊMITOS CARDIOVASCULAR – Em vezes o coração sofre TURBILHONAMENTO SANGUÍNEO , o que pode gerar determinadas vibrações que se superficializam para a caixa torácica, podendo ser sentida a palpação.
- INSPEÇÃO – 2 tipos: o TANGÊNCIAL → Médico se situa ao lado DIREITO do paciente que se encontra em decúbito dorsal. As vezes na posição supina completamente horizontal ou ainda pode-se elevar a cabeceira do paciente em 30° a 40° colocando-o na posição semi-recumbente. ▪ É a mais realizada no dia a dia. o FRONTAL → Médico se situa aos pés do paciente.
▪ Melhor utilizada para visualização de pacientes com abaulamentos.
↠ ICTUS CORDIS – choque da ponta.
É o batimento da ponta do coração que ocorre a cada SÍSTOLE VENTRICULAR , isso faz com que a ponta do VE bata sobre a parede torácica. Em alguns casos se consegue visualizar e palpar esse batimento. Nos trás informações muito importantes. Ex: Quando se encontra o ictus desviado para algum dos hemilados, nos infere que o paciente possuí aumento do VE. Quando se for examinar o ictus cordis deve-se procurar algumas nuances importantes, como:
- Localização o Depende do biotipo. ▪ Mediolineos ele se encontra na Linha Hemiclavicular Esquerda com o 5° espaço intercostal. ▪ Brevelíneos se desvia para superior e esquerda. ▪ Longinílea tende a se desviar mais para inferior e direita.
- Extensão - Sua extensão é delimitada por 2 polpas digitais. o Pacientes com Hipertrofia do VE a extensão do ictus cordis fica aumentada; o Agora quando o paciente possuí dilatação e hipertrofia de VE , o ictus fica mais proeminente e, portanto, mais visualizável a olho nu.
- Mobilidade o Ictus impalpável ou invisível ▪ Ex: Em casos de pacientes com Enfisema Pulmonar que provoca um estado de Hiperaeração pulmonar que faz com que haja um distanciamento do coração para com a caixa torácica, dificultando sua análise. Assim como em pacientes com Obesidade, Musculatura bem desenvolvida e Mamas volumosas. o 30% das pessoas com coração saldável não conseguimos apalpar o ictus cordis
- Deslocamento - Dilatação e/ou Hipertrofia do VE o Ictus cordis muito desviado para o lado esquerdo, nos mostra que o paciente pode apresentar Dilatação ou Hipertrofia de VE. ▪ Ex: Estenose e/ou insuficiência aórtica, Insuficiência mitral, Hipertensão arterial e sistêmica, Miocardiopatias e Cardiopatias Congênitas.
- Intensidade o Normalmente é sentido de uma forma muito tênue. o Quando em Hipertrofia de VE nota-se que além do ictus possuir uma extensão aumentada ele também bate com muito mais força sobre a palma da mão e ou polpa dos dedos.
o O VD bate contra a caixa torácica, aparecendo na região paraesternal esquerda junto do esterno no 3°,4° e 5° espaço intercostal, veremos uma elevação dessa região, ou então sendo muito comum veremos uma elevação em massa do precórdio. ▪ Ex: HIPERTROFIA ACENTUADA DO VD. O ventrículo direito possuí uma musculatura muito exígua e toda vez que ele se sujeita a alguma sobrecarga pressórica acaba se hipertrofiando e dilatando rapidamente, por conta dessa exiguidade de sua musculatura (pequena). Quando ele se encontra hipertrofiado e dilatado acaba batendo contra a superfície da caixa torácica promovendo um levantamento da região precordial, chamado de LEVANTAMENTO EM MASSA DO PRECÓRDIO. – Muito comum em crianças com cardiopatias congênitas do ventrículo direito. Retração sistólica na ponta Levantamento em massa do precórdio Pulsações epigástricas
↠ FRÊMITO CARDIOVASCULAR
SENSAÇÃO TÁTIL por VIBRAÇÕES produzidas no coração ou nos vasos Localização – focos de ausculta Situação no ciclo cardíaco (sisatólico, diastólico ou sistodiastólico) Intensidade (+ a ++++) Em algumas alterações situacionais do coração, pode-se ocorrer o que chamamos de TURBILHONAMENTO SANGUÍNEO que pode ocorrer em algumas das câmaras ou vasos calibrosos. Essa turbulência provoca VIBRAÇÕES que se superficializam para a superfície da caixa torácica, podendo ser até palpável. Essas vibrações que são os chamados FRÊMITOS CARDIOVASCULARES é um análago palpatório dos sopros cardíacos, que são causados por turbilhonamentos sanguíneos. Através da ausculta adquirimos mais alterações sobre sopros, do que pelo frêmito cardiovascular. Paciente com frêmito e sopros, classificamos o seu sopro como de alta intensidade.
↠ AUSCULTA CARDIACA
Vibrações – Em estruturas cardíacas e vasculares, propagam-se à superfície corporal Leis da física – Condução de ondas através de meios de contribuição diferentes Perda progressiva de energia ao longo do trajeto – REFRAÇÃO e REFLEXÃO É o método propedêutico de longe o mais importante no exame físico cardiológico. Quando auscultamos um paciente ouvimos determinados sons e vibrações nas estruturas, válvulas cardíacas, vasos e no músculo cardíaco. Auscultamos sons que obedecem algumas leis da física sobre a condução de ondas através de meios de constituição diferentes. Esses sons emanam para a superfície da caixa torácica, no qual auscultamos pelo estetoscópio. O Problema é que esse som até chegar na superfície da caixa torácica ele sofre muita REFRAÇÃO e REFLEXÃO , então são sons usualmente de uma intensidade baixa, por conta disso essa ausculta cardíaca precisa ser feita por um método propedêutico bem minucioso.
Quando realizamos a ausculta cardíaca devemos levar em consideração 3 propriedades sonoras fundamentais: INTENSIDADE – amplitude da onda sonora Quantidade de energia por unidade de área FREQUÊNCIA – tonalidade de um som, que nos mostra se o som é mais agudo ou grave. É o número de vibrações por unidade de tempo-Hertz (ciclos por segundo). Frequência aumentada = AGUDO Frequência diminuída = GRAVE QUALIDADE – timbre. Sons são composições de diferentes frequências sonoras (harmônicas). Importante quando se avalia um sopro cardíaco, classificando-o como: Sopro musical Sopro rustico – sopro de estenose da valva aórtica Sopro em ruflarte de tambor – sopro de estenose da valva mitral Sopro aspirativo Sopro regurgitativo Clique Estalido Ex: Timbre em piu de gaivota, em casos de sopro de insuficiência da valva mitral.
**LIMIAR DE AUDIBILIDADE – o ouvido humano possui seus limites que variam em função da frequência do som.
O ouvido humano ouve um som com frequência entre 20 a 20.000HZ, sendo que os sons originados pelo sistema cardiovascular possuem frequência entre 20 e 500Hz. Ausculta cardíaca é realizada por um ESTETOSCÓPIO , ele capta e conduz VIBRAÇÕES das estruturas cardíacas ao aparelho auditivo, elimina ou reduz os ruídos ambientais. É composto por: Olivas ou peças auriculares – ajustadas para respeitar a anatomia do ouvido do examinador Armação metálica – provida de mola Tubos de borracha Campânula – aplicar suavemente no tórax Diafragma – sons de alta frequência, aplicar firmemente sobre o tórax Inicialmente a ausculta cardíaca possuí 3 importantes objetivos:
- Caracterizar a REGULARIDADE do ritmo cardíaco. Nos jovens existem maiores irregularidades do compasso cardíaco , o que é chamado de Arritmia Sinusal Fásica, em que a frequência cardíaca aumenta nos momentos de expiração.
- Contar a frequência cardíaca.
- Caracterizar as BULHAS cardíacas, sua intensidade e desdobramentos – 1° bulha (TUM) 2° bulha (TÁ)
- Bordas esternais esqueda e direita – Quando em paciente com sopro diastólico que pode ser de insuficiência/regurditação da válva aórtica, pois esse tipo de sopro costuma irradiar para essa localidade.
- Mesocárdio – foco tricúspide e o foco mitral. Existe uma patologia congênita que se chama Comunicação Interventricular, em que a criança nasce com um orifício unindo o ventrículo esquerdo ao direito e quando ocorre a contração ventricular, e como o VE possuí maior pressão que no VD, o sangue passa por esse orifício que gera um turbilhonamento de sangue que pode gerar sopros. Tipicamente são denominados Sopro em roda de carroça , que abrange toda a região mesocárdica.
- Regiões infra e supraclavicular – Como em exemplo do sopro do Canal arterial, costuma se irradiar para a região infraclavicular esqueda. Também o sopro de Estenose da válvula pulmonar pode se irradiar para essa região também.
- Regiões laterais do pescoço
- Regiões
** 1° BULHA
Fechamento das VALVA MITRAL e TRICÚSPIDE Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. Mais grave e de maior duração que a 2º bulha Espressão onomatopaica - TUM Maior intensidade no foco mitral.
** 2 ° BULHA
Fechamento das VALVA AÓRTICA e PULMONAR Componente aórtico - ouvido em todo precórdio. Componente pulmonar - ouvido no foco pulmonar e borda esternal E. Em condições normais o componente aórtico precede o pulmonar Espiração – ruído único TÁ (som agudo) Inspiração – desdobramento fisiológico da 2° bulha – TLÁ (som agudo) Vem depois de um pequeno silêncio, mais agudo e mais seco Mais audível – focos nas bases A e P
** 3° BULHA
Ruído PROTODIASTÓLICO de baixa frequência Originado das vibrações da parede ventricular durante o enchimento ventricular rápido Normal em crianças e adultos jovens Mais bem audível no FOCO MITRAL – TU (de baixa frequência e de som grave) Comum em pacientes com disfunção ventricular esquerda. Após a contração ventricular precedida pelo fechamento das Valva Mitral e Tricúspide originam a 1° bulha. A ejeção sanguínea na Artéria Aorta e Pulmonar com aumento da pressão em seus respectivos ventrículos fechando suas valvas originando a 2 ° bulha. Aqui começa o relaxamento dos ventrículos, o que leva um leg de tempo entre o fechamento das valvas aórtica e pulmonar e a abertura das valvas tricúspide e mitral, o que é chamado de RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO. Como não há nenhuma valva aberta nesse momento não sai sangue e o volume continua o mesmo por milésimos de segundo. Após, ocorre a abertura das valvas tricúspide e mitral 3 o sangue adentra rapidamente dentro dos ventrículos
pelo chamado PERÍODO DE ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO , as vezes esse sangue se choca contra as paredes ventriculares produzindo um terceiro som, que é mais comum em crianças e adultos jovens, que é a 3° BULHA Ela ocorre no inicio da diástole, após a segunda bulha na hora que as valvas A-V se abrem para entrada rápida do sangue. Como ela ocorre no inicio da diástole a chamamos de BULHA PROTODIASTÓLICA.
** 4 ° BULHA
Fim da diástole ou pré-sistole Normal em crianças e adultos jovens CONTRAÇÃO ATRIAL-DESACELERAÇÃO brusca do sangue de encontro com ao sangue que já estava dentro dos ventrículos Ruído mais grave Contração ventricular originando a 1 ° bulha , ejeção do sangue na artéria pulmonar e aórtica, caiu a pressão e se fecharam as valvas aórtico-pulmonar originando a 2° bulha. O sangue entrou rapidamente abrindo-se rapidamente as valvas A-V, podendo originar a 3° bulha quando o sangue bate contra as paredes ventriculares que estavam relaxando, depois se prossegue o período de enchimento ventricular rápido – enchimento ventricular lento e chega no momento em que o coração está completamente relaxado e as valvas A-V tricúspide e aorta abertas. De repente o estímulo elétrico formulado no NÓ SINUAL DESPOLARIZA os átrios que se contraem impulsionar o volume adicional sanguíneo para dentro dos ventrículos, as vezes esse sangue adicional quando encontra o outro volume sanguíneo que já se encontrada nos ventrículo ocasiona outro som que é a 4 ° BULHA. Sempre aparece no final da diástole, sendo, portanto, TELE-DIASTÓLICA. Surge em pessoas que possuem o CORAÇÃO COM ALTERAÇÕES DE RELAXAMENTO , diferentemente da 3° bulha que surge em pacientes com déficit sistólico. Comum em pacientes com HIPERTROFIA DE VE , que acaba possuindo dificuldades para relaxar.
↠ SEMIOTÉCNICA
Os sons originados pelo sistema cardíaco comumente chegam com baixas intensidades na superfície da caixa torácica, com isso se torna importante que a ausculta seja realizada em ambiente propicio. A posição do paciente e do examinador são importantíssimos: Em que a posição padrão se dá em DECÚBITO DORSAL com o tórax descoberto, com o médio posicionado ao lado DIREITO do paciente. Paciente em insuficiência cardíaca descompensada encontram dificuldades para ficarem nessa posição mais supina, neste caso elevar um pouco a cabeceira da maca de exame. Ou paciente em pé ou sentado inclinado para a frente, quando se quer auscultar fenômenos esteoacústicos da base do coração Paciente em decúbito lateral esquerdo, quando se quer auscultar fenômenos da área mitral Quando se tem apenas a 1° e 2 ° bulha – RITMO BINÁRIO (Tum-Tá) Quando se tem a 1°, 2° e 3° bulha – RITMO TRÍPLICE (Tum-Tá-Tu) Quando se tem a presença da 4° bulha – Tu-Tum-tá
OBS : https://www.youtube.com/watch?v=NFb3K3I5s7w – videozinho top vai ajudar a entender melhor**** https://www.youtube.com/watch?v=N7Ig9FV3ksk – sons ausculta cardíaca e pulmonar*** Quando a pessoa INSPIRA , como ocorre diminuição da pressão dentro da caixa torácica, o retorno venoso aumenta para dentro do AD e VD, isso faz com que a SISTOLE VENTRICULAR DIREITA fiquei mais demorada, pois o VD demora mais a ejetar o sangue pois ali está com um volume sanguíneo aumentado. Isso faz com que o componente pulmonar da segunda bulha fique mais atrasado em relação ao componente aórtico, nesse caso ao invés de se ouvir um TÁ se houve um TLÁ , que é tipo de um DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO DA 2° BULHA.
- Primeira bulha é originada pelo fechamento das valvas TRICÚSPIDE e MITRAL pela contração ventricular – TUM o Ocorre ejeção de sangue dentro da AORTA e da ARTÉRIA PULMONAR , pressão aumenta contraindo os ventrículos, fechando-as – TÁ. o A primeira bulha aparece no início da sístole ventricular. Quando os ventrículos começam a se contrair, o sangue, sofrendo pressão, comprime as válvulas A-V (tricúspide e mitral), fechando-as como se fossem folhas de uma porta. Quanto maior a força de contração do ventrículo maior a força com que as válvulas se fecham e mais forte será o som produzido pelo fechamento. o Durante o processo de contração as pressões dos ventrículos se elevam. Essa elevação de pressão vence a resistência das válvulas semilunares e o sangue é lançado simultaneamente na circulação pulmonar e sistêmica. As vibrações destas válvulas produzem a primeira bulha.
- Segunda bulha é originada pelo fechamento das valvas AÓRTICA e PULMONAR por aumento de pressão – TÁ o Pressão aumenta na aorta e na artéria pulmonar, e diminui nos ventrículos o A segunda bulha coincide com a diástole ventricular. O som é produzido pelo fechamento das válvulas semilunares (aórtica e pulmonar). A bulha acompanha toda fase isométrica diastólica até a abertura das válvulas A-V. As vibrações das grandes artérias também produzem ruídos. Normalmente a VALVA MITRAL se fecha um pouco antes da TRICUSPIDE , isso ocorre pois as FIBRAS DE PURKINJE são mais exuberantes no VE do que no VD. Com isso, a condução do estímulo elétrico chega mais rápido no lado esquerdo, com isso ele se contrai antes que o VD. A VALVA AÓRTICA também se fecha um pouco antes que a PULMONAR, e isso ocorre porque a pressão dentro da aorta é maior que a pressão dentro da artéria pulmonar. A diferença de pressão entre a aorta e o VE no final da sístole é maior que a diferença de pressão entre a artéria pulmonar e o VD, então por isso a valva aórtica se fecha antes que a pulmonar.
↠ LOCALIZAÇÃO DOS FENÔMENOS ESTETOACÚSTICOS
Protossístole-1/3 inicial da sístole Mesossístole-1/3 médio da sístole Telessístole- 1/3 final da sístole Protodiástole-1/3 inicial da diástole Mesodiástole-1/3 médio da diástole Telediástole-1/3 final da diástole Holossístole-toda sístole Holodiástole-toda diástole
↠ RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA
Determinar o ritmo e a frequência cardíaca Se 2 bulhas – ritmo de dois tempos ou binário Se 3 bulhas – ritmo de três tempos ou tríplice FC<60 bpm = BRADICARDIA
