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Exame Físico Cabeça e Pescoço
“Boa tarde. Meu nome é ..., sou acadêmico(a) do 3º semestre e vou realizar alguns exames no senhor(a). Ok? Qual seu nome? Obrigado.” Lavar as mãos; O exame é feito com o paciente sentado.
Inspeção e Palpação Geral: o “Crânio com tamanho e formato adequados e simétricos, ausência de deformidades visíveis e de crepitações; presença uniforme de cabelos, implantação adequada, hidratados, brilhosos e macios; couro cabeludo normocorado e hidratado, ausência de lesões, de nódulos, de abaulamentos ou de depressões visíveis ou palpáveis; pele da face normocorada e hidratada, ausência de áreas hipersensíveis e de circulação colateral; presença de pelos adequada para o sexo; ossos da face sem pontos dolorosos, abaulamentos ou depressões visíveis ou palpáveis; sensibilidade da face e força dos músculos da mastigação (M. Masseter, M. Temporal e Mm. Pterigoides) preservados (V NC); músculos da mímica preservados (VII NC); face simétrica; fácies atípica; pescoço em posição adequada, sem desvio, lesões, nódulos, abaulamentos ou depressões visíveis ou palpáveis.” o Tamanho e formato do crânio: Normal: “Crânio com tamanho e formato adequados e simétricos, ausência de deformi dades visíveis.” Alterações: Microcefalia, macrocefalia, acrocefalia, escafocefalia, dolicocefalia, braqui cefalia, plagiocefalia.
o Couro cabeludo e cabelos: Normal: “Presença uniforme de cabelos, cabelos hidratados, brilhosos e macios, couro cabeludo normocorado e hidratado, ausência de lesões, nódulos, abaulamentos ou depressões visíveis ou palpáveis.” Alterações: Alopecia, calvície.
o Pele e ossos da face: Normal: “Pele normocorada e hidratada. Presença de pelos adequada para o sexo. Ausência de áreas hipersensíveis, de lesões, de abaulamentos ou de depressões visíveis ou palpáveis na pele e nos ossos da face.”
o Músculos da mastigação: Normal: “V NC (N. Trigêmeo) e músculos da mastigação com função preservada.” Técnica: Palpar os Mm. Masseteres, Mm. Temporais e Mm. Pterigoides ao mesmo tempo e sentir sua contração.
o Músculos da mímica: Normal: “VII NC (N. Facial) e músculos da mímica com função preservada.” Técnica: Pedir ao paciente sorrir, enrugar a testa, fazer boca de beijo e fechar os olhos com força enquanto o examinador tenta abri-los.
o Pescoço: Normal: “Pescoço em posição adequada, sem desvio, lesões, nódulos, abaulamentos ou depressões visíveis ou palpáveis.”
o Fácies: Normal: “Fácies atípica.” Alterações:
Olhos: o “Mucosas, conjuntiva e escleróticas normocoradas, hidratadas e brilhosas; pupilas isocóricas, arredondadas, centrais e com contração e dilatação adequada e simétrica (II e III NC preservados); presença de cílios e supercílios com implantação adequada e simétrica; pálpebras adequadas e simétricas (III e VII NC preservados); globo ocular com tamanho adequado e simétrico; ausência de hipertelorismo; ausência de estrabismo (III, IV e VI NC preservados); acuidade visual preservada e simétrica (II NC preservado); campo visual e visão periférica preservados (II NC preservado); motricidade ocular extrínseca e convergência preservadas (III, IV e VI NC preservados); reflexo vermelho presente, disco óptico com bordas regulares e bem definidas, presença de arteríolas e vênulas convergindo para a papila, ausência de hemorragias ou de lesões visíveis (II NC preservado).”
Motricidade ocular extrínseca: “Teste da bandeira inglesa”. Com a lanterna ou outro objeto, o examinador pede ao paciente que fique com a cabeça reta e olhe exclusivamente para o objeto, enquanto este é movido em cruz, em X e em convergên cia. Normal: “Motricidade ocular extrínseca e convergência preservadas (III, IV e VI NC preservados).”
Reflexo córneo-palpebral: O examinador pede ao paciente que olhe para esquerda. Com um filete de algodão, toca-se, lentamente, no canto do olho direito, onde não está a íris, e se observa o paciente piscar e remover o estímulo. Repete- se o exame no olho esquerdo, pedindo ao paciente que olhe para a direita. Normal: “Função sensitiva no Nervo Trigêmio e motora do Nervo Facial preser vadas.
Fundoscopia : Apagar a luz. Calibrar o oftalmoscópio. O examinador pede ao paciente que olhe um ponto fixo distante. Segura-se o instrumento com a mão direita, utiliza-se o olho direito e se examina o olho direito do paciente. Aproxima-se do paciente em um ângulo de 45°, seguindo o reflexo vermelho. Verifica-se a presença deste, do disco óptico, das arteríolas e vênulas, além da ausência de hemorragias e nodulações. Repete- se o exame segurando o instrumento com a mão esquerda, utilizando o olho esquerdo e examinando o olho esquerdo do paciente. Normal: “Reflexo vermelho presente, disco óptico com bordas regulares e bem definidas, presença de arteríolas e vênulas convergindo para a papila, ausência de hemorragias ou de lesões visíveis.”
Nariz:
o “Nariz sem deformidades; narinas com abertura adequada e simétrica; ausência de áreas hipersensíveis, de desvio de septo aparente, de batimento de asa de nariz, de coriza e de lesões visíveis ou palpáveis; seios paranasais preservados e indolores; acuidade olfativa preservada e simétrica (I NC preservado); presença interna de pelos adequada; mucosa interna normocorada, hidratada e de superfície lisa; ausência de lesões visíveis, de edema ou de hemorragia internos.” o Inspeção e palpação: Normal: “Nariz sem deformidades, narinas com abertura adequada e simétrica, ausência de áreas hipersensíveis, de desvio de septo aparente, de batimento de asa de nariz, de coriza e de lesões visíveis ou palpáveis.”
o Técnicas: Palpar os seios paranasais em busca de áreas hipersensíveis. Caso refira dor, pode ser sinusite. Normal: “Seios paranasais preservados e indolores.”
Teste de acuidade olfativa : O examinador pede ao paciente que feche os olhos e tampe uma das narinas. Com um pouco de café, canela, cravo ou outra substância característica, pede-se ao paciente que cheire e diga o nome da substância. Repete-se o exame na outra narina. Deve-se avaliar se o paciente sentiu o aroma proposto e se o olfato é simétrico. Normal: “Acuidade olfativa preservada e simétrica (I NC preservado).”
Rinoscopia: Com o polegar, o examinador levanta a ponta do nariz do paciente e introduz o rinoscópio, lentamente, uma narina por vez. Avalia-se a mucosa, a presença de pelos, de secreção, o septo, os cornetos médio e inferior (geralmente visíveis). Lembrar-se de limpar o otocone com álcool antes de examinar a outra narina. Normal: “Presença adequada de pelos, mucosa normocorada, hidratada, de superfície lisa, ausência de lesões visíveis, edema ou hemorragia.”
Ouvido
o “Orelhas com implantação adequada e simétrica; ausência de nódulos, de apêndices ou de deformidades visíveis; helix, anti-helix, tragus, anti-tragus e lóbulo preservados e sem dor à palpação, à tração ou à pressão; acuidade auditiva preservada e simétrica (VIII NC preservado); presença interna de pelos adequada, mucosa interna normocorada e hidratada; presença adequada de cerume; ausência de lesões visíveis, de inflamação, de edema ou de hemorragia internos; membrana timpânica preservada, perolada e brilhante; posição adequada do ossículo martelo; condutividade auditiva preservada e simétrica (VIII NC preservado); Teste de Rinne positivo; Teste de Weber negativo.” o Inspeção e palpação: Normal: “Orelhas com implantação adequada e simétrica, ausência de nódulos, apêndices ou deformidades visíveis, helix, anti-helix, tragus, anti-tragus e lóbulo preservados e sem dor à tração ou à pressão.” o Técnicas: Palpar, tracionar e pressionar a helix, a anti-helix, o tragus, o anti-tragus e o lóbulo em busca de áreas hipersensíveis. Normal: “Ausência de dor à palpação, à tração e à pressão.”
o Boca:
o Lábios normocorados e hidratados; ausência de cianose perioral; mucosa bucal normocorada e hidratada; ausência de edema, de lesões ou de deformidades visíveis; língua com tamanho e posição adequados, normocorada e hidratada, ausência de desvios da linha média (XII NC preservado); palatos duro e mole sem lesões visíveis; elevação adequada e simétrica do palato mole e da úvula, ausência do Sinal da Cortina (IX e X NC preservados); óstios das glândulas salivares presentes e funcionantes; tonsilas palatinas sem sinais inflamatórios; dentição presente, íntegra e completa; reflexo do vômito presente e simétrico (X NC preservado).” o Técnicas: Orofaringoscopia: Com auxílio de um abaixador de língua, examina-se toda a cavidade bucal em busca de anomalias. Visualiza-se: lábios; dentes; gengivas; face interna das bochechas; palato duro; dorso, base e lateral da língua; assoalho da boca (pedir para o paciente colocar a língua para cima); óstio das glândulas salivares; motricidade da língua (pedir para o paciente colocar a língua para fora e movimentá-la para os lados – XII NC); pilares amigdalianos, palato mole, úvula e parede posterior da faringe (pedir para o paciente dizer: AH, sem colocar a língua para fora). O examinador deve comprimir o centro da língua para baixo, buscando avaliar a presença do Sinal da Cortina (IX e X NC) e, depois, tocar os dois lados da parede posterior da faringe em busca do reflexo do vômito (X NC).
o Para diferenciar as lesões entre IX e X NC: Sinal da Cortina: IX e X NC envolvidos; Reflexo do vômito: X NC envolvido; Gustação do 1/3 posterior da língua: IX NC envolvido; Rouquidão da voz: X NC envolvido.
Pescoço:
o “Pescoço em posição adequada, sem desvio, lesões, nódulos, abaulamentos ou depressões visíveis ou palpáveis; motricidade cervical preservada (XII NC preservado); glândula tireoide palpável, de superfície lisa, móvel e elástica, de forma e volume adequados, ausência de nódulos visíveis ou palpáveis; linfonodos palpáveis ou não, individualizados, móveis, indolores, de superfície lisa e elástica, arredondados e com bordas regulares.” o Técnicas: Motricidade cervical: O examinador pede ao paciente que gire o pescoço (M. Esternocleidomastoideo) para um lado sob resistência da mão do examinador. Repetir no lado oposto. Outro teste, é o de pedir ao paciente que eleve os ombros (M. Trapézio), também, sob resistência das mãos do examinador. Normal: “Motricidade cervical preservadas (XI NC preservado).”
Palpação da Tireoide : O examinador fica em pé atrás do paciente e procura, utilizando as duas mãos, as cartilagens tireóidea e cricóidea. Abaixo delas estará a tireoide. Quando localizar, o examinador deve pedir para o paciente deglutir. A tireoide deve subir e descer durante a deglutição. Deve-se avaliar o tamanho (Bócio: Tamanho aumentado), a forma, a consistência, a superfície, a sensibilidade e a temperatura da pele. Normal: “Glândula tireoide palpável, de superfície lisa, móvel e elástica, de forma e volume adequados, ausência de nódulos visíveis ou palpáveis.”
Palpação dos Linfonodos: Com as polpas digitais dos dedos, o examinador palpa os linfonodos submentonianos, submandibulares, amigdalianos, cervicais anteriores, cervicais posteriores, supra claviculares, pré auriculares, retro auriculares e occipitais. Deve-se buscar alterações na pele, adenomegalias e áreas hipersensíveis. Normal: “Linfonodos palpáveis ou não, individualizados, móveis, indolores, de superfície lisa e elástica, arredondados e com bordas regulares.”
Lavar as mãos; Lembrar de se despedir.
