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EXAME FÍSICO DO TÓRAX e DO SISTEMA RESPIRATÓRIO:
Referenciais anatômicos:
Linhas anteriores: Região anterior: Linha medioesternal; Esternal; Linha medioclavicular; Supraescapular; Linha axilar anterior; Supraclavicular; Linha axilar posterior; Infraclavicular; Linha mediocostal (da 3ª costela); Mamária; Linha costal inferior (6ª costela). Inframamária. Linhas posteriores: Região posterior: Linha vertebral; Supraescapular; Linha medioescapular; Interescapulovertebral; Linha extremo superior da escápula; Escapular; Linha extremo inferior da escápula. Infraescapular.
INSPEÇÃO:
1. Há sinais de sofrimento respiratório?
Fáscies de sofrimento agudo; Alteração no ritmo respiratório; Cianose, sinais de hiporexia ou hipercapnia; Uso da musculatura acessória e tiragem; Batimento das asas do nariz; Assincronia toracoabdominal.
► Frequência respiratória: medir por 1 min, considerando um intervalo normal de 10 a 20 movimentos por minuto. ► Sinais de fraqueza diafragmática: normalmente, na inspiração, o tórax aumenta de volume, baixando o diafragma, o que causa também o aumento do volume abdominal. Porém, quando há fadiga diafragmática, o abdômen diminui de volume, tornando-se escavado na inspiração. Ou seja, ocorre uma assincronia movimentos tórax e abdômen. ► Ritmos respiratórios associados a FR anormal: Acidose metabólica: o Cantani: grande amplitude e frequência. o Kusmaull: grande amplitude com pausa. Problemas no centro regulador SNC: pode ocorrer devido à hipoperfusão ou obstrução de vasos cerebrais. o Cheyne-Stokes: amplitude vai aumentando periodicamente com intervalos de apneia, associado a variações na pressão de Co2. o Biot: associado a doenças neurovasculares, sem periodicidade. o Atáxico: associado a doenças neurovasculares, sem periodicidade. ► Sinais de hipoxemia e hipercapnia: Hipoxemia: Hipercapnia: Diminuição da concentração de O2 no sangue. Aumento da concentração de CO2 no sangue.
Associada à excitação do SNC, ocorre confusão mental, inquietação, agressividade, taquicardia, hipertensão, vasoconstrição periférica, cianose central.
Associada à depressão do SNC, ocorre desorientação com sonolência, vasodilatação periférica, traduzida clinicamente em cefaleia (vasodilatação encefálica), asterixis, vermelhidão, sudorese, papiledema, engurgitamento venoso, taquicardia e hipertensão.
- Em fases avançadas: bradicardia e PCR em ambos. ► Cianose: causada por uma quantidade de hemoglobina desoxigenada > 5mg. Acomete o rosto ao redor dos lábios, lobos orelhas, extremidades das mãos e pés, leito ungueal e polpas digitais. ► Tiragem: uma insuficiência respiratória aumenta o esforço respiratório, gerando uma pressão pleural mais negativa, que se transmite aos espaços intercostais, à região subcostal e supra clavicular. Isso pode demandar uso da musculatura acessória, como o esternocleidomastoideo.
PALPAÇÃO:
1. Expansibilidade: a verificação da expansão do tórax pela palpação é superior à inspeção. Manobra semiotécnica consiste em o examinador colocar as 2 mãos sobre o tórax do paciente, atrás dele, gerando um pregueamento cutâneo. A partir disso, o examinador posiciona as mãos em 3 localizações, nos 2 lados do tórax: acima dos ombros, região superior e região inferior do tórax. É muito importante comparar a expansibilidade entre os 2 lados do tórax. 2. Frêmito toracovocal (FTV): avaliar a ressonância vocal. Depois da fonação, o som é transmitido para a pleura visceral e então, para a parietal. A comparação é essencial para verificar anormalidades. Quanto mais próximo à região fonadora de origem, a vibração é mais intensa. Deve-se solicitar ao paciente que ele repita 33, 123 ou 99. 3. Nódulos ou massas: verificação de nódulos na parede torácica. 4. Zonas de hipersensibilidade: avaliar as respostas do paciente à palpação. 5. Vibração anormal: frêmito pleural. 6. Cervical: posição da traqueia e palpação da musculatura cervical, observando se há aumento do tônus da musculatura acessória, redução no comprimento laríngeo ou desvio traqueal. PERCUSSÃO: O melhor método é percutir a parte posterior do tórax, uma vez que a parte anterior tem limitações para o sucesso do exame. É essencial fazer uma percussão comparada entre os 2 lados do tórax. Deve ser feita de maneira digito-digital, posicionando-se o dedo médio no espaço intercostal e percutir sobre ele com o dedo médio da outra mão. O objetivo é estimar a quantidade de ar presente no tórax.
Som claro pulmonar (atimpânico): representa uma quantidade normal de ar no pulmão. Submacicez: quantidade de ar diminuída, como ocorre na pneumonia. Macicez: quantidade de ar muito baixa, como ocorre em derrame pleural. Hipersonoridade; quantidade de ar aumentada, como no enfisema. Timpanismo: quantidade de ar muito alta, como no pneumotórax.
- Grande aplicação da percussão do tórax: muito sensível e específico, permite identificar derrame pleural.
AUSCULTA:
1. AUSCULTA DA VENTILAÇÃO PULMONAR:
Com a ventilação, os sons normais são produzidos pela turbulência ou desarrumação do fluxo laminar após atingir velocidade critica. Os sons vão se transmitindo pela via aérea até a periferia do pulmão e, à medida que novas ramificações vão surgindo, mais zonas de turbilhonamento aparecem e novos sons vão aparecendo. Na via aérea de menor calibre, há muito mais espaço para o ar percorrer, de modo que o fluxo tende a ser mais laminar, portanto, não há sons intensos ali. Os sons respiratórios correspondem aos sons de toda a via aérea que tem sua frequência “filtrada” e são modificados para serem percebidos na ausculta. Existem 3 grandes sons diferentes que representam áreas de ausculta diferentes:
Traqueal: representa o som gerado na laringe e na traqueia, possui um componente inspiratório e um expiratório muitos parecidos, reconhecendo-se o intervalo entre eles. O estetoscópio deve ser posicionado na região cervical anterior.
Brônquico: intenso e mais agudo, com frequências mais altas. É originado na via aérea intrapulmonar, correspondendo às regiões esternal e paraesternal alta, anteriormente, e interescapulovertebral, posteriormente. Possui um componente expiratório mais longo. Respiratório: suave e de baixa frequência, corresponde à superfície costal anterior e posterior , possui um componente inspiratório mais longo. Assemelha-se ao som de uma brisa. Os sons anormais podem ser classificados, com base na duração do som maior ou menor que 20 milissegundos, como descontínuos (menor que 20ms) e contínuos (maior que 20ms); e esta classificação pode ser associada à classificação em subtipos: Descontínuos: a) Estertores finos: o Alta frequência (entre 100 e 2000Hz) e baixa amplitude; o Agudo (sal na frigideira/dedos raspando nos cabelos); o Decorrem de uma equalização explosiva de pressão entre 2 compartimentos pulmonares, como consequência de uma abertura retardada de parte de via área que ficou mais fechada anteriormente e então abre-se para igualar as pressões; o Som inspiratório ; o Não se modifica com a tosse e pode sofrer influência da postura (efeito gravitacional); o Melhores auscultados na superfície costal; o Classificação: o Protoinspiratório: ocorre no início da inspiração, de baixa intensidade e difícil percepção; ocorre em doenças de acometimento bronquiolar, como na DPOC. o Paninspiratório: ocorre durante toda a inspiração, mais comum, acomete vários pacientes. o Teleinspiratório: decorre de alterações da complacência pulmonar e as zonas de baixa complacência vão ser ventiladas no final da inspiração. É do tipo velcro, muito pronunciado. Indica a possiblidade de um grupo restrito doenças, que alteram a arquitetura pulmonar, especialmente doenças fibróticas e bronquiectasias. b) Estertores grossos: o Baixa frequência, alta amplitude, mais graves e mais extensos; o Inspiratórios e expiratórios; o Se assemelham ao som de borbulhamento de água. A passagem de ar em via área que abre e fecha várias vezes em um mesmo ciclo respiratório indica secreção viscosa na VA de maior calibre; o Modificam-se com a tosse e não se modificam com a variação postural. Contínuos: a) Sibilos: o Alta frequência, mais agudos e musicais. o Predominantemente expiratórios, podem ocorrer apenas em expiração forçada; o Podem se modificar com a tosse e não se modificam com a variação postural; o Depende do calibre e das propriedades mecânicas das paredes , que atuam como ressonadores; o Monofônicos e polifônicos quanto as notas musicais.
A voz é uma ferramenta para avaliar a estrutura do sistema respiratório. A principal informação a ser investigada é se a ressonância vocal está aumentada, diminuída ou regular.
Sons anormais:
Sob condições normais há dissipação de energia e a ressonância vocal vai diminuindo assim como a voz. O parênquima pulmonar funciona como meio facilitador da condição local: o ar substituído por liquido ou solido causa uma transmissão local amplificada, o que aumenta ressonância vocal (qualidade e intensidade). Condições como atelectasia e derrame pleural são barreiras à transmissão, assim, diminuem a ressonância local.
Aumento da ressonância:
o Broncofonia: aumento da intensidade do som, com qualidade acústica maior ou menor. o Pectoriloquia: expressão de aumento da ressonância percepção voz inteligível (nítida), com qualidade acústica maior, porém, não mais intensa. Pode ser fônica ou afônica. o Egofonia (fonia da cabra): reflete aumento da ressonância vocal por distorção dos fonemas pronunciados (o paciente fala I, o examinador ausculta E). É sinal patognomônico de derrame pleural. Pode ocorrer em outros casos como na pneumonia (consolidação pulmonar da pneumonia causa aumento da ressonância).
