A evolução é um documento de proteção ao médico e paciente
Deve ser escrita de forma clara e organizada
Deve ser objetiva, evitar repetições, cada coisa em seu lugar
Não é local para reclamações, ouvidoria... Como é realizada?
É feita diariamente pelos médicos da enfermaria que acompanham o paciente;
A evolução é computadorizada (permite o recorta e cola)
Tem uma estruturação mínima
Além da evolução médica, existem as evoluções multiprofissionais no prontuário
O paciente tem que ser visto e examinado cedo. Sugiro ver as 24 horas na enfermagem e depois ir logo examinar o paciente Cuidado com a letra quando a evolução for manuscrita! Itens da evolução
Cabeçalho
Últimas 24 horas
SOAP o (^) Exame físico o (^) Impressão o (^) Conduta Como deve ser preenchido o prontuário no sistema SOAP?

Os dados subjetivos (S) compreendem as queixas dos pacientes e outras informações fornecidas pelos pacientes, parentes ou acompanhantes
Os dados objetivos (O) incluem os achados do exame físico e os achados de exames complementares
A avaliação (A) se refere às conclusões sobre a situação do paciente, os pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao tratamento, tomando por base os achados subjetivos e objetivos
Os planos (P) incluem exames a serem solicitados, visando o diagnóstico, as razões para inclusão, modificação de doses ou retirada de itens da terapêutica e as informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação

Cabeçalho

#D_ de internação

#D_ de pós-operatório

#Motivo da internação

o (^) Essencialmente é para se colocar o diagnóstico. o (^) Se não souber diagnóstico, coloca-se os sintomas (p.e.: tosse e febre a esclarecer, emagrecimento a esclarecer). Se não houver diagnóstico fechado, apenas suspeita, coloca-se “provável diagnóstico x”. Uma vez que o diagnóstico for confirmado, deve-se substituir no cabeçalho.

o (^) Se houver exames também com interpretação indefinida, pode-se colocar o resultado do exame. (p.e.: disfunção de DE em ecocardiograma a esclarecer, hiponatremia a esclarecer, massa em lobo direito no rx a esclarecer etc). o (^) Se o paciente tiver operado há bastante tempo, mas permaneceu internado por conta de outra complicação, pode-se colocar a data da cirurgia como comorbidade e o motivo da permanência da internação fica mais acima como motivo da internação.

#Comorbidades

o (^) Se as comorbidades estiverem relacionadas, colocar na mesma linha (p.e.: HAS, DMII e dislipidemia). Se o paciente tivesse câncer de pulmão também, coloca em outra linha, por exemplo, pois não há relação direta com HAS, DMII e dislipidemia. o (^) Tabagismo, etilismo, uso pesado de drogas, obesidade importante também se pode colocar como comorbidade.

#Comorbidades

#Alergias

#D_ ANTIBIÓTICO

o (^) Tempo de uso de medicamento que há período pré-determiado para ser descontinuado. P.e.: D1 de ciclofloxacino. o (^) Se o uso do antibiótico terminou, pode-se retirar do cabeçalho ou deixar “fez uso do antibiótico x por tempo y até o dia tal”.

#D_ Acesso venoso

o (^) Acesso que precisa ser retirado, como acesso venoso profundo (não pode ficar muito tempo, pois há risco de infecção). o (^) Acesso venoso periférico ou cateter nasoentérico geralmente não anota, mas fica a critério de quem faz a evolução.

#D_ medicações não usuais e com tempo de término

o (^) P.e.: pulso terapia com corticoide (normalmente dura 3 dias).

Dependendo da necessidade, pode-se incluir mais coisas no cabeçalho dependendo do serviço (p.e.: dias de sonda, etc). Exemplo:
HDA : paciente feminina de 80 anos, portadora de DPOC, há 3 dias com tosse produtiva (escarro amarelado), febre não aferida e dispnéia aos médios esforços progressiva. HPP: HAS e DM2, alérgica a sulfa H. Pessoa: Tabagista 30maços ano
Cabeçalho 1:

D 2 de CM

Tosse, febre, dispnéia

DPOC leve / tabagista(30 macos/ano)

HAS / DM

Alergia a Sulfa

D2 Amoxicilina

Acesso periférico

Evolução: Rx confirma diagnóstico de pneumonia Segue com tratamento com antibiótico Foi necessário PVP
Cabeçalho 2:

D 3 de CM

Pneumonia comunitária

DPOC leve / tabagista (30 macos/ano)

o (^) Ectoscopia o (^) Sinais vitais (precisa ser aferido primeiro, junto com a ectoscopia, porque esses dados também podem guiar o exame) o (^) Aparelhos: Cardiovascular Pulmonar Abdome MMII Neuro, vascular e ostemio (se o paciente relatar alguma queixa; os outros devem ser avaliados todos os dias)

(^) Espaço para exames relevantes (opcional; no ProntHU há uma função automática que já copia todos os exames feitos para o final da evolução) o (^) Ressaltar a realização dos exames complementares mais relevantes realizados na véspera, acrescentando seus respectivos resultados. o (^) Checagem do andamento de culturas e de exames anátomo-patológicos (cito e histo). o (^) Passagem dos resultados de exames laboratoriais para planilha específica. Impressão
Sua impressão sobre o paciente
Está melhor? Pior?
Alguma impressão sobre o diagnóstico ou sobre algum achado novo?
Por que está internado? OBS: Impressão ≠ Resumo do caso: Pode-se fazer um resumo antes da impressão, porque facilita para fazer o sumário de alta. (A gente não precisa fazer resumo). Conduta
Plano diagnóstico
Plano terapêutico Nas evoluções manuscritas, nunca esquecer de escrever nome do paciente e número do prontuário. FAST HUG (mnemônico para avaliação em pacientes graves e complexos):
F - feeding
A - analgesia
S - sedation
T - trombosis
H - head of the bed
U^ -^ ulcer^ stress prophylaxis
G - glucose control Exemplo:
Identificação: A.F. B., masculino, 48 anos, pardo, natural do CE, residente na Vila do João, casado, pedreiro, evangélico
Q. P. : Febre e dor na barriga
H.D.A.:^ Início há 5 dias de dor abdominal de leve intensidade, tipo cólica, difusa e contínua, parcialmente aliviada com analgésicos e sem relação com alimentação. No dia

seguinte surgiu febre que não foi aferida, sem calafrios e que cedia com uso de antitérmicos. Procurou seu médico do ambulatório de Hepatologia do HUCFF onde faz acompanhamento e este o encaminhou para a Emergência, sendo então internado.

A.D.: Icterícia de longa evolução (vários anos), tendo notado discreta piora nos últimos dias. Tem aumento do volume abdominal há pelo menos 3 anos, que descreve como ‘barriga d’água’ e relata que já foi submetido por diversas vezes à retirada de líquido por punção. Nega vômitos, alteração do hábito intestinal, hemorragia digestiva ou história de desorientação. Interrogatório dos demais aparelhos e sistemas sem dados dignos de nota.
H.P.P.:^ Teve viroses comuns da infância. Nega hipertensão, diabetes, dislipidemia, doenças cardíacas ou pulmonares. Sofreu trauma abdominal pérfuro-cortante (facada) há 20 anos, tendo sido submetido na ocasião a uma laparotomia no Hospital Carlos Chagas na qual teria sido ressecada parte do intestino. Acha que recebeu transfusão de sangue na ocasião.Nega outras cirurgias, alergias, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose e pneumonias. Faz uso regular de lactulose 20 ml à noite, espironolactona 100 mg pela manhã e propranolol 20 mg de 12/12 h.
H.FAM.: Não conheceu o pai. Mãe viva, portadora de hipertensão e diabetes tipo 2. Tem 4 irmãos saudáveis. Nega história familiar de doenças hepáticas e cardiovasculares. Um tio tem câncer de próstata.
H.FIS.: Nascimento e desenvolvimento sem anormalidades. Primeira relação sexual aos 15 anos.
H. SOCIAL:^ Mora com a esposa e 3 filhos em casa de alvenaria com água encanada, porém sem rede de esgoto. Ex-fumante: fumou dos 18 aos 30 anos cerca de 1 maço/dia (12 maços/ano). Etilista de cachaça (2 a 3 doses por dia) desde os 18 anos, tendo parado há 2 anos, quando se tornou evangélico. Nega uso de drogas ilícitas.
EXAME FÍSICO:
Lúcido e orientado no tempo e no espaço, porém levemente bradipsíquico.Hipocorado (+/+4), hidratado, taquipnéico, porém sem esforço respiratório, acianótico, ictérico (++/+4), afebril. Peso: 68 kg
FC: 64 bpm PA: 100x60mmHg FR: 24 irpm TAx: 36,7°C
Ictus tópico, 1,5 polpa digital; ausência de frêmitos ou bulhas palpáveis. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
Telangiectasias em face anterior do tórax. Presença de ginecomastia discreta bilateral e de colar hepático. Tórax atípico. Expansibilidade algo diminuída bilateralmente. Frêmito tóraco-vocal presente e simétrico. Som claro e atimpânico à percussão. Bases pulmonares direita e esquerda respectivamente a 5 e 7cm do ângulo inferior da escápula. Murmúrio vesicular universalmente audível, reduzido em bases pulmonares.
Abdome globoso e com presença de circulação colateral tipo cabeça de medusa. À palpação o abdome está moderadamente tenso, um pouco doloroso à manipulação, sem descompressão dolorosa evidente. Fígado palpável a 3cm do rebordo costal direito e a 8 cm do apêndice xifóide, borda romba, superfície nodular, consistência um pouco endurecida, indolor. Hepatimetria de 12cm. Macicez em flancos, móvel com o decúbito. Sinal do Piparote presente. Baço impalpável. Traube maciço.
Ausência de sinais flogísticos ou de alterações à movimentação ativa, passiva e contra- resistente das articulações de membros.
Edema de membros inferiores (++/+4), mole e indolor, estendendo-se até joelhos. Panturrilhas sem empastamento. Pulsos periféricos palpáveis, isócronos e isóbaros.
Presença de flapping induzido. Marcha e equilíbrio estático normais. Presença de discreta dismetria pelas provas dedo-nariz e calcanhar-joelho.Força e tônus normais. Ausência de alterações de sensibilidade. Pares cranianos sem alterações. Ausência de sinais meníngeos.
Impressão:

Membros com edema +/+4 até joelhos. Peso: 66 kg Ausência de flapping. Restante do exame físico sem alterações evolutivas Exame de Gram do líquido ascítico realizado ontem revelou a presença de bastonetes gram negativos (BGN). # Impressão: Evoluindo favoravelmente do quadro infeccioso 48h após o início do antibiótico. Apresentando melhora da encefalopatia # Conduta: Checar andamento da cultura do líquido ascítico na Bacteriologia. Nova paracentese hoje para avaliar parâmetros laboratoriais de resposta ao tratamento. Manter antibioticoterapia por via venosa até amanhã.