Baixe Anatomía renal y vascular en cirugía laparoscópica: evaluación y variantes relevantes. e outras Resumos em PDF para Radiologia, somente na Docsity!
Evaluación mediante TCMD de la anatomía renal y vascular
normal y variantes anatómicas con relevancia en la cirugía renal
laparoscópica.
Tipo: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
Silvana Maria Lara Fernandez, Inmaculada Sanchez Romero, Laura Garcia Camacho, Cristina Montes Duran, Francisco Javier Hidalgo Ramos, Gloria Porcuna Cazalla
Objetivos Docentes
-Exponer la técnica de adquisición de imágenes mediante TCMD de abdomen en pacientes que van a ser sometidos a cirugía renal.
-Describir los datos que deben consignarse en el informe radiológico respecto al riñón, una teórica lesión renal, la vía excretora y la anatomía vascular normal/principales variantes anatómicas con trascendencia en la planificación quirúrgica, especialmente la cirugía laparoscópica.
Revisión del tema
Son muchos los motivos que pueden hacer necesaria la cirugía renal, desde una lesión maligna hasta la extracción del riñón de donante vivo pasando por lesiones de naturaleza infecciosa o litiásica entre otros. Del mismo modo, existen múltiples técnica quirúrgicas tales como nefrectomía total, parcial o tumorectomía que pueden realizarse mediante cirugía abierta o laparoscópica. En cada caso el cirujano decidirá la técnica más adecuada basándose en múltiples factores entre los que las pruebas de imagen tienen especial relevancia.
La cirugía laparoscópica urológica y concretamente la cirugía renal laparoscópica se ha consolidado como el nuevo estándar en muchas indicaciones quirúrgicas, sustituyendo la cirugía abierta sobre la que aporta una serie de ventajas derivadas de una técnica menos invasiva con menor morbimortalidad (menor riesgo de infección de herida quirúrgica, menor sangrado quirúrgico y disminución de las necesidades de transfusiones, menor necesidad de analgesia postquirúrgica…) así como disminución del tiempo de hospitalización y de incorporación a la actividad profesional habitual del paciente. Por otro lado, la cirugía laparoscópica es la técnica de elección en la extracción de riñones de donante vivo; procedimiento cada vez más frecuente ya que las necesidades de trasplante renal no se cubren con las donaciones de cadáveres.
Las pruebas de imagen serán necesarias en estos pacientes no solo para realizar el diagnóstico sino que
también van a aportar un detallado mapa anatómico que será útil al cirujano para programar la cirugía y anticiparse a determinadas situaciones que pueden complicar el procedimiento. En caso de cirugía laparoscópica el campo visual está limitado por lo que conocer la anatomía del paciente cobra especial interés. Teniendo en cuenta la gran variabilidad anatómica que existe en la vascularización renal tanto arterial como venosa, disponer de un mapa vascular detallado previo a la cirugía laparoscópica puede evitar lesiones vasculares no deseadas.
TÉCNICA DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES: Para el estudio de la patología renal y la planificación quirúrgica recomendamos realizar TCMD de abdomen como técnica rápida, accesible, reproducible y no invasiva. Se realizarán de forma general las siguientes fases desde diafragmas hasta sínfisis del pubis:
- Estudio basal sin contraste i.v. ni oral: nos permite determinar la presencia de calcificaciones tanto renales como vasculares, litiasis y de base para cuantificar el realce de una teórica lesión renal/vía excretora.
- Estudio con contraste i.v. en fase arterial, sin contraste oral: utilizamos contraste yodado de 320- mg/dl, administramos 100 ml a 4 ml/seg. Esta serie nos permite evaluar la anatomía arterial renal así como posibles lesiones hipervasculares. Las arterias renales también se encuentran contrastadas en el estudio en fase nefrográfica pero es más difícil diferenciar vasos arteriales de venosos, resulta más complejo determinar el recorrido de cada uno de ellos y corremos el riesgo de no identificar arterias accesorias de pequeño calibre.
- Estudio con contraste i.v. en fase nefrográfica, sin contraste oral: nos permite evaluar la anatomía renal, posibles lesiones renales, alteraciones morfológicas o realces patológicos de la vía excretora así como la anatomía venosa renal.
- Estudio con contraste i.v. en fase excretora: se adquiere tras 10 minutos de la administración del contraste i.v. Nos permite evaluar la vía excretora.
Distintos grupos de trabajo proponen otros protocolos de estudio que buscan fundamentalmente la disminución en la dosis de radiación que administramos al paciente. Entres las distintas opciones se recoge: -No realizar fase basal sin contraste i.v. o realizarla con protocolo de baja dosis. -Adquirir la serie en fase arterial desde diafragmas hasta la mitad del sacro. -Estudiar la fase excretora adquiriendo únicamente un topograma o bien realizando una radiografía de abdomen.
DATOS CON TRASCENDENCIA EN LA PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA,
ESPECIALMENTE EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. LO QUE EL RADIOLOGO DEBE
RECOGER EN SU INFORME:
Respecto a los riñones: (Fig 1)
- Número, morfología y localización: es importante destacar si existe agenesia renal así como algún tipo de ectopia +/- fusión renal.
- Tamaño: daremos el diámetro interpolar de ambos riñones.
- Función renal: podemos identificar alteraciones en la función de alguno de los riñones por su comportamiento en las distintas fases del contraste siendo necesario en tal caso completar el estudio con pruebas más sensibles y específicas para tal fin (renograma isotópico).
- Relaciones anatómicas: resulta de especial interés para la cirugía laparoscópica destacar aquellas variantes de la normalidad/situaciones patológicas que puedan alterar las referencias anatómicas que utiliza el cirujano en la intervención. Debemos destacar la presencia de hepato o esplenomegalia, circulación colateral abundante (por ejemplo secundaria a hipertensión portal), alteraciones en la posición del duodeno-yeyuno o colon… (Fig.2)
Estas venas tributarias de la vena renal izquierda, y especialmente las ramas lumbares posteriores, pueden ser de especial importancia quirúrgica si su calibre está aumentado. (Fig.7-8) Deben tomarse tres medidas en relación con las venas renales: (Fig 9) -La distancia entre la confluencia de las venas segmentarias renales derechas y el margen derecho de la vena cava inferior. -La distancia entre la confluencia de las venas segmentarias renales izquierdas y el margen izquierdo de la vena cava inferior. -La distancia entre la confluencia de las venas segmentarias renales izquierdas y el margen izquierdo de la aorta.
VARIANTES ANATÓMICAS MÁS FRECUENTES: ARTERIALES: -Anomalías en número: La variante más frecuente es que existan varias arterias renales. Estas arterias se dividen en dos grupos:
- Arterias hiliares accesorias: entra en el riñón paralela a la arteria renal principal por el hilio renal. (Fig. 10) -Arterias polares (aberrante): entran en el riñón directamente a través de la cápsula renal, fuera del hilio. (fig 11)
En el 24% de los casos los riñones tienen dos arterias de las que: -Dos arterias hiliares (una será la arteria renal principal y la otra la accesoria) en el 12% de los casos. -Una arteria hiliar y otra arteria polar superior en el 7% de los casos. -Una arteria hiliar y otra polar inferior en el 5% de los casos. En el 5% de los casos los riñones tienen tres (4%) o más arterias (1%). Estas arterias pueden tener su origen a distintos niveles, no solo desde la aorta abdominal craneal o caudal a la arteria renal principal sino que se han descrito arterias accesorias polares procedentes de la aorta torácica inferior, arterias iliacas, arterias mesentéricas superior e inferior, tronco celiaco, arteria cólica media, arterias lumbares, gonadales y arteria sacra media así como de la arteria renal contralateral. Cuando un riñón tiene dos o más arterias hiliares, el vaso de mayor diámetro se considera la arteria principal y el resto se consideran hiliares accesorias. En estos casos debemos medir la longitud de las arterias hasta la bifurcación y la distancia entre el ostium de ambas arterias en la aorta (si este es el caso). Será también de utilidad conocer el calibre de los vasos (diámetro ortogonal). La obtención de imágenes demostrativas 3D serán de ayuda al cirujano para la planificación quirúrgica. Las arterias polares pueden ser de escaso calibre y pasar desapercibidas en la reconstrucciones 3D y MIP finas por lo que se recomienda evaluar las imágenes axiales (corte fino). La mejor forma de demostrar su recorrido es mediante reconstrucciones curvas a través de la arteria y aplicar MIP fino sobre esta reconstrucción curva. Si no se informa de la presencia de las arterias polares pueden ser seccionadas accidentalmente causando una hemorragia arterial. Además, las arterias polares inferiores aportan vasos al tracto urinario superior. La sección accidental de una arteria polar inferior puede causar necrosis pieloureteral, estenosis secundaria o incluso fugas urinarias (urinoma) en caso de nefrectomía parcial.
Las arterias capsulares son pequeñas arterias que nutren la cápsula renal. Pueden proceder de la arterial renal principal, de sus ramas o de otro vaso retroperitoneal.
No siempre resulta sencillo diferenciar arterias polares de capsulares. Las arterias capsulares suelen ser de menor calibre que las polares y su curso es tangencial al margen renal en lugar de dirigirse hacia el parénquima renal como hacen las arterias polares. Debemos valorar los cortes axiales finos para determinar si la arteria entra en el riñón lo que indicaría que se trata de una arteria polar.
-Ramificación arterial temprana, precoz o ramificación prehiliar: Se considera ramificación arterial precoz: (Fig. 12)
- En el lado derecho: Si la arteria se bifurca detrás de la vena cava inferior o bien lo hace a menos de 1-1,5 cm del margen derecho de la vena cava inferior. Se da en el 10-12 % de los casos. Trabajar detrás de la vena cava es difícil debido al riesgo de lesión vascular, por ello, en término quirúrgicos la bifurcación de la arteria renal detrás de la vena cava se considera a efectos prácticos como una doble arteria renal ya que no es posible realizar una única sección arterial en el tronco de la arteria renal. -En el lado izquierdo: Se define como ramificación de la arteria renal a menos de 1-1,5 cm del ostium de la arteria renal izquierda en la aorta.
-Origen anómalo de las arterias renales: en aorta abdominal distal, tronco celiaco… (Fig.13)
-Recorrido anómalo de las arterias renales: arteria renal derecha precava... (Fig. 14-15)
Además de la anomalías en el número, la ramificación, el origen o recorrido de las arterias renales, en el TCMD también podemos diagnosticar alteraciones como estenosis, aneurismas, MAV, disección y displacía fibromuscular que pueden resultar de interés en determinados casos.
VENOSAS: Se clasifican en dos grupos: -Variantes mayores: Venas supernumerarias Confluencia venosa tardia En relación con la vena renal izquierda: -Vena renal retroaórtica. -Vena renal circumaórtica -Vena cava inferior izquierda -Doble vena cava inferior. -Variantes menores: Anomalías relacionadas con las venas gonadal, adrenal y/o retroperitoneales (lumbares, kumbar ascendente y hemiácigos) ya sea por aumento de calibre (>5 mm) o por confluencia anómala de estas venas en la vena renal principal o sus confluentes.
VARIANTES MAYORES -Venas supernumerarias: La variante venosa que se detecta con mas frecuencia es la presencia de venas renales múltiples (15-30%). Es más frecuente en el lado derecho. (Fig. 16)
-Confluencia venosa tardía: -Confluencia tardía de la vena renal derecha: Se diagnostica cuando la confluencia se produce a menos de 1,5-2 cm de la cava.
- Confluencia tardía de la vena renal izquierda: se da en 7-17% de los casos; se diagnostica cuando las ramas venosas confluyen a menos de 1,5-2 cm del margen izquierdo de la aorta. Al contrario de lo que ocurre con la ramificación arterial retrocava , la vena renal puede ser cortada frente a la aorta sin mucha dificultad, no obstante, en estos casos no siempre es fácil alcanzar la vena renal principal izquierda (por su localización tan medial) por lo que el cirujano tendrá que seccionar dos venas confluentes de la vena renal izquierda. (Fig.17)
-Vena renal izquierda retroaórtica: se da en 1.8-3% de los casos. Puede tener un drenaje más bajo de lo habitual en la vena cava inferior o incluso drenar en la vena iliaca. (Fig. 18)
Fig. 1: Información sobre anatomía renal
Fig. 2: Alteraciones de la anatomía normal de las estructuras incluidas en el campo quirúrgico.
Fig. 4: Anatomía Arterial
Fig. 5: Medidas arteriales
Fig. 6: Anatomía venosa
Fig. 7: Anatomía venosa
Fig. 8: Afluentes de la vena renal izquierda
Fig. 10: Arteria supernumeraria hiliar
Fig. 11: Arteria polar
Fig. 13: Origen arterial anómalo
Fig. 14: Recorrido arterial anómalo
