EBOOK R3 TUDO QUE PRECISA SABER CÂNCER DE CÓLON E RETO, Resumos de Medicina

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Rumo à residência de

pré‑requisito em Clínica Cirúrgica:

tudo o que você precisa saber sobre câncer de cólon e reto

SUMÁRIO

• 1. INTRODUÇÃO
• 2. CARCINOGÊNESE
• 3. FATORES DE RISCO
• 4. RASTREAMENTO
• 5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• 6. ESTADIAMENTO
• 7. TRATAMENTO
• 6. SEGUIMENTO

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hiperproliferativo^ Epitélio

Genes relacionados ao câncer colorretal

Genes KRAS 12 50 Proto-oncogene APC 5 80 Supressor tumoral DCC 18 73 Supressor tumoral SMAD4 (^18 40) Supressor tumoral (DPC4, MADH4) p53 17 50 a 70 Supressor tumoral hMSH2 2 X Reparador DNA hMSH1 3 Y Reparador DNA hMSH6 2 W Reparador DNA TGF-beta-1 (^3) Z Supressor tumoral RII Cromos- somos Alterações nos tumores (%) Classes de gene Observação: X + Y + W + Z = 15% dos tumores esporádicos

Sequência de eventos genéticos propostos para

explicar a evolução do câncer colorretal

de APC^ Perda Epitélio normal Adenoma precoce intermediário Adenoma Adenoma tardio Carcinoma Metástases de APC^ Perda^ Ativação KRAS^ Deleção do 18q de p53^ Perda alterações^ Outras 5 a 10 anos

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3. Fatores de risco

Idade O câncer colorretal é raro antes dos 40 anos, com aumento da incidência entre 40 e 50 anos e com aumento sucessi- vo a cada década. A incidência também é 25% maior em homens. Dieta É unânime que a dieta mediterrânea, que se caracteriza por baixo consumo de carne vermelha e elevado consumo de azeite, peixe e vegetais frescos, desempenha papel im- portante na prevenção. Antecedentes pessoais de pólipo O risco se encontra aumentado quando existem antece- dentes pessoais de pólipos adenomatosos. Quanto maio- res são o número e o tamanho dos pólipos, principalmente

1 cm, e, em caso de histologia vilosa ou tubulovilosa, mais elevado é o risco. Doença inflamatória intestinal A Doença Inflamatória Intestinal (DII), que envolve o cólon, constitui risco aumentado para o câncer colorretal (risco aumentado em 5 a 15 vezes na pancolite e 3 vezes em caso de colite esquerda).

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germinativa no gene APC ( Adenomatous Polyposis Coli ), localizado no cromossomo 5q, um gene supressor tumoral responsável por modular a comunicação e a adesão celu- lar. Há também um subgrupo dos doentes que apresenta uma mutação no MUTYH (1p34.1), que causa uma polipose hereditária recessiva. A idade média de aparecimento de pólipos é dos 15 aos 20 anos e antecede o início do quadro clínico. A probabilidade de câncer de cólon entre indivíduos com polipose familiar aproxima-se de 100% por volta dos 40 anos, estando, por essa razão, indicada a colectomia pro- filática a todos aqueles com a doença, assim que ela for detectada. Pessoas pertencentes a famílias com PAF ou pacientes com mais de 100 adenomas devem ser rastre- ados com estudo genético e retossigmoidoscopias ou co- lonoscopia a cada 12 meses, a partir da puberdade (10 a 12 anos), e continuar até 35 a 40 anos em caso de achados negativos.

Câncer colorretal hereditário não associado a

polipose

Trata-se de um distúrbio autossômico dominante, tam- bém conhecido como síndrome de Lynch. O pico de inci- dência do câncer colorretal é aos 48 anos. Há maior preva- lência desses tumores proximalmente ao ângulo esplênico (70%), e registra-se tendência de desenvolvimento de vá- rios deles (10%). Estima-se que cerca de 16% desenvolverão outro câncer colorretal dez anos após o diagnóstico, 41% após vinte anos e 62% após trinta anos. É responsável por 5 a 10% dos casos de câncer colorretal. São associadas ao HNPCC neoplasias de:

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• Endométrio;
• (^) Ovário;
• Ureter e pelve renal;
• (^) Intestino delgado;
• (^) Estômago;
• Pâncreas;
• (^) Vias biliares. Há dois subgrupos bem definidos:
• Síndrome de Lynch I: a predisposição é apenas de câncer colorretal;
• Síndrome de Lynch II: a predisposição é para esse câncer e para tumores extraintestinais, especialmente o carcinoma de endométrio e de ovário. Há critérios clínicos para a definição de HNPCC, estabeleci- dos por consensos internacionais, como os de Amsterdam II (1999) e os de Bethesda (2002), descritos a seguir.

Critérios clínicos para a definição de câncer

colorretal hereditário não associado a polipose

Critérios de Amsterdam II (1999)

• Pelo menos três parentes devem apresentar câncer as- sociado a HNPCC (colorretal, de endométrio, de intestino delgado, de ureter); pelo menos um deles deve ser pa- rente de primeiro grau dos outros dois
• Pelo menos duas gerações consecutivas devem ser afe- tadas
• (^) Pelo menos um câncer colorretal deve ser diagnosticado em pacientes com menos de 50 anos
• PAF deve ser excluída

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A colonoscopia é o método com maior acurácia para o diagnóstico de câncer colorretal, pois pode localizar a lesão, biopsiá-la, detectar neoplasias sincrônicas e realizar a poli- pectomia.

Rastreamento de acordo com grupos de risco

Risco aumentado Um familiar de primeiro grau com câncer colorretal diag- nosticado depois dos 60 anos de idade ou adenoma avan- çado: colonoscopia a cada dez anos, iniciando-se aos 40 anos, como os pacientes com risco médio Um familiar de primeiro grau com diagnóstico de câncer colorretal antes dos 60 anos de idade, ou adenoma avança- do, ou dois ou mais familiares de primeiro grau com câncer colorretal ou adenoma avançado em qualquer idade: co- lonoscopia a partir dos 40 anos ou 10 anos antes da idade do caso-índice mais jovem, e repetida a cada cinco anos Risco médio Colonoscopia aos 50 anos ( screening até 80 anos); se acha- dos normais, colonoscopia a cada 10 anos

5. Manifestações clínicas

Em fase precoce, o câncer colorretal raramente provoca sintomas. O quadro obstrutivo é mais frequente quando o tumor está localizado no cólon esquerdo. A hemorragia di- gestiva é outra das possíveis formas de apresentação, porém mais rara. Sendo hematoquezia o sintoma hemorrágico mais evidente, também pode se manifestar por fezes do tipo melena ou sangue oculto positivo nas fezes. Assim, perante uma hemorragia tipo hematoquezia, deve-se suspeitar de

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um tumor com localização mais distal, nomeadamente des- cendente ou do sigmoide. No caso de a hemorragia digesti- va ser de melena, ou sangue oculto positivo, ou apenas um contexto de anemia ferropênica, suspeita-se de tumor do colón proximal. A alteração no hábito intestinal ocorre mais nas lesões do cólon esquerdo.

6. Estadiamento

Pré-operatório A mensuração do antígeno carcinoembrionário (CEA) tem grande importância para o seguimento. O estádio clínico deve ser realizado com exame físico, tomografia computa- dorizada de abdome e pelve e imagens de tórax (o benefício da tomografia de tórax é controverso). Pós-operatório A avaliação da agressividade tumoral e da sua invasibilidade é feita, sem dúvida, pelo exame anatomopatológico. Faz-se mister o estadiamento completo e internacionalmente utili- zado. Sugere-se a classificação TNM da American Joint Com- mittee on Cancer (AJCC) e Union for International Cancer Control (UICC) de 2017.

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M1b Metástases em 2 ou mais sítios ou órgãos, sem metásta- se peritoneal M1c Metástase isolada para peritônio ou com outros órgãos envolvidos Grupos prognósticos Estádio 0 Tis N0 M Estádio I T1^ N0^ M T2 N0 M Estádio IIa T3 N0 M Estádio IIb T4a N0 M Estádio IIc T4b N0 M Estádio IIIa T1-T2^ N1-N1c^ M T1 N2a M Estádio IIIb T3-T4a N1-N1c M T2-T3 N2a M T1-T2 N2b M Estádio IIIc T4a N2a M T3-T4a N2b M T4b N1-N2 M Estádio IVa Qualquer T Qualquer N M1a Estádio IVb Qualquer T Qualquer N M1b Estádio IVc Qualquer T Qualquer N M1c Fonte: AJCC e UICC, 2017.

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7. Tratamento

O tratamento depende do estádio da doença. As três princi- pais modalidades são cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Cirúrgico A cirurgia é o único tratamento curativo do câncer de cólon localizado e também pode ser indicada em caso de doença metastática potencialmente ressecável no fígado e/ou no pulmão. As margens de ressecção proximal e distal devem ser de 5 a 7 cm, com ressecção do suprimento vascular e lin- fático associados. Os linfonodos a serem ressecados de acor- do com o segmento estão apresentados a seguir.

Linfonodos a serem ressecados

de acordo com o segmento

Segmento Ceco Cólon ascendente Flexura hepática Cólon transverso Flexura esplênica Cólon descendente Cólon sigmoide Linfonodo regional Pericólico, cecal anterior e posterior, ile- ocólico, cólico direito Pericólico, ileocólico, cólico direito, có- lico médio Pericólico, cólico médio, cólico direito Pericólico, cólico médio Pericólico, cólico médio, cólico esquer- do, mesentérico inferior Pericólico, cólico esquerdo, mesentéri- co inferior, sigmoide Pericólico, mesentérico inferior, retal superior, sigmoide, mesentérico-sig- moide

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Tratamento dos tumores de cólon: (A) colectomia di-

reita, com ligadura da cólica direita e, eventualmen-

te, do ramo direito da cólica média, e (B) colectomia

esquerda, com ligadura da mesentérica inferior

Câncer superficial (T1) bem diferenciado, pequeno (< 3 cm), sem evidência radiográfica de metástase linfonodal regional, localizado do reto médio a distal, com baixo risco de linfonodos positivos e paciente capaz de seguimento pós-operatório agres- sivo, pode ser manejado com excisão local, incluindo manejo transanal e microcirurgia transanal endoscópica (se acima de 3 cm da linha denteada), com acesso transesfincteriano e pa- rassacral posterior. No caso de tumores retais médios e altos, empregam-se ressecção anterior baixa, anastomose coloanal e preservação do esfíncter anal. Tumores de reto baixo (nos 5 cm da borda anal) são um desafio em termos de controlar o tumor e preservar o esfíncter. Ressecção abdominoperineal era o padrão nesses casos, mas o problema era a colostomia permanente e a alta incidência de disfunção urinária e sexual. As cirurgias pou- padoras de esfíncter nos cânceres de reto são indicadas se os pacientes preencherem todos os critérios: câncer retal invasivo T2-T4; se margem distal negativa puder ser obtida; função es- fincteriana anorretal pré-cirúrgica adequada. A indicação definitiva para quimiorradioterapia neoadjuvante, suportada em trials randomizados, é a presença de câncer re- tal em T3 ou T4 ou linfonodo positivo. A seleção apropriada dos pacientes é feita por estádio locorregional acurado com exame físico, endoscopia e imagem com ressonância nuclear magnéti- ca e ultrassonografia transretal.

A B

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Quimioterapia adjuvante O objetivo é erradicar as micrometástases, reduzindo a recorrência e aumentando a taxa de cura. Os benefícios são claros nos pacientes estádio III (linfonodo positivo), com redução do risco de recorrência de 30% e de mortalidade de 22 a 32%. Seis me- ses de curso de quimioterapia contendo oxaliplatina são recomendados à maioria dos pacientes. Doença metastática O achado de metástase hepática não contraindica a ressec- ção radical do câncer colorretal e está presente em cerca de 20% dos casos. Atualmente, a única possibilidade de cura para esses pacientes é a cirurgia, que oferece uma média de 40% de sobrevida em cinco anos. Aos pacientes com bom performance status com mais de quatro metástases, suspeita de envolvimento linfonodal portal ou doença bilobar, sugere-se quimioterapia sistêmica seguida por reavaliação cirúrgica. O regime quimioterápico ótimo não foi estabelecido. Um consenso define como critérios absolutos de irresseca- bilidade a doença extra-hepática não tratável, ausência de condições clínicas para cirurgia ou envolvimento de mais de 70% do fígado ou mais de seis segmentos. Para ressecção ser considerada, muitos cirurgiões requerem que não haja evidência radiográfica de envolvimento da artéria hepática, ductos biliares maiores e veia porta principal, além da exis- tência de reserva hepática adequada pós-ressecção.

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