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DEFINIÇÃO DORT
LER é a sigla para “Lesões por Esforços Repetitivos”. DORT - “Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho” e foi introduzida para substituir a sigla LER, particularmente por duas razões: primeiro porque a maioria dos trabalhadores com sintomas no sistema musculoesquelético não apresenta evidência de lesão em qualquer estrutura; a outra razão é que além do esforço repetitivo (sobrecarga dinâmica), outros tipos de sobrecargas no trabalho podem ser nocivas para o trabalhador como sobrecarga estática (uso de contração muscular por períodos prolongados para manutenção de postura); excesso de força empregada para execução de tarefas; uso de instrumentos que transmitam vibração excessiva; trabalhos executados com posturas inadequadas. COMBO DORT - TENDINOPATIAS Tendinites, tenossinovites, fascítes e bursites. Os tendões são cordões fibrosos que constituem as extremidades dos músculos esqueléticos, fixando-os fortemente aos ossos. Cada músculo é composto por um ventre (parte carnosa) e pelo menos dois tendões, um de origem (fixado ao osso que serve como ponto fixo) e um de inserção (fixado ao osso que serve como ponto móvel). Durante a contração muscular, o tendão é tensionado, deslocando o segmento ósseo a ser movimentado. Os músculos que possuem dois, três ou quatro tendões (ou “cabeças”) de origem são denominados, respectivamente, músculos bíceps, tríceps e quadríceps. Para ilustrar, damos os exemplos do bíceps braquial, tríceps braquial e quadríceps femoral. Por outro lado, há músculos que se originam em tendão único, mas se inserem com dois ou mais tendões, como é o caso dos músculos extensores e flexores dos dedos, tanto no membro superior quanto no membro inferior. Estes músculos são assim denominados policaudados. Os tendões cruzam as articulações e apresentam porções recobertas por bainhas sinoviais. Estas últimas são formadas por uma dupla camada de sinóvia refletida separadas pelo líquido sinovial, permitindo o deslizamento dos tendões através das articulações com um menor atrito. Em volta dos tendões e de suas bainhas, existem envoltórios fibrosos, denominados retináculos que servem de contenção e funcionam como uma espécie de “polia” para evitar que a contração muscular levante os tendões na superfície articular como se fossem cordas de arco. EPIDEMIOLOGIA - Estudos mostraram a alta prevalência das doenças osteomusculares na população em geral, particularmente as localizadas na região cervical, ombros, cotovelos, mãos/punhos e região lombar, justamente os locais mais diagnosticados no cenário LER/DORT, o que torna imperativa uma avaliação criteriosa do nexo causal. Tais estudos encontraram prevalência de dor em ombros de 18 a 26%, dor em cotovelos de 8 a 12%, dor em punhos/mãos de 9 a 17%, cervicalgia de 10 e 19%, lombalgia durante a vida de 65 a 80%, mais especificamente lombalgia aguda em 50% e de lombalgia crônica em 4,2 a 14,7% da população em geral. ETIOLOGIA - A tendinopatia pode estar associada a uma variedade de fatores intrínsecos (idade, perfusão vascular, nutrição, variantes anatômicas, hipermobilidade, peso, doença sistêmica) e extrínsecos (atividades esportivas e ocupacionais com sobrecarga física, uso de técnicas, equipamentos e calçados inadequados). A maioria das tendinopatias está raramente relacionada a um único fator. As osteocondrites de tração (Osgood-Schlatter, Sinding-Larson-Johansson, Sever e síndrome do navicular) podem se desenvolver por tensão excessiva e repetida do tendão sobre o osso. São mais comuns nos atletas jovens, em particular nos adolescentes, porque nessa faixa etária os ligamentos e tendões são comparativamente mais fortes em relação ao osso que os dos adultos. As epicondilites estão, em geral, associadas à falta de técnica ou a má qualidade do equipamento utilizado, particularmente em tenistas, golfistas e arremessadores.
As lesões de inserção isquial, sobretudo do bíceps femoral, do semimembranoso e do semitendinoso, são encontradas especialmente em corredores de curta distância e em saltadores de distância. A síndrome da fáscia iliotibial pode ocorrer quando há flexoextensão repetitiva dos membros inferiores somada a excesso de pronação dos pés, como ocorre, em especial, nas corridas de longa distância em superfícies acidentadas. Os ossos podem sofrer fraturas de estresse ou alterações metabólicas por excesso de atividade, particularmente em atletas de alta performance. Os ligamentos são frequentemente sobrecarregados, e distensões são comuns. Os músculos podem sofrer consequências pelo excesso de uso e a sintomatologia pode começar pela sensação de rigidez após exercícios que o atleta não está acostumado a desempenhar. No cenário laboral, os distúrbios encontrados podem ser decorrentes da exposição a fatores ergonômicos, destacando-se os físicos e organizacionais, como: ➔ equipamentos, ferramentas, acessórios e mobiliários inadequados; ➔ desrespeito aos posicionamentos, angulações e distâncias desses equipamentos, ferramentas, ➔ acessórios e mobiliários; ➔ biotipo impróprio para a realização de determinados trabalhos; ➔ falta de treinamento e uso de técnicas incorretas para execução de tarefas; ➔ cobrança de produtividade e metas excessivas; ➔ posturas de trabalho indevidas; ➔ excesso de jornadas de trabalho; ➔ falta de intervalos de trabalho apropriados; ➔ excesso de força empregada para a realização de tarefas; ➔ sobrecarga biomecânica estática; ➔ sobrecarga biomecânica dinâmica ou de repetição; uso de instrumentos de trabalho com transmissão excessiva de vibração; m) temperatura, ventilação e umidade inapropriadas no ambiente de trabalho; n) levantamento e transporte manual de excesso de peso. A maioria das tendinites na prática médica ocorre de forma subaguda ou insidiosa por pequenas lesões repetitivas nos tendões, devido a forças de estiramento, atrito ou compressão, acarretando microtraumas. As fibras tendinosas sofrem roturas microscópicas as quais o organismo responde com inflamação (edema e acúmulo de células inflamatórias). A má oxigenação do tendão e a degeneração das fibras colágenas relacionadas à idade são importantes fatores de risco. Clinicamente, a inflamação tendínea gera dor, agravada pelo estiramento ou compressão do tendão afetado, precipitada por determinados movimentos. Quando o tendão inflama-se em conjunto com a sua bainha sinovial, nas tenossinovites, há um acúmulo de líquido sinovial no interior da bainha, contribuindo para o processo patológico. Existem algumas síndromes tenossinoviais clássicas, sendo a principal, a tenossinovite de De Quervain. As epicondilites do cotovelo são, na verdade, exemplos de tendinites: neste caso, o tendão afetado origina-se em um dos epicôndilos umerais; como são tendões muito curtos, a dor e a inflamação acometem a região epicondiliana. PATOGENIA - Não há evidência conclusiva de que a sobrecarga biomecânica seja o principal fator etiológico. A sobrecarga de tensão ocorre quando o nível de microtraumas repetitivos excede a capacidade de adaptação do tecido. No nível molecular, a falência do tendão ocorre pelo estiramento do colágeno, seu principal componente estrutural. As lesões por excesso de atrito tecidual afetam regiões em que os tendões deslizam em íntima proximidade com estruturas fixas, tais como nas proeminências ósseas.
A calcificação tendínea tem alta prevalência na população e pode ocorrer em indivíduos sedentários. Muitas vezes existem variações anatômicas locais (hipermobilidade, artrite, esporão de clavícula ou acrômio, aplasia de ligamentos glenoumerais, protuberâncias ósseas, acrômios tipos II e III de Bigliani) que determinam predisposição para o surgimento. TRATAMENTO - O tratamento desses distúrbios musculoesqueléticos depende da eliminação dos agentes causais e de adequada estratégia terapêutica medicamentosa, fisioterápica e, em raros casos, cirúrgica. O foco do tratamento não deve ser limitado ao alívio da dor, mas abarcar também as convicções do paciente (seus pensamentos, crenças, atitudes e expectativas), sua resposta emocional, resiliência e enfrentamento. A resposta ao tratamento pode depender de questões sociais, trabalhistas e previdenciárias, muitas vezes envolvidas no universo das LER/DORT. PROGNÓSTICO - O prognóstico é favorável na maioria dos casos de LER/DORT. A cura para tendinite causada por sobrecargas biomecânicas oscila, geralmente, entre 1 e 3 semanas. A sintomatologia e a evolução declaradas diferem muito das evidenciadas em atletas, músicos, dançarinos e profissionais autônomos, acompanhados fora do contexto de litigância. Os resultados dos tratamentos são notoriamente pobres naqueles com pendências litigiosas ou em benefícios previdenciários. OMBRO Tendinite do manguito rotador - síndrome do impacto: O manguito rotador do ombro é formado por quatro: três posteriores (supraespinhoso, infraespinhoso e redondo menor) inserem no tubérculo maior e o anterior (subescapular), no tubérculo menor do úmero. O tendão do supraespinhoso passa por baixo do acrômio e do ligamento córaco-acromial (“arco duro”), em um espaço chamado “túnel do supraespinhoso”. Recobrindo o tendão do supraespinhoso abaixo do acrômio e do deltoide existe uma bolsa sinovial, a bursa subacromial, importante fonte de dor e inflamação na síndrome do manguito rotador. Fisiopatologia: mais comum acima dos 30a, sendo a causa mais comum de dor no ombro em adulto. É uma tendinite do supraespinhoso devido ao atrito e compressão repetitiva do tendão no estreito espaço entre o “arco duro” da escápula (borda anterior do acrômio + ligamento córaco-acromial) e a cabeça do úmero, durante movimentos de levantar o braço, especialmente na flexão (elevação anterior). Assim como o tendão do manguito, a bursa subacromial também é lesada e se torna inflamada (bursite subacromial); o tendão da porção longa do bíceps também pode ser acometido. A etiopatogenia é multifatorial: (1) trauma agudo; (2) degeneração biológica do tendão com a idade; (3) hipovascularização da zona de inserção do tendão supraespinhoso (“área crítica de Codeman”); e (4) fatores mecânicos, como a morfologia do acrômio. Existem três tipos morfológicos de acrômio, segundo Morrinson-Bigliani: tipo I (plano), tipo II (curvo) e tipo III (ganchoso), sendo os dois últimos os mais “lesivos” aos tendões do manguito rotador. Pode ser secundária a outros problemas ortopédicos, como instabilidade glenoumeral (em jovens) e acometimento da articulação acromioclavicular. Existem duas complicações importantes da tendinite do manguito rotador: (1) rotura tendinosa (parcial ou completa); e (2) artropatia da rotura do manguito (cuff tear arthropathy).
Quadro clínico: dor na região do deltóide com qualquer movimento do braço acima da cabeça, empurrar ou puxar objetos ou deitar por cima do ombro. A dor pode acordar o paciente à noite, aliviando quando o indivíduo pende o braço ao lado da cama. Ao exame físico, não há edema articular, porém diversas manobras semiológicas podem inferir o diagnóstico. → Teste do Impacto de Neer : o examinador segura o ombro do paciente com uma das mãos (para evitar o movimento da escápula) e, com a outra, eleva passivamente o braço do mesmo, promovendo uma flexão anterior, em rotação interna (polegar para baixo). O teste é positivo quando surge dor. → Teste do Impacto de Hawkins : partindo de uma posição de flexão anterior com o cotovelo flexionado a 90o, o examinador faz uma rotação interna passiva. O teste é positivo quando surge dor. → Teste de Jobe e Teste de Patte : são testes isométricos para medir a integridade do supraespinhoso e infraespinhoso, respectivamente. São usados para pesquisar a rotura tendinosa (ver adiante), mas a presença de dor, sem fraqueza, pode ocorrer na tendinite (“síndrome do impacto”). → Digitopressão Subacromial : na tendinite do manguito rotador costuma provocar dor focal, especialmente quando associada à bursite secundária. Tratamento: O objetivo é aliviar a dor e trazer repouso ao tendão inflamado.
- Crioterapia: bolsa de gelo por 15-20min a cada 4h, durante 1-2 semanas. Nos casos de dor acentuada, não responsiva à crioterapia, deve-se prescrever um AINE, com a alternativa dos inibidores da Cox2 (celecoxibe). O paciente deve ser instruído a realizar exercícios de alongamento pendular do membro superior afetado com um peso de 2-4 kg. São contraindicados os movimentos do braço acima da cabeça e os de levantar, alcançar, puxar e empurrar objetos. Após 2-3 semanas de repouso relativo do ombro, devem ser iniciados exercícios isométricos de rotação externa, rotação interna e flexão do antebraço. Se os sintomas persistirem após 6-8 semanas do tratamento fisioterápico, devemos fazer o teste da injeção subacromial de lidocaína: se, após a injeção, não houver melhora imediata da dor, ou demonstrar-se fraqueza nos testes isométricos do supraespinhoso e infraespinhoso (ver adiante), a suspeita de rotura do tendão impõe-se, devendo-se indicar a RM e/ou a artrorressonância.
- Injeção Subacromial de Lidocaína: injeta-se 1-2 ml de lidocaína na bursa subacromial, introduzindo se a agulha a 2-3 cm abaixo da borda externa do acrômio, penetrando cerca de 2- cm em direção paralela ao acrômio. O pronto alívio da dor é indicativo da tendinite do manguito rotador ou da bursite subacromial. Em caso de tendinite refratária, mas sem rotura: conduta pode ser a infiltração com corticoide do espaço subacromial. Usando-se a mesma técnica descrita anteriormente, injeta-se 80 mg (1 ml) de acetato de metilprednisolona na bursa subacromial + repouso por 3 dias + gelo e/ou paracetamol + alongamentos. Pode ser feita uma nova injeção (2 apenas) em 6 semanas.
- a infiltração de corticoide tem a vantagem de trazer importante alívio da dor e inflamação, que dura por 4-6 semanas, contudo, pelo efeito proteolítico dos glicocorticoides, muitas infiltrações podem causar degeneração tendínea, predispondo à rotura do tendão. Nos casos refratários ao tratamento conservador, pode-se optar pela cirurgia, para aumentar o espaço subacromial (descompressão subacromial). É realizada por via artroscópica, procedendo-se à acromioplastia (se for acrômio tipo II ou III), com liberação de algumas fibras do ligamento coracoacromial (tornando-o mais frouxo) e bursectomia parcial.
resultados são satisfatórios, exceto nos pacientes mais idosos e naqueles com osteoartrite de ombro associada. Eventualmente, nesses casos pode ser necessária a prótese de ombro. Tendinite calcárea (calcífica) do ombro: acomete tipicamente pessoas de meia-idade (30-50 anos), predominando em mulheres (3:1). É definida pela presença de depósitos localizados de cálcio (fosfato de cálcio ou hidroxiapatita) no manguito rotador, especialmente o tendão do supraespinhoso e na bursa subacromial.
- Fase Pré-Calcífica: ocorre degeneração tendínea, de aspecto granulomatoso, ainda sem cálcio recobrindo o tendão. Esta fase é assintomática e sem alteração radiológica.
- Fase Calcífica: o cálcio é excretado das células granulomatosas, acumulando-se como uma pasta branca (semelhante à pasta de dente) ao redor de uma porção de 2-3 cm do tendão (“fase de formação”). A radiografia simples mostra o depósito cálcico. O paciente pode revelar sintomas álgicos leves ou ser completamente assintomático. Quando os depósitos calcíficos começam a ser reabsorvidos pelo tendão (“fase reabsortiva”), o paciente pode apresentar dor intensa e aguda no ombro, agravada pela digitopressão e pelos movimentos acima da cabeça. A dor costuma durar dias ou semanas. Vale dizer que até 60% dos pacientes com tendinite calcárea nunca apresentam sintomas dolorosos.
- Fase Pós-Calcífica: os depósitos de cálcio desaparecem por completo e os sintomas se auto resolvem. A doença curou espontaneamente. Diagnóstico é feito por meio da radiografia simples, ao se observar depósitos de cálcio no manguito. Tratamento: A terapia conservadora é suficiente na grande maioria dos casos. É realizada na fase aguda dolorosa, utilizando-se crioterapia e AINE. A infiltração de corticoide pode ser indicada nos casos de dor intensa não responsiva às primeiras medidas. Após a melhora da dor, exercícios isométricos e cinesioterapia são indicados. A cirurgia é reservada para os raros casos refratários ao tratamento conservador. É realizada por via atroscópica, fazendo-se um mini-open no deltoide e, com uma agulha grossa, aspira-se a pasta de cálcio aderida ao tendão. O paciente obtém melhora imediata. BICIPITAL O bíceps braquial e possui dois tendões de origem: a cabeça longa sai do tubérculo supraglenóide, passando por dentro da cápsula articular glenoumeral e depois pelo sulco intertubercular (bicipital) do úmero, enquanto a cabeça curta origina-se do processo coracoide da escápula. O tendão de inserção é único, fixando-se na tuberosidade do rádio e, através da aponeurose bicipital, na fáscia anterior do antebraço. Este músculo é um poderoso flexor do antebraço e também auxilia o movimento de supinação. Os músculos braquial e braquiorradial também flexionam o antebraço. Fisiopatologia: Movimentos repetitivos de levantar objetos e, em menor escala, elevar o braço acima da cabeça, podem provocar microtrauma e roturas microscópicas no tendão da porção longa do bíceps braquial, especialmente em indivíduos acima de 30 anos, com algum grau de degeneração tendínea. A tendinite bicipital pode fazer parte da “síndrome do impacto”. Quadro clínico e diagnóstico: O paciente se apresenta com dor na região anterior ombro, apontando exatamente para o local do sulco bicipital. A dor é agravada pelo ato de levantar objetos e de flexionar o antebraço contra resistência. Ao exame físico, alguns sinais semiológicos são encontrados: → Teste de Yergason : com o braço aduzido ao tórax, o cotovelo flexionado a 90o e o polegar para cima, o paciente é solicitado a fazer uma supinação e uma flexão do antebraço contra resistência. A presença de dor na região anterior do ombro indica tendinite bicipital. → Teste de Speed: com o ombro flexionado anteriormente a 60o, o cotovelo levemente fletido (20-30o) e o antebraço em supinação (palma para cima), o paciente é solicitado a
fazer uma flexão do antebraço contra resistência, enquanto se palpa a região do sulco bicipital. Ocorrência de dor indica tendinite bicipital. → Digitopressão no Sulco Bicipital : este sulco pode ser identificado palpando-se a cabeça do úmero enquanto se faz a rotação externa e interna do braço (o sulco fica entre os tubérculos maior e menor da cabeça umeral). Na tendinite bicipital, este ponto é tipicamente doloroso. Tratamento: Crioterapia na região anterior do ombro e AINE por 3-4 semanas. Exercícios de alongamento pendular. Começar, após 3-4 semanas, exercícios isométricos ou isotônicos de flexão do antebraço com o braço abduzido a 45o (para evitar a fricção do tendão bicipital). Evitar movimentos de levantar objetos pesados e de elevar o braço acima da cabeça. Nos casos refratários após quatro semanas, indica-se a infiltração de corticoide (80 mg de metilprednisolona). Em pacientes < 50 anos, a injeção é feita no próprio sulco bicipital e naqueles > 50 anos, a injeção é feita no espaço subacromial, para evitar a rotura do tendão bicipital. A infiltração no sulco bicipital só deve ser feita por médico experiente, para reduzir as complicações do tipo rotura. Dor refratária à terapia conservadora pode indicar a cirurgia artroscópica, realizando-se uma tenodese (secção do tendão com fixação da parte proximal em um outro músculo) ou a tenotomia. Rotura do tendão bicipital: É a complicação da tendinite bicipital, mais comum em pacientes com mais de 45 anos. O diagnóstico é suspeitado por dor súbita e o aparecimento de um nódulo alguns centímetros acima da fossa antecubital do cotovelo. A fraqueza na flexão do antebraço é discreta, pois a porção curta do bíceps braquial e os músculos braquial e braquirradial se encarregam da flexão. A rotura pode ser confirmada pela RM e/ou artrorressonância. O tratamento, por incrível que pareça, costuma ser conservador, já que a fraqueza flexora é discreta. COTOVELO Epicondilite lateral - tenista: A musculatura extensora do antebraço origina-se no epicôndilo lateral do úmero e contém os músculos extensor radial curto do carpo, extensor ulnar do carpo e extensor dos dedos. São encarregados da extensão punho (todos eles), do desvio radial da mão (extensor radial), do desvio ulnar da mão (extensor ulnar e extensor dos dedos) e da extensão dos dedos, exceto o polegar. Fisiopatologia: é um processo inflamatório (desencadeado por microrroturas) da origem da musculatura extensora, especialmente do extensor radial curto do carpo. Pode ocorrer por esforço repetitivo em
PUNHO E MÃO
Tenossinovite de quervain: Pela articulação do punho cruzam diversos tendões tanto na face palmar (flexores) como na face dorsal (extensores). Para evitar que, durante a contração muscular, os tendões do punho sobressaiam como “cordas de arco”, eles passam por faixas fibrosas de contenção, os retináculos. Existe o retináculo dos extensores e o dos flexores. Fisiopatologia: Na maioria das vezes, a tenossinovite de De Quervain é decorrente de Lesão por Esforço Repetitivo (LER), em pessoas que utilizam excessivamente o punho em desvio ulnar, como passar roupa, digitar teclado de computador etc. À medida que o tendão e sua bainha se inflamam, tornam-se edemaciados, aumentando ainda mais o atrito com o compartimento radial do retináculo extensor. Quadro clínico e diagnóstico: O paciente evolui de forma insidiosa ou subaguda com dor referida na região radial do punho, por vezes irradiada ao polegar, agravada por movimentos deste dedo e do punho em desvio ulnar (ex.: digitar o teclado, servir o leite na hora do café, passar a roupa). O diagnóstico é confirmado no exame clínico. Ao exame, o paciente sente dor quando: (1) flexiona e estende o polegar repetidamente; (2) tenta estender ou abduzir o polegar contra a resistência do examinador e (3) é realizada a digitopressão adjacente ao processo estiloide do rádio. A região da “tabaqueira anatômica” pode se apresentar discretamente abaulada e dolorosa. → Teste Finkelstein: após o paciente flexionar o polegar sob os dedos da mão, o examinador provoca um desvio ulnar passivo. O paciente sente muita dor nesta manobra OBS: O principal diagnóstico diferencial é a osteoartrite da articulação carpometacarpiana do polegar. Uma maneira de diferenciar é injetando-se lidocaína na região distal ao processo estiloide do rádio. Se a dor passar completamente, estamos diante da tenossinovite de De Quervain. Tratamento: A terapia conservadora costuma ser eficaz, utilizando-se a crioterapia, AINE e a fonoforese com hidrocortisona gel. É recomendada a imobilização provisória do polegar em semiabdução e semiextensão (posição neutra), com uma órtese do tipo tala com velcro para punho e polegar. Após o alívio da dor, inicia-se a fisioterapia com alongamento da musculatura e tendões do polegar. Nos casos refratários após 2-6 semanas, indica-se infiltração com corticoide (metilprednisolona 40 mg) na região adjacente ao processo estiloide do rádio. Dedo de gatilho: a anatomia dos tendões dos músculos flexores dos dedos. São dois músculos: flexor superficial e profundo. O tendão do flexor profundo “perfura” o tendão do flexor superficial para se inserir na falange distal. O tendão do flexor superficial se abre para o flexor profundo passar e se insere na falange média. Os tendões flexores dos dedos possuem, cada um, uma bainha sinovial, envolvida por um túnel fibroso fixo ao osso.
Fisiopatologia: Por esforço repetitivo (LER) de flexão e extensão, o atrito do tendão e sua bainha sinovial através do túnel fibroso pode causar uma tenossinovite. Com o passar do tempo, surge um foco de espessamento do tendão do flexor superficial, geralmente ao nível da polia A1 (sobre a articulação metacarpofalangeana). Quando o paciente flexiona o dedo acometido, o tendão fica preso na polia pelo nódulo, mantendo-se em posição de flexão (“gatilho”). Quadro clínico e diagnóstico: O paciente, geralmente adulto de meia-idade ou idoso, refere dor na base do dedo afetado, que pode irradiar para a porção distal e para a palma da mão, e costuma ser desencadeada pela flexão do dedo. O paciente pode sentir e ouvir um estalo, quando então o dedo fica “preso” em posição de flexão da falange média sobre a falange proximal, lembrando um “gatilho” de revólver. O diagnóstico é feito pelo exame clínico. A face ventral dos dedos deve ser palpada e, em seguida, é solicitado que o paciente flexione e estenda os dedos da mão. O diagnóstico é confirmado na presença de: (1) dor e/ou abaulamento na base do dedo afetado; (2) dor à extensão passiva ou à flexão isométrica contra resistência; (3) posição do “gatilho” (esta pode ou não ocorrer durante o exame). Tratamento: O tratamento é conservador, indicando-se a imobilização do dedo com órteses, crioterapia e/ou AINE para dor. A infiltração de corticoide (20 mg de metilprednisolona) é indicada para aliviar a dor refratária e a deformidade em “gatilho”. Aceita-se até duas infiltrações. Após a melhora clínica, são recomendados exercícios de alongamento, em extensão do dedo. A cirurgia é reservada para os Figura casos refratários, com a liberação da polia A1. O procedimento também tem sido bem-sucedido por via percutânea. Síndrome do túnel do carpo: A síndrome do túnel do carpo é um conjunto de sinais e sintomas ocasionados pela compressão do nervo mediano no punho. O túnel do carpo é uma estrutura inelástica localizada no punho. É formado superiormente pelo ligamento transverso do carpo (ou seja, o teto do túnel) e inferiormente pelos ossos do carpo (chão do túnel), na parede lateral é delimitado pelo osso escafoide e trapézio, e na parede ulnar é delimitado pelo pisiforme e hamato. O túnel do carpo tem como componentes o nervo mediano e 9 tendões, sendo 4 flexores profundos e 4 flexores superficiais do 2o, 3o, 4o e 5o dedos, além do flexor longo do polegar Fisiopatologia: A fisiopatologia da STC é multifatorial. O aumento da pressão no canal do carpo desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da STC clínica. Em modelos experimentais, pressões a partir de 20 a 30 mmHg já causam prejuízo na microcirculação neural; e com 80 a 120 mmHg há sua interrupção. Os distúrbios na microcirculação causam um aumento na permeabilidade dos vasos epineurais e endoneurais, levando a edema, com aumento da pressão intrafascicular. No túnel do carpo passam nove tendões flexores, qualquer um dos quais pode ficar inflamado ou espessado e acabar comprimindo o nervo mediano. Outras causas possíveis de compressão incluem espaço anatômico congenitamente pequeno, lesões em massa, como cisto, neoplasia ou artéria mediana persistente, e edema ou condições inflamatórias resultantes de doenças sistêmicas, como a artrite reumatoide. Etiologias: Traumática; Condições relacionada ao trabalho: posturais, esforços repetitivos; Condições preexistentes: obesidade, diabetes, AR, hipotireoidismo, osteoartrite de mão, acromegalia. Infecciosa; Idiopática
USG → mostra uma área transversal significativamente aumentada do nervo mediano. TTO: O conservador deve ser empregado em situações em que o fator causal da compressão for transitório, como na gravidez, ou quando os sintomas forem leves e recentes (até seis meses) ou, ainda, na presença de comprometimento sensitivo evidenciado pela eletroneuromiografia. → O tratamento consiste, principalmente, no uso de órtese (tala gessada ou de Orthoplast), à noite, que deve ser feita para manter o punho em posição neutra (0°) para não aumentar a pressão dentro do túnel. Não havendo contraindicação (gravidez, gastrite), recomenda-se anti-inflamatório não hormonal. Em caso de gravidez, deve-se consultar sempre o obstetra. A combinação de infiltração de corticoide no túnel (apenas uma), imobilização com tala gessada por duas semanas e anti-inflamatório não hormonal tem apresentado resultados satisfatórios. Além dessas medidas, o paciente é orientado a observar a postura dos punhos, evitando movimentos ou trabalhos em posições de muita flexão ou posições que mantenham o punho e os dedos flexionados por período prolongado. A abordagem cirúrgica é indicada para os casos de fracasso do tratamento conservador ou para aqueles de longa duração, nos quais já exista, além das alterações sensitivas, comprometimento motor. Este, muitas vezes, só é detectado pela eletroneuromiografia, mas, em alguns casos, nota-se acentuada atrofia da região tenar. O tratamento cirúrgico clássico consiste em incisão curvilínea paralela à prega tenar, com pequena prolongação proximal à prega do punho, evitando cruzá-la em um ângulo reto. Há uma tendência atual pela “microincisão”, que não cruza a prega volar do punho. É indicado fisioterapia em todos os casos. OBS: Dentre as causas da dor e da dormência na mão durante a gravidez estão as mudanças hormonais típicas da gravidez. Alguns hormônios como a prolactina, o estrogênio e a progesterona são os responsáveis por essas mudanças e, consequentemente, pela retenção de líquidos que acaba causando a síndrome do túnel do carpo e a tenossinovite de De Quervain nas gestantes, já que os tecidos incham por conta do líquido em excesso e pressionam essas estruturas. → fisioterapia e órteses. JOELHO Tendinite patelar - joelho de saltador: A patela localiza-se no tendão do músculo quadríceps da coxa, dividindo-o numa parte superior (tendão do quadríceps propriamente dito) e inferior (tendão patelar), Fisiopatologia: A tendinite patelar é uma síndrome de uso excessivo (overuse) do quadríceps, estirando em demasia e repetidamente o tendão patelar durante atividades de saltar e, menos comumente, correr e andar de bicicleta. É uma tendinite muito frequente em atletas de voleibol e basquetebol. Quadro clínico e diagnóstico: O paciente se queixa de forte dor localizada na região infrapatelar, entre a patela e a tuberosidade da tíbia, agravada pela deambulação, pelo ato de descer escada ou rampa, correr, saltar, se agachar e levantar. O diagnóstico é pelo exame clínico, que mostrará: (1) dor à digitopressão na área do tendão patelar, que pode encontrar-se edemaciado; e (2) dor ao se agachar e levantar ou estender a perna contra resistência. Tratamento: Na maioria das vezes, a terapia conservadora é suficiente: crioterapia, AINE, bandagem infrapatelar. A infiltração com corticoide deve ser evitada, por aumentar o risco de rotura do tendão.
Exercícios de alongamento (inicialmente) e de extensão da perna (após o controle total da dor) devem ser realizados em programa de reabilitação. A cirurgia de debridamento do tendão patelar é indicada raramente, em casos refratários. Síndrome da banda iliotibial: A banda iliotibial é tracionada pela contração dos músculos glúteo máximo e tensor da fáscia lata, fortalecendo a extensão do joelho e estabilizando esta articulação em posição semifletida. Fisiopatologia: A banda iliotibial, na verdade, funciona como um tendão (embora esteja embebido em uma fáscia), ao ligar o ventre muscular do glúteo máximo e do tensor da fáscia lata ao côndilo lateral da tíbia. Daí o termo “tendinite da banda iliotibial” ser utilizado como sinônimo de “síndrome da banda iliotibial”. Esta síndrome é comum em pessoas que flexionam e estendem o joelho excessivamente, em atividades de corrida, especialmente em curvas ou quadras. Pacientes com pé plano (hiperpronação do pé) e com genu varum são propensos a esta patologia. Quadro clínico e diagnóstico: O paciente se queixa de dor da face lateral do joelho quando deambula ou corre. O diagnóstico é clínico, pela anamnese e pela digitopressão dolorosa da banda iliotibial, próximo à sua inserção tibial. Tratamento: Simplesmente conservador, como em qualquer outra tendinite (crioterapia, AINE, repouso, alongamento). Tendinite poplítea: A região posterior do joelho contém a fossa poplítea, em forma de losango delimitada superiormente pelos tendões dos músculos do jarrete (bíceps femoral em posição lateral; semimembranoso e semitendinoso em posição medial) e inferiormente pelos músculos gastrocnêmios da panturrilha. Profundamente nesta fossa, encontra-se o músculo poplíteo, originando-se no côndilo lateral do fêmur e inserindo-se posteromedialmente na tíbia. Fisiopatologia: O tendão mais acometido da região poplítea é o tendão do músculo poplíteo (tendinite poplítea), seguido pelo tendão do bíceps femoral (tendinite do bíceps femoral). Ambas as tendinites ocorrem pelo desgaste tendinoso em atividades de corrida. A tendinite poplítea ocorre em atividades de desaceleração do tipo correr descendo uma rampa ou ladeira. A fadiga do quadríceps predispõe à tendinite poplítea, pois este músculo trabalha, em conjunto com o músculo poplíteo e o ligamento cruzado posterior, para prevenir a translação posterior da tíbia sobre o fêmur. Quadro clínico e diagnóstico: Na tendinite poplítea, o paciente sente dor na região posterolateral da fossa poplítea quando deambula e, principalmente, quando corre. Na tendinite do bíceps femoral, a dor é localizada no tendão deste músculo (tendão que limita a borda superior-lateral da fossa poplítea, facilmente identificado à palpação). Na tendinite poplítea, o exame físico pode sugerir o diagnóstico pela digitopressão dolorosa da região posterolateral da fossa poplítea e pela realização da manobra de Garrick. → Teste de Garrick : positiva na presença de dor quando o paciente faz uma rotação interna da tíbia contra resistência. O diagnóstico diferencial deve ser feito com o cisto de Baker e com a lesão de menisco lateral. TTO: É conservador, incluindo crioterapia, AINE e repouso na fase inicial, seguido por exercícios de reforço do quadríceps femoral (extensão da perna). A infiltração de corticoide no tendão poplíteo é indicado nos casos muito sintomáticos ou refratários.
Tendinite do tibial posterior: O músculo tibial posterior origina-se na face posterior dos ossos da perna (tíbia e fíbula) e seu tendão contorna o maléolo medial (tíbia) póstero inferiormente, para inserir-se nos ossos do tarso (navicular e cuneiformes) e base de alguns metatarsos. Fisiopatologia: Um estresse agudo ou crônico repetitivo (overuse), com o peso do corpo sobre o pé (mulheres obesas de meia-idade, descer de um meio-fio ou de uma escada de mão, queda de grande altura), pode produzir lesão ou rotura na área hipovascularizada do tendão do tibial posterior. A lesão pode ser classificada em três estágios: (1) estágio I – tendinite sem rotura; (2) estágio II – rotura parcial; (3) estágio III – rotura completa ou degeneração grave. Os estágios II e III representam a disfunção do tibial posterior, provocando uma deformidade do pé, do tipo pé plano valgo (pé hiperpronado, perda do arco medial, valgo do retropé e abdução do antepé) e subluxação subtalar, predispondo, inclusive, à osteoartrose do tornozelo. A disfunção do tibial posterior é a causa mais comum de pé plano adquirido. Quadro clínico e diagnóstico: O paciente começa a sentir dor na borda medial do tornozelo quando fica de pé ou deambula. Ao exame, são constatados os seguintes achados: (1) dor e edema na borda medial do tornozelo; (2) perda do arco medial do pé, com hiperpronação (pé plano valgo); (3) incapacidade de ficar na ponta do pé; (4) sinal do too many toes (“muitos dedos do pé”), quando o pé do paciente é observado por trás. O diagnóstico é clínico, mas a radiografia simples do pé e tornozelo deve ser realizada para avaliar as articulações intertársicas e a RM, para avaliar a presença de rotura tendínea. TTO: No estágio I (tendinite sem deformidade), o tratamento é conservador, tal como outras tendinites, mas sem infiltração de corticoide. O paciente deve usar calçados com palmilha para prevenir o pé plano valgo e para aliviar a tensão sobre o tendão do tibial posterior. Os estágios II e III geralmente indicam correção cirúrgica da deformidade. CALCÂNEO Fascite plantar e esporão no calcâneo: A fáscia plantar é uma estrutura plana fibrosa que se origina na tuberosidade plantar do calcâneo e se insere da face plantar dos dedos do pé. Tem a função de tensionar o arco longitudinal do pé durante a deambulação, recebendo grande parte do peso corporal.
Fisiopatologia: Uma tensão excessiva e repetitiva sobre a fáscia plantar (posição ortostática prolongada, calçado inapropriado, mudança do piso para um piso mais duro, atividades de corrida, salto, dança ou balé) pode causar uma inflamação e/ou degeneração desta fáscia (fasciíte plantar). Indivíduos com pé plano e obesos são predispostos a este tipo de lesão. Quadro clínico e diagnóstico: O paciente se apresenta com dor na planta do pé, especialmente pela manhã, ao se levantar e deambular. A fáscia plantar sofre um certo grau de retração durante o sono e o seu primeiro estiramento justifica a maior intensidade da dor de manhã... Ao exame, a dor é caracteristicamente desencadeada ou agravada quando o examinador estende passivamente os dedos do pé enquanto palpa a região plantar. Os pontos dolorosos variam de paciente para paciente, localizados em qualquer região da fáscia (anterior, média ou posterior). Nos casos duvidosos ou refratários à terapia conservadora, o diagnóstico pode ser corroborado pelos achados da RM. Um diagnóstico diferencial importante é a síndrome do túnel do tarso (compressão do nervo tibial posterior). TTO: O tratamento inclui exercícios de alongamento da planta do pé (em dorsiflexão), evitar andar descalço ou com calçado com solado duro, crioterapia, AINE e palmilhas de silicone. Dormir com uma tala plantar mantendo a extensão dos dedos é de grande valia, para aliviar os sintomas pela manhã. O mesmo é válido para exercícios de flexão e extensão dos dedos com o paciente em pé sobre uma elevação (ex.: um livro). Nos casos não responsivos, pode-se infiltrar os pontos dolorosos da fáscia com corticoide e indicar o uso de órteses para adaptar os desalinhamentos da planta do pé. A melhora pode ser lenta, ao redor de três meses e depende da aderência do paciente às medidas adequadas. A cirurgia (fasciotomia plantar) é reservada para os sintomas intensos e recidivantes após 6-12 meses de terapia conservadora. CERVICALGIA A cervicalgia tem uma prevalência de cerca de 10 a 20% da população adulta; por outro lado. A maioria dos pacientes apresenta um distúrbio mecânico/musculoesquelético para o aparecimento dos sintomas, como desvios posturais, contratura muscular, um trigger point, sobrecarga ligamentar, entre outras. Antes de iniciarmos a avaliação e o manejo da cervicalgia e lombalgia, é importante relembrar aspectos importantes sobre a anatomia dessas regiões, para melhor compreensão das possíveis etiologias. Anatomia: A coluna cervical é composta por 7 vértebras e 8 nervos espinhais. C2 a C7 são separados entre si por discos intervertebrais. C1 e C2 têm aspectos anatômicos diferenciados: C1, conhecida como atlas, é um anel ósseo articulado, serve de apoio ao crânio e não possui corpo vertebral; C2, o axis, tem um eixo ósseo (processo odontoide) que se articula com C1. A articulação de C1/C2 recebe o nome de atlantoaxial e é exclusivamente sinovial. As demais vértebras cervicais são constituídas pelo corpo vertebral e pelo arco posterior, formando o forame vertebral; e articulam-se entre si através dos discos intervertebrais (articulações fibrocartilaginosas) e articulações zigoapofisárias/interfacetárias (sinoviais). Diagnósticos diferenciais: A possibilidade de diagnósticos diferenciais de cervicalgia e lombalgia é ampla, porém a maioria dos casos é secundário a problemas musculoesqueléticos, como tensão muscular, dor miofascial, dor discogênica ou dor de origem facetária. O segundo grupo mais frequente é de causas neurológicas, como as radiculopatias, seguido de causas não espinhais, como infecção, malignidade e doença reumatológica. Abordagem (cervical e lombar): início da dor (súbito versus progressivo); tempo de evolução: aguda (<4 semanas),
A alteração sensitiva associada à compressão radicular é a irradiação da dor para o membro superior em um dermátomo definido. Em geral, o indivíduo refere parestesias no mesmo território. Pode ocorrer também hipoestesia no território acometido. Pode-se encontrar déficit de força nos músculos inervados pela raiz comprometida. A paralisia da musculatura é rara. Na ausência de compressão medular associada, os reflexos poderão ser hipoativos ou abolidos. Se houver reflexos exaltados ou presença de reflexos patológicos, deve-se procurar por compressão medular ou outra lesão do neurônio motor superior. Diagnóstico: As radiografias simples de frente, perfil e oblíqua podem mostrar a redução do espaço entre dois corpos vertebrais pela doença discal degenerativa e o estreitamento do forame. As radiografias dinâmicas em flexão e extensão podem ser úteis para documentar a instabilidade entre dois segmentos. Dentre os exames de imagem, a RM é o de escolha para a avaliação da compressão radicular. Tratamento: A maioria dos pacientes com cervicobraquialgia melhora com tratamento medicamentoso e de reabilitação. Na maior parte dos casos, o tratamento cirúrgico deve ser considerado após o insucesso do tratamento não operatório feito de forma adequada e por um período mínimo de três meses. LOMBALGIA Estima-se que até 84% dos adultos apresentem lombalgia em algum momento da vida. Anatomia: É característica comum das vértebras lombares possuírem corpos grandes e reniformes, forames vertebrais triangulares, pedículos e lâminas curtas e espessas. Testes especiais: Na suspeita de radiculopatia lombossacra, é mandatória a realização do Teste de Lasègue, que consiste em: com o paciente em decúbito dorsal, elevar o membro dolorido, mantendo o joelho estendido. Pode-se sensibilizar o teste fazendo uma dorsiflexão do pé. O teste é positivo quando há exacerbação da dor e irradiação neste membro a 35-70 graus. A avaliação do quadril e sacroilíaca é feita através do Teste de Patrick – Fabere. O Teste de Patrick consiste em: posicionar o maléolo lateral de um pé encostado na patela contralateral; em seguida, pressionar com uma mão o joelho da perna fletida e estabilizar com a outra mão a pelve contralateral. Dor durante a realização deste teste na parte posterior contralateral, é sugestivo de sacroileíte; já dor na parte anterior ipsilateral, é sugestivo de patologias do quadril. O Teste de Schober avalia a mobilidade da coluna lombar: com o paciente em pé, marcar um ponto na coluna, na altura de L5-S1 (projeção da espinha ilíaca posterior) e marcar outro ponto a 10 cm deste; em seguida, pede-se para o paciente realizar uma flexão ventral, notando então um aumento da distância entre os pontos marcados em 5 cm, totalizando no mínimo 15 cm entre os 2 pontos. O teste é positivo quando o aumento é < 5 cm. Exames complementares (lombar e cervical): A supervalorização dos exames de imagem é o principal erro diagnóstico em portadores de lombalgia e cervicalgia. Alterações degenerativas em exames de imagem da coluna vertebral guardam pouca ou nenhuma correlação com a clínica do indivíduo. O achado
de hérnia discal na ressonância magnética ocorre em 1/3 dos indivíduos assintomáticos, e a estenose de canal em 20% dos idosos assintomáticos. A maioria dos pacientes com lombalgia não tem indicação de avaliação complementar. Exames de imagem estão indicados naqueles com sinais de alerta e pacientes que não melhoram em 6 semanas, apesar do tratamento adequado. O exame de imagem mais adequado para avaliação da coluna é a ressonância nuclear magnética pela sua alta sensibilidade; no entanto, não apresenta uma boa especificidade, já que muitos achados no exame não são correlacionáveis com a clínica do paciente. Já a radiografia é uma opção acessível e de menor custo, com utilidade na detecção de alterações ósseas. → Dor lombar baixa: ou lombalgia, é a maior representante das síndromes dolorosas da coluna vertebral. taxa de recorrência em um ano é de 20 a 44% e, durante a vida, é de 72%.5 Alguns fatores, como níveis educacional e econômico, satisfação com o trabalho, características psicológicas e ocupacionais, além de obesidade, desempenham papéis fundamentais para o risco de lombalgia. Fatores ocupacionais, como trabalhos braçais/manuais, com rotação do tronco e movimentos de flexão, além da utilização de equipamentos vibratórios, aumentam as chances de desenvolver dor lombar, comparando-se aos trabalhadores sedentários. Pessoas obesas com índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m também apresentam risco aumentado para lombalgia. Tabagismo e falta de atividades físicas também são considerados fatores de risco. A maioria dos pacientes com dor lombar apresentará quadros autolimitados com duração curta de até um mês, e muitos afetados sequer procurarão um médico. A anamnese do indivíduo deve tentar excluir a presença de sinais de alerta chamados de “bandeiras vermelhas” (QUADRO 2.4.1). Dados como a idade do paciente são importantes, pois a dor lombar inespecífica é rara em crianças e idosos. Em geral, a dor é localizada, tipo uma queimação, associada ao posicionamento sentado ou em pé e que piora com a movimentação, mas que não desperta o paciente durante o sono. Sintomas neurológicos – parestesia, fraqueza, calafrios, febre e alterações urinárias e fecais – não costumam estar presentes. História prévia de câncer, infecções, osteoporose e fraturas deve ser considerada. → Dor discogênica: Tem sua origem nos discos intervertebrais devido a microrrupturas no interior do espaço discal e alterações na matriz do disco e nas placas vertebrais adjacentes. Poucas dores lombares ocorrem por compressão neurológica ou hérnia de disco. As rupturas no interior discal ocorrem devido à presença de fissuras no ânulo fibroso, associadas à degeneração da matriz do núcleo pulposo, que, por sua vez, associa-se à falha mecânica dos platôs vertebrais. A fissura anular perde sua pressão interna, permitindo que por essa fissura ocorra uma neovascularização e uma neoinervação no interior do disco. Tal inervação responde aos estímulos mecânicos de maneira dolorosa, com a liberação de mediadores inflamatórios e formação de tecido de granulação, o qual é considerado um importante mecanismo de dor lombar crônica. É representada por dor difusa, mal definida e de caráter insidioso. Piora com a flexão do tronco, em atividades usuais como passar roupa ou lavar louça. Piora também quando o indivíduo está sentado, mas alivia em repouso ou com a extensão do tronco.
