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Resenha
O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito rotador. O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação.
Tendinite do manguito rotador - Também denominada síndrome do impacto é a mais comum causa de dor no ombro, ocorre com maior frequência acima dos 40 anos de idade, com predominância da etiologia traumática.. Pode ser aguda ou crônica e pode estar ou não associada com depósito cálcico tendíneo. O achado mais característico é dor à abertura lateral (abdução) ativa do braço entre 60° e 120°. Em casos severos, entretanto, a dor pode ocorrer desde o início do movimento de abrir os braço.
A tendinite aguda tende a ocorrer em indivíduos mais jovens e mais freqüentemente evoluem com calcificação na inserção do tendão supra-espinhoso. Os depósitos são melhor visualizados nos exames radiográficos planos em rotação externa. Estes depósitos podem resolver espontaneamente.
A tendinite crônica do manguito rotador se apresenta como dor na região lateral do ombro (músculo deltóide) e ocorre com vários movimentos, especialmente abrir o braço e rotação para dentro. Os pacientes referem dificuldades para se vestir e dor noturna.
A tendinite do manguito rotador tem muitos fatores, porém a sobrecarga sobre a articulação geralmente é a principal. Fatores relacionados à idade incluem degeneração e diminuição na vascularização dos tendões do manguito, bem como redução da força muscular.
Osteófitos na porção inferior da articulação acrômio-clavicular ou trauma agudo da região do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite e processos inflamatórios, tais como a artrite reumatóide, podem causar tendinite do manguito rotador.
Evolução das lesões
Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio. Alguns autores descrevem três fases clínicas:
- Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;
- Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursa subacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;
- Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.
O tratamento consiste em repouso articular, aplicação de calor local ou de gelo ou de ultra-som, com exercícios específicos tolerados pelo paciente. Os antiinflamatórios não hormonais são benéficos.
Ruptura do manguito rotador - Rupturas do manguito rotador são facilmente identificadas após lesões traumáticas. Fratura da cabeça umeral e luxação do ombro devem ser sempre consideradas. Porém, aproximadamente metade dos pacientes não apresentam antecedente de trauma. Nestes casos, degeneração do manguito rotador ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa.
As rupturas são classificadas como pequena (< 1 cm), média (1-3 cm), grande (3-5 cm), acentuada (> 5 cm)(8). Dor no ombro, fraqueza ao movimento de abrir o braço e perda da mobilidade ocorre em vários graus, variando de dor importante e discreta fraqueza à ausência de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do braço com incapacidade para manter 90° pode estar presente em grandes ou severas rupturas. O tratamento cirúrgico é indicado nestas situações.
O diagnóstico de ruptura do manguito é estabelecido por artrografia que mostra comunicação entre a cavidade gleno-umeral e a bursa subacromial. A ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética (MRI) também podem identificar rupturas do manguito. Pequenas rupturas, completas ou incompletas, são tratadas conservadoramente com repouso, terapia física e uso de antiinflamatórios não hormonais.
Referências:
Fellet AJ, Scotton AS, Fraga RO, Zagueto Z: Ombro doloroso. Rev Bras Med 57:157-167, 2000.
Frieman BG, Albert TJ, Fenlin JM Jr.: Rotator cuff disease: a review of diagnosis, pathophysiology and current trends in treatment. Arch Phys Med Rehabil 75:604-609, 1994.
Naredo AE, Aguado P, Padron, et al: A comparative study of ultrasonography with magnetic resonnance imaging in patients with painful shoulder. J. Clin Rheumatol 5:184-192, 1999.
Síndrome do Impacto do Ombro
Descrição
A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado.
O manguito rotador é formado por quatro músculos – o supraespinhoso, o infraespinhoso, o subescapular e o redondo menor. Estes músculos cobrem a cabeça do úmero, trabalhando em conjunto para elevar e girar o braço.
O acrômio é a borda frontal da escápula, posicionado acima e na frente da cabeça do úmero. Quando o braço é elevado, ocorre um impacto entre o acrômio e os tendões do manguito rotador. Isto pode causar dor e limitação de movimentos.
A dor pode ser por uma inflamação da bursa (bursite) que cobre o manguito rotador ou uma tendinite do próprio manguito. Algumas vezes, uma ruptura parcial do manguito pode ser a causa da dor.
Fatores de risco / prevenção
A síndrome do impacto é comum tanto em atletas jovens como em pessoas da meia idade. Atletas jovens do tênis, da natação e basquetebol são particularmente
vulneráveis. Também aqueles que utilizam as mãos acima da cabeça e em atividades repetitivas. A dor também pode ser resultado de um pequeno trauma ou até mesmo sem causa aparente.
Sintomas
Os sintomas iniciais podem ser leves. Normalmente os pacientes não procuram tratamento nas fases iniciais.
• Deve-se estar atento a dores leves que estão presentes tanto na atividade
quanto no repouso.
• Pode haver dor que vai da parte frontal até a lateral do braço.
• Pode haver dor súbita ao levantar o braço.
• Atletas do tênis podem sentir dor no saque ou nos golpes altos.
A síndrome do impacto normalmente causa dor e inchaço na parte frontal do ombro. Pode haver dor e rigidez na elevação do braço. Também pode haver dor ao se abaixar o braço após este estar elevado.
Quando há progressão do quadro, pode ocorrer dor à noite. Ocorre perda de força e de movimentos. Dificuldade de colocar o braço atrás do corpo, para vestir-se. Em casos avançados, a perda de movimento pode progredir para um “ombro congelado”. Nas bursites agudas, o ombro pode estar com dor intensa. Todos os movimentos podem estar limitados e doloridos.
remover a tipóia e iniciar exercícios e utilizar o braço. O cirurgião deve fornecer um programa de reabilitação conforme os achados durante a cirurgia. Isto deve incluir exercícios para recuperar a mobilidade do ombro e a força do braço. Pode levar de 2 a 4 meses para o alívio completo dos sintomas.
Fonte: American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Luciano C. Ramires
lramires@portoweb.com.br
doença de kienbock
É uma doença caracterizada por colapso do osso semilunar, localizado no punho, por alterações vasculares de causa desconhecida, ou seja idiopática. A maior incidência ocorre em homens jovens, sendo o quadro clínico demosntrado por dor e edema sobre o osso semilunar, diminuição da força da mão, seguida de diminuição da mobilidade na região acometida. A causa desta patologia, como já foi dito é idiopática, porém pode estar associada a um trauma passado, ainda obscuro, o que se conhece é somente a fisiopatologia, alterações vasculares.
Contratura de duperytren
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES COM CONTRATURA
DE DUPUYTREN – UMA REVISÃO DE LITERATURA
INTRODUÇÃO:
A contratura palmar foi inicialmente descrita por Cooper na Inglaterra, diferenciando-a das contraturas produzidas pelas lesões dos tendões flexores e bainhas sendo também descrita por Boyer na França por volta de 1823. Em 1832, Guillaume Dupuytren publica um artigo descrevendo a afecção na qual existia relato minucioso da patologia e de seu tratamento cirúrgico e, devido a esta descrição detalhada, a doença passou a receber o nome de enfermidade de Dupuytren ou contratura de Dupuytren. (Almeida; Barros; Barros, 1997; Coral et al., 1999).
A enfermidade consiste basicamente em uma doença fibro-proliferativa da fáscia palmar, caracterizada pela degeneração de fibras elásticas, espessamento e hialinização do feixe de fibras de colágeno da fáscia palmar, com formação de nódulos e contração.
EPIDEMIOLOGIA
A incidência é maior no sexo masculino, com uma relação de 7:1, ocorrendo mais comumente no dedo anular (Connoly; Davey; Boscheinen –Morrin, 2002). A doença de Dupuytren incide mais freqüentemente em homens entre a 5ª e 7ª décadas de idade, principalmente em homens de origem escandinava ou celta, sendo rara em negros e asiáticos (Coral et al., 1999).
O início do quadro clínico normalmente sucede após a 5° década de vida e em sua forma mais evolutiva ocasiona déficit de extensão digital (figura 1) (Fernandes; Fridman; Silva, 1999). Nos pacientes acometidos pela contratura de Dupuytren, verifica-se lesão semelhante na fáscia plantar medial conhecida por doença de Ledderhose que ocorre em 5 a 10% dos casos e na fáscia profunda do pênis chamada de doença de Peyronie acometendo de 1 a 3%.
Figura 1 .Posição da mão com contratura de Dupuytren atingindo a bainha do tendão do 5o dedo.
ETIOLOGIA:
Para Freitas; Pardini e Neder (1997), a etiologia e a fisiopatologia da contratura de Dupuytren continuam sendo obscuras. Conolly, Davey e Boscheinen- Morrin (2002) referem que existe uma história familiar positiva em 25% dos casos, apesar de a contratura ocorrer principalmente em trabalhadores manuais e ser também observada em sedentários, alcoólatras, diabéticos e epiléticos. Basicamente os três componentes da aponeurose palmar envolvido na contratura de Dupuytren são: as bandas pré tendinosas, o ligamento natatório e o ligamento transverso superficial, esses três componentes da fáscia podem estar acometidos sozinhos ou combinados, dependendo do estagio de severidade da doença (Lech, 2004). Complementam Almeida, Barros e Barros (1997), algumas teorias sobre o aparecimento da doença:
A) Teoria intrínseca: Na qual a enfermidade tem sua origem em segmentos bem definidos da aponeurose normal preexistente
B) Teoria extrínseca: Refere a metaplasia do tecido fibroadiposo como causa da enfermidade, autores acreditam ainda que a síntese das duas teorias seria uma abordagem mais aceitável.
C) Teoria histoquímica: Estabelece a adiposidade palmar como sítio de origem da enfermidade, sendo que alterações na composição e distribuição de ácidos graxos levem a hipóxia na pele e tecido adiposo dos pacientes (Rabinowitz; Ostermann; Bora apud Almeida; Barros; Barros, 1997). Estudos recentes indicam grande potencial para isquemia induzida pela geração de radicais livres, os quais poderiam estimular a proliferação de fibroblastos, desse modo a relação entre a idade, o diabetes, o uso de álcool e o fumo com a doença estariam relacionados à geração de radicais livres (Paletta, 1978 ). Foram também observadas alterações profundas que imitam as que ocorrem durante o processo de cicatrização, como aumento da atividade da enzima lisiloxidase, do colágeno total e do colágeno do tipo III, encontrado no tecido cicatricial e de granulação, bem como em pacientes portadores desta enfermidade.
D) Teoria histológica: Ocorre a participação dos fibroblastos, sendo que alguns estudos recentes, demonstraram que os fibroblastos encontrados nos pacientes com enfermidade de Dupuytren são idênticos aos da fáscia normal, apenas em maior número e situados em torno de microvasos estenosados (Almeida, Barros e Barros, 1997), e, miofibroblastos que pareciam participar de forma preponderante no estabelecimento da enfermidade estão presentes apenas nos nódulos e ausentes nas cordas, não sendo, portanto, responsáveis pela retração e contratura da aponeurose palmar enferma (Gosset, 1985 apud Almeida, Barros e Barros, 1997).
TRATAMENTO CONSERVADOR:
Os casos mais leves são tratados conservadoramente, na tentativa de evitar contratura articulares secundarias, por meio de exercícios de extensão forçada e aumento da extensibilidade da fáscia através do uso de correntes ultrassônicas ou outra modalidade de calor profundo (Lech, 2004). A utilização da radioterapia, a ingestão de vitamina E, e o uso de corticoterapia também é indicado na fase nodular da doença, associados à imobilização da mão afetada. Segundo Agne (2004) o uso do ultrassom tem se verificado eficiente no tratamento conservador da Contratura de Dupuytren, aliviando a dor e diminuindo a retração cicatricial. Para Machado (2000), outra técnica fisioterapêutica que tem se mostrado eficaz é
O uso de splints é muito importante para obter um melhor resultado e evitar recidiva. É freqüentemente útil usar um splint ao dormir por diversos meses após a cirurgia.
CONCLUSÃO:
A contratura de Dupuytren é uma patologia de origem obscura e de tratamento, às vezes, controverso, mas, independente da forma de atuação, os resultados são satisfatórios do ponto de vista de recuperação funcional do paciente e encontra-se em relação direta com os estágios evolutivos da doença. É um assunto que necessita de estudos mais aprofundados, apresentando-se como um campo aberto a mais pesquisas para estabelecer a fisiopatologia e a melhor forma de tratamento.
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR
O que é?
O manguito rotador é o grupo de músculos (subescapular, supra-espinhoso, infra- espinhoso e redondo menor) que cobre a cabeça do úmero e tem grande importância na estabilização, na força e na mobilidade do ombro. Ele pode sofrer lesões em grandes traumas, porém o mais freqüente é a lesão crônica com graus variáveis, desde um pequeno edema até a ruptura total de um ou vários músculos do manguito.
Existe uma relação entre a síndrome do impacto e a degeneração do manguito. O impacto ocorre entre o manguito (geralmente e supra-espinhoso) e a porção antero- inferior do acrômio, o ligamento córaco-acromial e a articulação acromioclavicular.
O que se sente?
A síndrome do impacto e a conseqüente lesão do manguito rotador ocorrem em fases evolutivas:
Fase 1: edema e hemorragia Fase 2: fibrose e tendinite Fase 3: ruptura do tendão
Na fase 1, que é mais comum em jovens mas pode ocorrer em qualquer idade, ocorre dor no ombro e na face lateral do braço relacionada a movimentos repetidos de elevação. Pode ocorrer limitação de mobilidade e crepitação. Os sintomas na fase 2 são semelhantes. Esses estágios são reversíveis.
Com a progressão da lesão pode ocorrer a ruptura do tendão, geralmente em pacientes acima de 45 anos e com longo período de sintomas prévios. Além da dor, que freqüentemente é noturna, na fase 3 podem ocorrer graus variáveis de perda de força e da elevação, abdução e rotações, dependendo do local e tamanho da ruptura.
Como se faz o diagnóstico?
Como em qualquer patologia, a anamnese e o detalhamento dos sintomas são fundamentais (localização da dor, freqüência, intensidade, fatores desencadeantes).
O RX simples, a artrografia e a ecografia são úteis na confirmação do diagnóstico e determinam a extensão da lesão. Em casos selecionados onde é fundamental maior informação pode-se realizar uma Ressonância Nuclear Magnética.
Como se trata?
Nas fases iniciais o tratamento é clínico:
Analgésicos e anti-inflamatórios Evitar movimentos e atividades que provoquem dor Fisioterapia Reforço muscular Eventual infiltração
Quando o tratamento clínico não for eficaz, após vários meses, pode-se iniciar tratamento cirúrgico baseado na patologia básica (proeminência acromial, alterações acromioclaviculares, ruptura tendinosa ou combinação de várias). As possibilidades cirúrgicas incluem, entre outras:
Acromioplastia Retirada de osteófitos acromioclaviculares Sutura do manguito Desbridamento da lesão e bursectomia
A cirurgia pode ser aberta ou artroscópica. Com o desenvolvimento das técnicas de artroscopia nos últimos anos, cada vez mais a patologia do manguito rotador tem sido tratada dessa forma.
Como se previne?
A melhor forma de prevenir é detectar e tratar a patologia no seu início, quando é reversível. Sabe-se hoje que a boa força muscular é fundamental para a função normal do ombro. Também é indispensável tratar outras patologias, tais como instabilidades, retrações e desequilíbrios musculares, que possam levar à lesão secundária do manguito.
