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As doenças microbianas do
sistema digestivo perdem so- mente poro os doenças respi- ratórios como causas de doença nos Estados Unidos.
A maioria dessas doenças re-
sulto do ingestão de alimento ou águo contaminados com microrganismos patogênicos ou suas toxinas. Esses patóge- nos geralmente penetram no alimento ou suprimento de águo após serem dissemina- dos nos fezes de pessoas ou animais infectados com eles.
Assim, os doenças microbia-
nos do sistema digestivo são tipicamente transmitidos por um ciclo fecal-oral. Esse ciclo
Capítulo 25
Doen,as Microbianas
do Sistema Digestivo
é interrompido por práticos de saneamento efetivos e res- ponsáveis no manuseio do alimento e por métodos mo- dernos de tratamento de efluentes e desinfecção do águo potável. Contudo, co- mo o maioria dos nossos pro- dutos alimentares - especial- mente frutos e vegetais - são cultivados em países com mau saneamento, os surtos de doença transmitido por ali- mentos de patógenos impor- tados irão aumentar. O CPCD atualmente estimo que anualmente ocorram 76 mi-
lhões destes cosas e 5 mil
mortes.
VERME TRICHINELLA SPIRALIS ADULTO. Esses vermes pequenos, cerca de 1 mm de comprimento, produzem larvas que se tornam encistadas no músculo. Grandes números dessas larvas no músculo causam a doença triquinose.
Estrutura e Funcão do Sistema , Digestivo
Objetivo do Aprendizado
- Citar as estruturas do sistema digestivo que entram em contato com o alimento.
o sistema digestivo pode ser dividido em dois grupos princi- pais de órgãos (Figura 25.1). Um grupo é o trato gastrintestinal (GI) ou canal alimentar, essencialmente uma estrutura tubular que inclui a boca, a faringe (garganta), o esôfago, o estômago, o intestino delgado e o intestino grosso. O outro grupo de ór- gãos, as estruturas acessórias, consiste dos dentes, da língua, das glândulas salivares, do fígado, da vesícula biliar e do pâncreas. Exceto pelos dentes e pela língua, as estruturas acessórias si-
tuam-se fora do trato GI, e produzem secreções que são envia-
das por duetos até ele. O objetivo do sistema digestivo é digerir os alimentos - isto é, degradá-Ias em moléculas pequenas que podem ser captadas e usadas pelas células do corpo. Em um processo denominado absorção, esses produtos finais da digestão pas- sam do intestino delgado ao sangue ou linfa para distribui- ção às células corporais. Então, o alimento se move através do intestino grosso onde a água, as vitaminas e os nutrientes são absorvidos dele. No curso de uma vida com duração mé- dia, cerca de 25 toneladas de alimentos passam através do
trato Gl. Os sólidos resultantes não-digeridos, denominados
fezes, são eliminados do corpo através do ânus. Os gases in- testinais, ou [latos, são uma mistura de nitrogênio do ar de- glutido e dióxido de carbono, hidrogênio e metano produzi- dos pelos micróbios. Em média, produzimos de 0,5 a 2,0 li- tros de gases por dia.
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ções microbianas, excedendo 100 bilhões de bactérias por grama de fezes. (Até 40% da massa fecal é material celular microbiano.) A população do intestino grosso é composta principalmente de anaeróbicos dos gêneros Lactobacillus e Bacteroides, e anaeróbicos facultativos, como E. coli, Enterobacter, Klebsiella e Proteus spp.A maioria dessas bactérias auxilia na degradação enzimática dos alimentos e algumas delas sintetizam vitaminas úteis. É importante compreender que o alimento passando pe·
10 trato GI, embora esteja em contato com o corpo, permane-
ce fora dele como se estivesse sendo mantido em um punho fechado. Diferente do exterior do corpo, como a pele do pu- nho fechado, o trato GI é adaptado para absorver os nutrien- tes que passam através dele. Contudo, ao mesmo tempo em que os nutrientes são absorvidos pelo trato GI, micróbios pe- rigosos ingeridos no alimento e na água devem ser impedidos de invadir o corpo. Um fator importante na defesa é o con- teúdo altamente ácido do estômago, que elimina muitos mi- cróbios ingeridos potencialmente perigosos. O intestino del- gado também contém defesas antimicrobianas importantes. De significância entre essas defesas são milhões de células es- pecializadas, cheias de grânulos, chamadas células Paneth. Elas são capazes de fagocitar as bactérias e também produzem pro- teínas antibacterianas chamadas defensinas e a enzima anti- bacteriana lisozima.
Cavidade oral_~ç::::;:::::::::::-<- Língua Dentes
f------ Esôfago
-+-----:1-- Estômago Duodeno ---+-=+- Pâncreas ----1~-;;~~:?::J:;~~~
Reto L -=- Ânus
l.rf-H-i~-+-- Intestino delgado
./,.,1---+- Intestino grosso
FIGURA 25.1 O sistema digestivo humano.
- Como você diferenciaria o trato gastrintestinal dos órgãos acessórios da digestão?
Microbiota Normal do Sistema
Digestivo
Objetivo do Aprendizado
- Listarexemplos da microbiota normal de cada parte do trato gastrintestinal.
As bactérias povoam intensamente a maior parte do sistema di- gestivo. Na boca, cada mililitro de saliva pode conter milhões de bactérias. O estômago e o intestino delgado têm relativamente poucos microrganismos, devido ao ácido clorídrico produzido pe- lo estômago e o movimento rápido do alimento pelo intestino delgado. Em contraste, o intestino grosso tem enormes popula-
Doencas Bacterianas , da Boca
Objetivo do Aprendizado
- Descrever os eventos que levam às cáries dentárias e à doença periodôntica.
A boca, que é a entrada para o sistema digestivo, fornece um ambiente que suporta uma população microbiana grande e variada.
Cáries Dentários
Os dentes são diferentes de todas as outras superfícies exte- riores do corpo. Eles são duros e não perdem células em sua superfície (Figura 25.2). Isso permite o acúmulo de massasde microrganismos e seus produtos. Esses acúmulos, denomina- dos placas dentárias, são um tipo de biofilme (veja a página
- e estão intimamente envolvidos na formação das cáries dentárias. As bactérias orais convertem a sacarose e outros carboi- dratos em ácido Iático, que por sua vez ataca o esmalte dos dentes. A população microbiana sobre e em torno dos dentes é muito complexa; mais de 300 espécies foram identificadas Provavelmente a bactéria cariogênica (formadora de cáries) mais importante é Stseptococcus mutans, um coco gram-posi- tivo. Algumas outras espécies de estreptococos também são cariogênicas, mas desempenham um papel menor na inicia- ção das cáries.
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que a sacarose também seja uma parte significativa de suas dietas. A contribuição das bactérias à cárie dentária foi de- monstrada por experimentos com animais livres de germes. Esses animais não desenvolvem cáries mesmo quando ali- mentados com uma dieta rica em sacarose designada a esti- mular sua formação. A sacarose é ubíqua na dieta ocidental moderna. Contu- do, se a sacarose for ingerida somente nas refeições regulares, os mecanismos protetores e de reparo do corpo geralmente não são sobrecarregados. A sacarose que é ingerida entre as refei- ções é mais nociva aos dentes. Os açúcares como o manitol,o sorbitol e o xilitol não são cariogênicos. Aparentemente o xi-
lito] inibe o metabolismo do carboidrato de S. mutaus. É poris-
to que esses açúcares-álcool são usados para adoçar balas e go- ma de mascar "sem açúcar". As melhores estratégias para prevenir a cárie dentária são uma ingestão mínima de sacarose; escovação, uso de fio den- tal e limpeza profissional para remover a placa; e o uso de fluo- reto. A remoção profissional da placa e do tártaro em interva- los regulares diminui a progressão da doença periodôntica. Quanto aos líquidos para bochecho que supostamente impe- dem ou reduzem a placa, a clorexidina provavelmente é o mais efetivo. Contudo, a escovação e o uso correto do fio den- tal são mais importantes. Os chineses antigos usavam urina humana em bochechos para melhorar a saúde oral. Emboraa urina tenda a reduzir a acidez, essa medida preventiva não é recomendada.
A Figura 25.4 mostra os estágios da cárie. Se a penetração inicial do esmalte pelas cáries não é tratada, as bactérias po- dem penetrar no interior do dente. A composição da popula- ção bacteriana envolvida na disseminação da área cariada do esmalte até a dentina é totalmente diferente da população que inicia a cárie. Os microrganismos dominantes são bastonetes grarn-positivos e bactérias filamentosas; S. mutans está presen- te apenas em pequenos números. Embora antigamente fosse considerado a causa das cáries dentárias, Lactooaciuus spp. real- mente não desempenha nenhum papel na iniciação do proces- so. Porém, esses produtores muito prolíficos de ácido lático são importantes no avanço da cárie, uma vez que ela se torna esta- belecida. A área cariada avança até a polpa (veja a Figura 25.4), que se conecta com os tecidos da mandíbula e contém o suprimen- to sangüíneo e as células nervosas. Quase todos os membros da flora normal da boca podem ser isolados da polpa e das raízes infectadas. Uma vez que esse estágio seja atingido, um trata- mento de canal é necessário para remover o tecido infectado e morto e fornecer acesso às drogas antimicrobianas que supri- mem a infecção. Se não for tratada, a infecção pode avançar do dente aos tecidos moles, produzindo abscessos dentários causados por populações bacterianas mistas, que contêm mui- tos anaeróbicos. Embora as cáries dentárias provavelmente sejam urna das doenças infecciosas mais comuns em seres humanos hoje em dia, eram raras no mundo ocidental até meados do século XVII. Em restos humanos de tempos mais antigos, somente cerca de 10% dos dentes continham cáries. A introdução do açúcar de mesa, ou sacarose, na dieta é altamente correlacio- nada ao nosso nível atual de cáries no mundo ocidental. Es- tudos demonstraram que a sacarose, um dissacarídeo compos- to de glicose e frutose, é muito mais cariogênica que a glicose ou frutose individualmente (veja a Figura 25.3). Pessoas que seguem dietas ricas em amido (o amido é um polissacarídeo da glicose) têm baixa incidência de cárie dentária, a menos
Cárie Esmalte Dentina Polpa -k\lJj~~W(
Raiz -~"HIII
oDente saudável com placa
eCárie no esmalte
Doença Periodôntica
Mesmo as pessoas que evitam a cárie dentária podem, anos mais tarde, perder seus dentes devido à doença periodôntica, um termo que indica uma série de condições caracterizadas por inflamação e degeneração das estruturas que suportam os den- tes (Figura 25.5). As raízes dos dentes são protegidas por um re- vestimento de tecido conjuntivo especializado denominado ce-
eCárie avançada oCárie na dentina eCárie na polpa
FIGURA25.4 Os estágios da cárie dentária. O Um dente com acúmulo de placa em áreas
difíceis de limpar. a A cárie começa à medida que o esmalte é atacado por ácidos formados por
bactérias. E) A cárie avança através do esmalte. O A cárie avança na dentina. 0 A cárie penetra
na polpa e pode formar abscessos nos tecidos que circundam a raiz.
MICROBIOlOGIA 709
Placa
Dente----
Gengiva --------,~
Osso -------tE'P-
Cemento ----Ik ligamento ----f-F~ periodôntico o Gengiva saudóvel e Gengivite Q^ Bolsôes periodônticos^ o^ Periodontite
FIGURA 25.5 Os estágios da doença periodôntica. O Dentes firmemente ancorados por osso e gengiva saudóveis. a Toxinas na placa irritam as gengivas, causando gengivite. E) Bolsões periodônticos se formam à medida que o dente se separa da gengiva. O A gengivite progride para periodontite. As toxinas destroem a gengiva e o osso que suportam o dente e o cemento que prote- ge a raiz.
- A doença periodôntica refere-se a uma série de condições que são caracterizadas por inflamação e degeneração das estruturas de suporte dos dentes.
mento. À medida que as gengivas se retraem com a idade, a for-
mação de cáries no cemento toma-se mais comum.
Gengivite Em muitos casos de doença periodôntica, a infecção é restrita às gengivas. Essa inflamação resultante, denominada gengivite, é caracterizada por sangramento das gengivas quando os den- tes são escovados (veja a Figura 25.5). Essa é uma condição ex- perimentada por pelo menos metade da população adulta. De- monstrou-se experimentalmente que a gengivite surge em pou- cas semanas se a escovação é interrompida e a placa se acumu- la. O triclosano antimicrobiano é incluído em algumas pastas de dente para reduzir a placa e a gengivite. Uma variedade de estreptococos, actinomicetes e bactérias anaeróbicas gram-ne- gativas predominam nessas infecções.
Periodontite A gengivite pode progredir para uma condição crônica deno- minada periodontite. Essa é uma condição insidiosa, que geral- mente causa pouco desconforto. Cerca de 35% dos adultos so- frem de periodontite, que está aumentando em incidência à medida que mais pessoas conservam seus dentes na velhice. As gengivas estão inflamadas e sangram facilmente. Algumas ve- zes forma-se pus em bolsões circundando os dentes (bolsões pe-
ncdõraicos, veja a Figura 25.5). À medida que a infecção con-
tinua, ela avança em direção às pontas da raiz. O osso e o teci- do que suportam os dentes são destruídos, levando ao afrouxa- mento e à perda dos dentes. Numerosas bactérias de muitos ti- pos diferentes, principalmente espécies de Porphyromouas, são encontradas nestas infecções; a lesão ao tecido é feita por uma resposta inflamatória à presença dessas bactérias. A periodon-
tite pode ser tratada eliminando cirurgicamente os bolsões pe- riodônticos. Um avanço recente no tratamento evita a cirurgia por meio da injeção de um gel diretamente entre a gengiva e o dente que lentamente libera o antibiótico doxiciclina. A gengivite ulcerativa necrosante aguda, também deno- minada doença de Vincent, é uma das mais comuns infecções graves da boca. A doença causa tanta dor que dificulta a mas- tigação normal. Mau hálito (halitose) também acompanha a infecção. Entre as bactérias geralmente associadas a essa con- dição está Prevotella imermedia, presente, em média, em até 24% dos isolados. Uma vez que esses patógenos são em geral anaeróbicos, o tratamento com agentes oxidantes, desbrida- mento e administração de metronidazol pode ser temporaria- mente efetivo.
Doenças Bacterianas do Sistema Digestivo Inferior
Obietívo do Aprendizado
- Listar os agentes causais, os alimentos suspeitos, os si- nais e sintomas e o tratamento da intoxicação alimen- tar estafilocócica, da shigelose, da salmonelose, da fe- bre tifóide, da cólera, da gastroenterite e da úlcera péptica.
As doenças do sistema digestivo são essencialmente de dois ti- pos: infecções e intoxicações. Uma infecção ocorre quando um patógeno penetra no tra- to GI e se multiplica. Os microrganismos podem penetrar na mucosa intestinal e crescer ali ou podem passar para outros ór-
MICROBIOlOGIA 711
Nos países em desenvolvimento, a diarréia é um importan- te fator na mortalidade infantil. Aproximadamente uma crian- ça em cada quatro morre antes dos 5 anos de idade. Estima-se que a mortalidade por diarréia na infância poderia ser reduzida à metade pela terapia de hidratação oral. Essa geralmente é uma solução de doreto de sódio, doreto de potássio, glicose e bicar- bonato de sódio para repor o líquido e os eletrólitos perdidos. Essas soluções são vendidas em farmácias. Os departamentos de saúde pública freqüentemente determinam a incidência de diarréia na população ao receber os relatórios semanais das vendas dos preparados de reidratação oral. As doenças do sistema digestivo são freqüentemente rela- cionadas à ingestão de alimentos. Estimativas da assim chama- da intoxicação alimentar nos Estados Unidos variam entre 6 a 80 milhões de doenças e até 9 mil mortes por ano.
Intoxicação Alimentar Estafilocócica (Enterotoxicose Estafilocócica)
Uma das principais causas de gastrenterite é a intoxicação ali- mentar estafilocócica, uma intoxicação causada pela ingesta de uma enterotoxina produzida por S. aureus. Os estafilococos são comparativamente resistentes aos estresses ambientais, co- mo discutido na página 321. Eles também possuem uma resis- tência bastante alta ao calor; as células vegetativas pedem to- lerar 60°C por meia hora. Sua resistência ao ressecamento e ra- diação auxilia-os a sobreviver nas superfícies cutâneas. A resis- tência a pressões osmóticas elevadas auxilia-os a crescer em ali- mentos, como o presunto salgado, em que uma alta pressão os- mótica dos sais inibe o crescimento de competidores. S. aureus habita freqüentemente as passagens nasais, a par- tir das quais contamina as mãos. Ele também é uma causa fre- qüente de lesões cutâneas nas mãos. Dessas fontes, pode facil- mente penetrar no alimento. Se os micróbios são deixados in- cubar no alimento, uma situação denominada abuso de tempe- ratura, reproduzem-se e liberam enterotoxina no alimento. Es- ses eventos, que levam a surtos de intoxicação estafilocócica, são ilustrados na Figura 25.6.
S. aureus produz várias toxinas que lesam os tecidos ou au- mentam a virulência do microrganismo. A produção da toxina do tipo soro lógico A (que é responsável pela maioria dos casos) é freqüentemente correlacionada com a produção de uma en- zima que coagula o plasma. Essas bactérias são descritas como coagulase-positivas. Nenhum efeito patogênico direto pode ser atribuído à enzima, mas é útil numa tentativa de identificação dos tipos que provavelmente são virulentos. Geralmente, uma população de cerca de 1 milhão de bac- térias por grama de alimento produzirá enterotoxina suficiente para causar doença. O crescimento do micróbio é facilitado se os microrganismos competidores no alimento são eliminados - pelo cozimento, por exemplo. Também é mais provável que cresça se as bactérias competidoras forem inibidas por uma pressão osmótica maior do que o normal ou por um nível de umidade relativamente baixo. S. aureus tende a suplantar a maioria das bactérias competidoras sob essas condições.
n
o Alimentos contendo proteínos são
cozidos (bactérias geralmente são mortas)
f1!-
A seguir, o alimento é contaminado por trabalhador com estafilococos nas mãos (as bactérias competi- doras foram eliminadas)
4f 11
Resfriamento sob temperatura ambiente
e Os organismos são incubados no
alimento (abuso de temperatura) por tempo suficiente para formar e liberar toxinas. (O reaquecimento eliminará o estafilococo, mas não a toxina.)
o Alimento contendo toxinas é ingerido
Intoxicacão estafiloc6cica
Dentro de uma a seis horas, a intoxicação ocorre
FIGURA 25.6 A seqüência de eventos em um surto típico de intoxicação alimentar estafilocócica.
- A intoxicação alimentar estafilocócica é causada pela ingestão de en- terotoxinas produzidas pelo s. aureus.
Pudins, tortas de creme e presunto são exemplos de ali- mentos de alto risco. Os micróbios competidores são rninimi- zados em pudins pela alta pressão osmótica do açúcar e pelo co- zimento. No presunto, eles são inibidos por agentes de cura co- mo os sais e os conservantes. Os produtos derivados de aves
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também podem abrigar estafilococos se forem manuseados e deixados por algum tempo em temperatura ambiente. Uma vez que o estafilococo não compete bem com o grande número de microrganismos que o hambúrguer contém, raramente é um fa- tor nesse tipo de intoxicação alimentar. Quaisquer alimentos preparados com antecedência e não-mantidos sob refrigeração são uma fonte potencial de intoxicação alimentar estafilocóci- ca. Uma vez que a contaminação do alimento por mãos huma- nas não pode ser evitada completamente, o método mais con- fiável de prevenir a intoxicação alimentar estafilocócica é a re- frigeração adequada durante o armazenamento, para impedir a formação de toxina. A toxina em si é termo estável e pode sobreviver a até 30 minutos de fervura. Assim, uma vez que a toxina é formada, não será destruída quando o alimento for reaquecido, embora as bactérias sejam mortas. A toxina ativa rapidamente o centro reflexo do vômito no cérebro; cólicas abdominais e diarréia geralmente vêm a seguir. Essa reação é essencialmente de caráter imunológico; a entero- toxina estafilocócica é um exemplo modelo de superantígeno (veja a página 529). A recuperação normalmente estará com- pleta dentro de 24 horas. A taxa de mortalidade da intoxicação alimentar estafilo- cócica é quase zero entre pessoas de outro modo saudáveis, mas pode ser significativa em indivíduos enfraquecidos, ~omo os re- sidentes de clínicas geriátricas. Nenhuma imunidade confiável resulta da recuperação. Contudo, existe uma grande variação na suscetibilidade individual à toxina; suspeita-se de que a imunidade adquirida por uma exposição prévia possa respon- der por parte dessa variação. O diagnóstico da intoxicação alimentar estafilocócica geralmente é baseado nos sintomas, especialmente o curto período de incubação característico da intoxicação. Se o ali- mento não foi reaquecido, de modo que as bactérias não fo- ram mortas, o patógeno pode ser recuperado e cultivado. Os isolados de S. aureus podem ser testados para tipagem de fago, um método usado para rastrear a fonte da contaminação (ve- ja a Figura 10.13 na página 293). Essas bactérias crescem bem em cloreto de sódio a 7,5%, de modo que essa concen- tração é freqüentemente usada em meios para seu isolamen- to seletivo. Os estafilococos patogênicos geralmente fermen- tam manitol, produzem hemolisinas e coagulase e formam colônias amarelo-ouro. Eles não causam deterioração óbvia quando crescem nos alimentos. Detectar a toxina em amos- tras de alimento sempre foi um problema; pode haver so- mente 1 a 2 nanogramas em 100 g de alimento. Métodos so- rológicos confiáveis tomaram-se comercialmente disponí- veis apenas recentemente.
Shigelose (Disenteria Saeilar)
As infecções bacterianas como a salmonelose e a shigelose ge- ralmente têm períodos de incubação mais longos (de 12 horas a 2 semanas) que as intoxicações bacterianas, refletindo o tem- po necessário para o microrganismo crescer no hospedeiro. As
infecções bacterianas são freqüentemente caracterizadas por febre, indicando a resposta do hospedeiro à infecção. A shigelose, também conhecida como disenteria bacilar, para diferenciá-Ia da disenteria amebiana (página 728), é uma forma grave de diarréia causada por um grupo de bastonetes gram-negativos anaeróbicos facultativos do gênero Shigella. (O gênero foi denominado em homenagem ao microbiologista ja- ponês Kiyoshi Shiga.) Existem quatro espécies de Shigella pato- gênica: S. sonnei, S. dysenteriae, S. flexneri e S. boydii. Estas bac- térias são residentes somente do trato intestinal de seres huma- nos, chimpanzés e macacos. Elas estão intimamente relaciona- das à E. coli patogênica. A espécie mais comum nos Estados Unidos é a S. sonnei; ela causa uma disenteria relativamente leve. Muitos casos da assim chamada diarréia dos viajantes podem ser formas leves de shigelose. No outro extremo, a infecção com S. dysenteriae freqüentemente resulta em disenteria grave e prostração. A to- xina responsável é surpreendentemente virulenta e é conheci- da como a toxina Shiga (vej a E. cali enterohemorrágica, na pá- gina 717). S. dysenteriae é a espécie menos comum nos Estados Unidos. A dose infecciosa requerida para causar doença é peque- na; as bactérias não são muito afetadas pela acidez do estôma- go. Elas proliferam até números imensos no intestino delga- do, mas o sítio principal da doença é o intestino grosso. Lá, as bactérias se fixam às células epiteliais. Pregas membranosas celulares envolvem a célula, levando a bactéria para dentro da mesma (Figura 25.7). Uma vez dentro da célula, as bacté- rias se multiplicam, liberando toxinas Shiga, destruindo os tecidos e causando disenteria (Figura 25.8). As pessoas infec- tadas podem ter até 20 evacuações em um dia. Os sintomas adicionais de infecção são cólicas abdominais e febre. As bac-
térias Shigella raramente invadem a corrente sangüínea. O
diagnóstico geralmente é baseado na recuperação de micró- bios de raspados retais. Em anos recentes, o número de casos relatados nos Estados Unidos foi cerca de 20 a 30 mil, com 5 a 15 óbitos. Entretanto, S. dysenteriae tem uma taxa de mortalidade significativa, e a ta- xa de mortalidade em áreas tropicais onde ela é prevalente po- de ser de até 20%. Parece haver uma certa imunidade após a recuperação, mas uma vacina satisfatória ainda não foi desen- volvida. Em casos graves de shigelose, a antibioticoterapia e a rei- dratação oral são indicadas. No presente, as fluoroquinolonas são os antibióticos de escolha.
Sa/monelose (Gastroenterite por Sa/monella)
As bactérias Salmonella (denominadas em homenagem a seu descobridor, Daniel Salmon) são bastonetes grarn-negativos, anaeróbicos facultativos e não-formadores de esporas. Seu habitar normal é o trato intestinal dos seres humanos e de muitos animais. Todas as salmonelas são consideradas patogê-
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Salmonella
n~n Célulc s epitelicis ~LtJ~ revestindo o trato intestinal
t
o A Sa/monella penetra em uma célula epitelial
e Adentro^ Sa/monella de uma vesícula^ se multiplica dentro da célula
e Salmonella se multiplica nas células da mucosa; lá a resposta inflamatória resulta em diarréia. Ocasionalmente as bactérias atravessam a membrana da célula epitelial e penelrcrn na corrente sangüínea e no sistema linfático
Corrente sangüínea
FIGURA 25.9 Salmonelose. Esta seqüência mostra a infecção das células epiteliais na parede intestinal causada por Sa/monella. A inva- são da corrente sangüínea e do sistema linfático não acontece com fre- qüência, mas pode resultar em choque séptico. Compare com a infec- ção por Shigella, como mostrado na Figura 25.8.
- As infecções bacterianas como a salmonelose geralmente têm períodos de incubação mais longos que as intoxicações bacterianas.
gerir somente ovos bem cozidos. Ovos fritos apenas de um lado ou fervidos somente por 4 minutos não estão cozidos o sufi- ciente para matar a salmonela de forma confiável. Um fator freqüentemente insuspeito é a presença de ovos crus ou inade- quadamente cozidos em alimentos como molho holandês, co- berturas de biscoitos e salada César. A prevenção depende de boas medidas de saneamento pa- ra deter a contaminação e de refrigeração correta para impedir o aumento no número de bactérias. Recentemente tem sido possível oferecer ovos em que as salmonelas foram mortas uti- lizando-se um procedimento especial de pasteurização com água quente que não cozinha os ovos. Entretanto, eles são mais
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Ano
FIGURA 25.10 A incidência da salmonelose e da febre ti- fóide. Um importante fator ao comparar as duas doenças é que a transmissão da febre tifóide ocorre quase exclusivamente entre seres humanos, e a transmissão da salmonelose é principalmente entre pro- dutos animais e seres humanos. FONTES: CPCD, Summary ol Natifiable Diseases 2000, MMWR 49(53) (14/6/02); MMWR 51 (52)(3/1/03).
- A incidência de febre tilóide tem declinado nos Estados Unidos, en· quanto que a da salmonelose tem aumentado.
caros. Os micróbios geralmente são destruídos pelo cozimento normal. A galinha, por exemplo, deve ser cozida sob tempera- turas de 76° a 82°C, e a carne moída a 71°C. Contudo, o ali- mento contaminado pode contaminar uma superfície, como uma tábua de cortar carne. Embora o alimento inicialmente preparado na tábua possa posteriormente ser cozido e suas bac- térias mortas, outro alimento preparado subseqüentemente na tábua poderá não ser cozido. Uma fonte surpreendentemente freqüente de doenças
transmitidas por alimentos a partir da ingestão de Salmonella e
E. calí 0157:H7 tem sido o broto de feijão e de alfafa; veja o
quadro na página 710. O diagnóstico geralmente depende de isolar o patógeno nas fezes do paciente ou nos restos de alimento. O isolamento requer meio especializado seletivo e diferencial; esses métodos são relativamente lentos. Além disso, os pequenos números de
Salmonella geralmente encontrados nos alimentos apresentam
um problema especial na detecção. A dose infectiva (IDso)po- de ser tão pequena quanto 1 mil bactérias. Atualmente, testes baseados na PCR são os mais promissores para detectar peque-
nas quantias de Salmonella em alimentos.
Febre Tifóide
O sorotipo de Salmonella mais virulento, S. typhí, causa a infec-
ção bacteriana febre tifóide. Esse patógeno não é encontrado
em animais; é disseminado somente nas fezes de outros seres hu- manos. Antes do saneamento básico adequado, do tratamento da água e da higiene dos alimentos, a febre tifóide era uma doen- ça extremamente comum. Sua incidência tem declinado nos Is-
MICROBIOlOGIA 715
tadosUnidos, enquanto que a da salmonelose tem aumentado (vejaa Figura 25.10). A febre tifóíde ainda é uma causa freqüen- tede morte em partes do mundo com mau saneamento. A infecção por S. typhi é muito mais séria do que por S. enterica; o resultado é febre tifóide em lugar de salmonelose. Ao invés de ser destruído por células fagocíticas, S. typhi se multiplica dentro delas e se dissemina em múltiplos órgãos, especialmente no baço e no fígado. No final, as células fagocí- ricassofrem lise e liberam oS. typhi na corrente sangüínea. O tempo necessário para que isso ocorra explica porque o perío- dode incubação da febre tifóide (2 ou 3 semanas) é maior que o da salmonelose (12 a 36 horas). O paciente com febre tifói- deapresenta febre alta de 40°C e cefaléia contínua. A diarréia surgesomente na segunda ou terceira semana, e a febre tende a declinar. Em casos graves, que podem ser fatais, ulceração e perfuração da parede intestinal podem ocorrer. Antes da anti- bioticoterapia estar disponível, uma taxa de mortalidade de 20% era comum; com os tratamentos disponíveis hoje, é de menos de 1%. Um número substancial de pacientes recuperados, cerca de 1 a 3%, tomam-se portadores crônicos. Eles abrigam o pató- geno na vesícula biliar e continuam a disseminar bactérias por vários meses. Alguns desses portadores continuam a disseminar o organismo indefinidamente. O exemplo clássico de um por- tador de febre tifóide foi a Typhoid Mary. Seu n01Jle era Mary Mallon; ela trabalhava como cozinheira em Nova York no iní- cio do século XX e foi responsável por vários surtos de febre ti-
fóide e três óbitos. Seu caso ficou bem conhecido por meio das
tentativas do estado de impedi-Ia de trabalhar na profissão que ela havia escolhido. Recentemente, ocorreram cerca de 350 a 500 casos anuais de febre tifóide nos Estados Unidos, dos quais 70% foram ad- quiridos durante viagens ao exterior. Normalmente, existem menos de três óbitos por ano a cada ano. No mundo todo, pe- lo menos 16 milhões de casos e 600 mil mortes podem ser atri- buídas à febre tifóide. As cefalosporinas de terceira geração, como a ceftriaxona, são as drogas de escolha costumeiras para o tratamento da fe- bre tifóide grave. O estado de portador pode ser tratado com sucesso com várias semanas de antibioticoterapia. A recupera- ção da febre tifóide confere imunidade por toda a vida.
A imunização normalmente não é feita nos países em de- senvolvimento, exceto para trabalhadores laboratoriais ou mi- litares de alto risco. A vacina que está em uso há muito tempo é com organismos mortos, que devem ser injetados. Vacinas orais com organismos vivos estão disponíveis. Sua efetividade não é muito maior que as vacinas antigas (conferindo imuni- dade que dura apenas alguns anos em 65% dos receptores), mas elas têm menos efeitos adversos.
Cólera
No século XIX, uma infecção bacteriana denominada cólera asiática atravessou a Europa e a América do Norte em epide- mias repetidas. Hoje em dia, a cólera é endêmica na Ásia, par-
ticularmente na Índia, e apresenta somente surtos ocasionais nos países ocidentais. Esses surtos são causados por lapsos tem- porários nas práticas de saneamento. A epidemia de 1991 a 1994 na América Latina resultou em mais de 1 milhão de ca- sos e 9.600 óbitos (Figura 25.11). A origem do surto provavel- mente foram frutos do mar contaminados pela água do lastro de navios (levada a bordo para estabilizar o navio), carregada na Ásia e esvaziada em portos no Peru. As bactérias da cólera são fortemente associadas com as águas salobras características de estuários, embora elas também sejam rapidamente espalhadas em água potável contaminada. O organismo pode sobreviver indefinidamente, mesmo sem novas contaminações fecais. Sob condições favoráveis, as célu- las bacterianas encolhem drasticamente para um estado esféri- co latente, não-cultivável. Esse evento tem sido descrito como um estado tipo esporo sem formação de um efetivo revestimen- to de esporos. Uma mudança no ambiente faz com que rever- tam rapidamente para a forma cultivável. Ambas formas são infecciosas. Pequenos crustáceos, chamados de copépodes, são colonizados pela bactéria, assim como as algas e outras plantas aquáticas e plânctons. O agente causal é o Vibrio cholerae, um bastonete gram- negativo levemente curvo, com um único flagelo polar (Fi- gura 25.12). O sorogrupo 0:1 (veja a nota de rodapé na pá- gina 314, Capítulo 11), que causou uma pandemia na déca-
- Epidemia inicial: Janeiro 1991
L:::l Agosto de 1991
i -, 1__ 1 Fevereiro de 1992
D Novembro de 1994
FIGURA25.11 A extensão e avanço de uma epidemia de cólera na América Latina, 1991 a 1994. FONTE: MMWR44(11) (24/3/95).
- Qual a principal causa dos surtos de cólera?
MICROBIOLOGIA 717
em alto risco. Qualquer pessoa sofrendo de doença hepática também está em alto risco de sepse, que é fatal em cerca de 50% dos casos. V. vulnifieus freqüentemente causa infecções bastante perigosas a partir de pequenas lesões na pele ocorridas nas águas marinhas costeiras. A rápida disseminação da des- truição de tecidos por causa dessas infecções pode exigir a am- putação do membro afetado, e, se houver sepse, a taxa de fata- lidade é de cerca de 25%. Esses vibriões patogênicos são freqüentes contaminadores de frutos do mar, especialmente camarões, siris e mariscos. Os- tras cruas são obviamente uma fonte provável de infecção; co- mo precaução, alguns restaurantes servem somente ostras pas- teurizadas.
Gastroenterite por Escherichia coli
Um dos microrganismos mais prolíficos no trato intestinal hu- mano é E. eali. Por ser tão comum e tão facilmente cultivada, os microbiologistas freqüentemente a encaram como um tipo de animal de estimação do laboratório. Essas E. eali normal- mente são inofensivas, mas certas linhagens podem ser patogê- nicas. Todas as linhagens patogênicas possuem fímbrias espe- cializadas que permitem que elas se liguem a certas células do epitélio intestinal. Elas também produzem toxinas que causam distúrbios gastrintestinais, denominados coletivamente gas-
troenterite por E. coZi. •
Existem vários grupos patogênicos distintos de E. coli. A linhagem enterotaxigênica não é invasiva, mas forma uma ente- rotoxina que produz uma diarréia aquosa que lembra um tipo leve de cólera. Uma outra linhagem patogênica de E. eali é chamada de enterainvasiva. Esses microrganismos invadem a parede intestinal, resultando em inflamação, febre e algumas vezes uma disenteria tipo Shigella. Essas duas linhagens de E. coli são causas freqüentes da diarréia dos viajantes e, nos países em desenvolvimento, boa parte da diarréia dos lactentes. Provavelmente a maioria dos casos de diarréia dos viajantes seja causada por E .coli entero- toxigênica. E. eali enteroinvasiva também é um agente im- portante, mas outras bactérias entéricas, como Salmanella e Campylabaeter - bem como vários patógenos bacterianos não-identificados, vírus e parasitas protozoários - também podem estar envolvidos. Na maioria das vezes, o agente cau- sal nunca é identificado. A diarréia dos viajantes é geralmen- te autolimitada, e freqüentemente não se faz uma tentativa com quimioterapia. Uma vez que seja contraída, o melhor tratamento é a reidratação oral recomendada para todas as diarréias. Em casos graves, drogas antimicrobianas podem ser necessárias. Para prevenir a diarréia dos viajantes, relatos têm demonstrado um certo efeito protetor dos antibióticos pres- critos. Uma outra opção é tomar preparados contendo bismu- to, como Pepto-Bismol (duas pastilhas, quatro vezes ao dia) se a pessoa não se importar com a língua e as fezes tempora- riamente pretas. Mas o melhor conselho em áreas de risco é prevenir a infecção, como expresso no ditado: "fervendo, des- cascando ou não comendo".
Recentemente, as linhagens enterahemarrágicas de E. coli tornaram-se bem conhecidas nos Estados Unidos como causa de vários surtos de doença grave. Estima-se que esses surtos deixem mais de 60 mil pessoas doentes, com mais de 50 fata- lidades a cada ano nos Estados Unidos. Existem diversos so- rotipos dessas E. eali patogênicas, mas a mais conhecida é o sorotipo 0157: H 7 (vej a a nota de rodapé na página 314 no Capítulo 11 para uma explicação dessa nomenclatura). Ele tem dois grandes fatores de virulência: a capacidade de aderir à mucos a intestinal e a produção de toxinas Shiga. E. eali é estritamente relacionado à Shigella, e há evidências de que a E. eali enterohemorrágica adquiriu os genes para a toxina Shiga há relativamente pouco tempo da Shigella. As E. eali entero-hemorrágicas são encontradas no trato intestinal de muitos animais; pelo menos 50% do gado criado para venda está contaminado, por exemplo. Os animais não sofrem com nenhum sintoma óbvio. Como resultado da infecção de ani- mais de fazenda, o Departamento de Agricultura Norte- Americano descobriu que cerca de 90% da carne moída está contaminada, embora geralmente o nível seja baixo. Essas carnes, se não forem bem cozidas, são uma fonte potencial de infecção. A carne de aves e de outros animais também podem estar contaminada, mas brotos de alfafa crus têm sido os reais responsáveis pela maioria dos casos relatados até o presente (veja o quadro da página 710). Alimentos ingeridos não são a única fonte de infecção; alguns casos têm sido associados com a visita de crianças a fazendas e zoológicos. Estima-se que a dosagem infectiva seja bem pequena, provavelmente muito menor que 100 bactérias. Em humanos, as toxinas Shiga freqüentemente causam so- mente uma diarréia auto limitada, mas em cerca de 6% das pes- soas infectadas ela produz uma inflamação do cólon (o intesti- no grosso acima do reto) com sangramento profuso, chamada de eolite hemarrágica. Diferente da Shigella (vej a a Figura 25.7), estas E. eali não invadem a parede intestinal, mas liberam a to- xina na cavidade intestinal. Uma outra complicação perigosa é a síndrome hemalítico- urêmiea (sangue na urina, muitas vezes levando à insuficiên- cia renal), que ocorre quando os rins são afetados pela toxi- na. Cerca de 5 a 10% das crianças pequenas que foram infec- tadas progridem para esse estágio, que tem uma taxa de mor- talidade de cerca de 5%. Entre os sobreviventes, alguns des- ses pacientes podem necessitar de diálise renal ou mesmo de transplantes. Há relatos de que as crianças tratadas com an- tibióticos para diarréia apresentam uma taxa de síndrome hernolítico-urêmica maior do que aquelas que não recebe- ram o tratamento. Estima-se que 200 a 500 óbitos ocorram anualmente. Devido à atenção que esse patógeno tem atraído, os pes- quisadores vêm trabalhando, com um certo sucesso, para ten- tar desenvolver métodos rápidos de detectar sua presença em alimentos sem a necessidade de usar métodos de cultura muito demorados. Para isolamento e identificação, laboratórios clíni- cos usam meios que diferenciam E. eali 0157:H7 de acordo com sua incapacidade de fermentar o sorbitol.
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Gastroenterite por Campylobacter
Campylobacter são bactérias gram-negativas, microaetófilas, curvadas em espiral que emergiram como a principal causa de doenças transmitidas por alimentos nos Estados Unidos. Elas se adaptam bem ao ambiente intestinal de hospedeiros animais, especialmente de aves. A cultura de Campylobacter requer condições de baixo teor de oxigênio e alto teor de díóxido de carbono desenvolvido em sistemas especiais (ve- ja a Figura 6.7b na página 167). Antes de suas exigências de cultivo especiais serem reconhecidas, eles não eram conside- rados um grupo patogênico importante. Sua temperatura de crescimento ótimo de cerca de 42°C é próxima da de seu hospedeiro animal. Quase todas as galinhas à venda em va- rejos estão contaminadas com Campylobacter. Além disso, cerca 60% o gado excreta o organismo nas fezes e no leite, mas a carne vermelha à venda tem menos probabilidade de estar contaminada. Estima-se que existam mais de 2 milhões de casos de gas- troenterite por Campylobacter nos Estados Unidos a cada ano, causadas geralmente por C. jejuni. Clinicamente, ela é caracterizada por febre, dor abdominal em cólica e diarréia ou disenteria. Normalmente, a recuperação ocorre dentro de uma semana. Uma complicação rara da infecção por Campylobacter é que ela está ligada, em 1 em cada mil casos, à doençà neuroló- gica síndrome de Guillain-Barré, uma paralisia temporária. Uma molécula de superfície das bactérias aparentemente asse- melha-se a um componente lipídico do tecido nervoso e pro- voca um ataque auto-imune.
Úlcera Péptica por Helicobacter
Em 1982, um médico na Austrália cultivou uma bactéria de forma espiral, microaerófila, observada no tecido biopsiado de pacientes com úlceras de estômago. Hoje chamada de He- licobacter pylori, é amplamente aceito que esse micróbio é o responsável pela maioria dos casos de úlcera péptica. Essa sín- drome inclui úlceras gástricas e duodenais. (O duodeno é a primeira porção do intestino delgado.) Cerca de 30 a 50% da população nos países desenvolvidos se tornam infectadas; a taxa de infecção é maior em outros lugares. Apenas cerca de 15% dos infectados desenvolvem úlcera, portanto certos fa- tores do hospedeiro estão provavelmente envolvidos. Por exemplo, pessoas com o tipo sangüíneo O são mais suscetí- veis. O H. pylori também é indicado como uma bactéria car- cinogênica (veja o quadro no Capítulo 8, página 235). O câncer gástrico se desenvolve em cerca de 3% das pessoas in- fectadas com essas bactérias, mas pessoas não-infectadas não desenvolvem a doença. A mucos a do estômago contém células que secretam suco gástrico contendo enzimas proteolíticas e ácido clorídrico que ativa essas enzimas. Outras células especializadas produzem uma camada de muco que protege o estômago em si da diges- tão. Se essa defesa é rompida, uma inflamação do estômago
(gastrite) ocorre. Essa inflamação pode então progredir para uma área ulcerada (Figura 25.13). Por meio de uma interessan- te adaptação, o H. pylori pode crescer no ambiente altamente ácido do estômago, que é letal para a maioria dos microrganis- mos. H. pylori produz grandes quantidades de uma urease espe- cialmente eficiente, uma enzima que converte a uréia no com- posto alcalino amônia, resultando em um pH localmente ele- vado na área de crescimento. A erradicação do H. pylori com drogas antimicrobianas geralmente leva ao desaparecimento das úlceras pépticas. Vá- rios antibióticos, geralmente administrados em combinação, demonstraram ser efetivos. O subsalicilato de bismuto (Pepto- Bismol) também é efetivo, sendo freqüentemente parte do re- gime medicamentoso. Quando as bactérias são eliminadas com sucesso, a taxa de recorrência da úlcera é de apenas 2 a 4% por ano. A reinfecção pode ocorrer a partir de várias fon- tes ambientais, mas é menos provável em áreas com altos pa- drões de higiene; na verdade, existem evidências de que a in- fecção por H. pylori esteja desaparecendo lentamente nos paí- ses desenvolvidos. Os testes diagnósticos mais confiáveis requerem a biópsia de um tecido e cultura do organismo. Uma abordagem diag- nóstica interessante é o teste de depuração respiratória da uréia. O paciente deglute uréia marcada radiativamente e, se o teste for positivo, cerca de 30 minutos depois, COz marcado radiativamente pode ser detectado no hálito. Esse teste é bas- tante útil para determinar a eficácia da quimioterapia porque um teste positivo é uma indicação de H. pylori vivos. Testes diagnósticos de fezes para detectar antígenos (e não-anticor- pos) para H. pylori são adequados para testes de follow-up após a terapia. Eles são os testes não-invasivos de escolha, especial- mente para crianças. Testes soro lógicos para detectar os anti- corpos são baratos, mas menos específicos.
Gastroenterite por Yersinia
Outros patógenos entéricos que estão sendo identificados com freqüência cada vez maior são Yersinia enterocolitica e Y. pseudotuberculosis. Essas bactérias gram-negativas são habi- tantes do intestino de muitos animais domésticos e freqüen- temente são transmitidas na carne e no leite. Ambos os mi- cróbios apresentam a capacidade de crescer em temperaturas de refrigerador, de 4°C. Yersinia tem sido ocasionalmente res- ponsável por reações graves quando contamina sangue de transfusão. Sua habilidade de crescer em baixas temperaturas aumenta seu número em sangue armazenado sob refrigeração até que suas endotoxinas possam resultar em choque para o receptor do sangue. Esses patógenos causam gastroenterite por Yersinia, ou iersiniose. Os sintomas são diarréia, febre, cefaléia e dor abdo- minal. A dor freqüentemente é intensa o suficiente para cau- sar um diagnóstico errôneo de apendicite. O diagnóstico re- quer a cultura do organismo, que pode então ser avaliado por testes soro lógicos.
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identificada como causa de surtos de doenças transmitidas por alimentos. Aquecer o alimento nem sempre mata os es- poros, que germinam à medida que o alimento esfria. Uma vez que os micróbios competidores foram eliminados no ali- mento cozido, B. cereus cresce rapidamente e produz toxinas. Os pratos de arroz servidos em restaurantes asiáticos parecem especialmente suscetíveis. Alguns casos de gastroenterite por B. cereus lembram as intoxicações por C. perfringens e são quase totalmente de natu- reza diarréica (geralmente 8 a 16 horas após a ingestão). Ou- tros episódios envolvem náuseas e vômitos (geralmente 2 a 5 horas após a ingestão). Suspeita-se de que diferentes toxinas estejam envolvidas na produção dos diferentes sintomas. Am- bas as formas da doença são autolimitadas.
Doencas Virais , do Sistema Digestivo
Embora os vírus não se reproduzam dentro do conteúdo do sis- tema digestivo como as bactérias, eles invadem muitos órgãos associados ao sistema.
Caxumba
Objetivo do Aprendizado
- Listar os agentes causais, o modo de transmissão, os sí- tios de infecção e os sintomas da caxumba.
Os alvos dos vírus da caxumba, as glândulas parótidas, estão lo- calizadas logo abaixo e na frente das orelhas (veja a Figura 25.1). Uma vez que as parótidas são um dos três pares de glân- dulas salivares do sistema digestivo, é apropriado incluir uma discussão da caxumba neste capítulo. A caxumba tipicamente começa com um edema doloroso de uma ou ambas as glândulas parótidas, 16 a 18 dias após a ex- posição ao vírus (Figura 25.14). O vírus é transmitido na sali- va e em secreções respiratórias e sua porta de entrada é o trato respiratório. Uma pessoa infectada é mais infecciosa para as outras durante as primeiras 48 horas antes do surgimento dos sintomas clínicos. Uma vez que o vírus comece a se multiplicar no trato respiratório e linfonodos locais do pescoço, ele atinge as glândulas salivares através do sangue. A viremia (a presença de vírus no sangue) começa vários dias antes do início dos sin- tomas da caxumba e antes do aparecimento do vírus na saliva. O vírus está presente no sangue na e saliva por 3 a 5 dias após o início da doença e na urina após cerca de 10 dias. A caxumba é caracterizada por inflamação e edema das glândulas parótidas, febre e dor durante a deglutição (Figura 25.14). Cerca de 4 a 7 dias após o início dos sintomas, os testí- culos podem se tornar inflamados, uma condição denominada orquite. Isso ocorre em cerca de 20 a 35% dos homens após a puberdade. A esterilidade é uma conseqüência possível, mas
FIGURA25.14 Um caso de caxumba. Este paciente mostra o edema típico da caxumba.
- Como o vírus da caxumba é transmitido?
rara. Outras possíveis complicações incluem meningite, infla- mação dos ovários e pancreatite. Uma vacina viva atenuada efetiva está disponível e fre- qüentemente é administrada como parte da vacina trivalente para o sarampo, caxumba e rubéola (MMR). O número de ca- sos de caxumba tem diminuído drasticamente desde a introdu- ção da vacina em 1968. Segundos ataques são raros, e os casos envolvendo somente uma glândula parótida ou casos subclíni- cos (cerca de 30% dos infectados) são tão efetivos quanto a ca- xumba bilateral em conferir imunidade. O diagnóstico soro lógico normalmente não é necessário. Se a confirmação de um diagnóstico baseado somente nos sin- tomas é desejada, o vírus pode ser isolado por ovos ernbriona- dos ou cultura de células e identificado por testes de ELISA.
Hepatite
Objetivo do Aprendizado
- Diferenciar a hepatite A, a hepatite B, a hepatite C, a hepatite D e a hepatite E.
A hepatite é uma inflamação do fígado. A hepatite viral atualmente é a segunda doença infecciosa mais freqüente- mente relatada nos Estados Unidos. Pelo menos cinco vírus diferentes causam a hepatite, e provavelmente outros serão descobertos ou se tornarão mais conhecidos. A hepatite tam- bém é um resultado ocasional de infecções por outros vírus co- mo o vírus Epstein-Barr (VEB) ou o citomegalovírus (CMV). A toxicidade medicamentosa e química também pode causar hepatite aguda que é clinicamente idêntica à hepatite viral. As características das várias formas de hepatite viral são resu- midas na Tabela 25.1.
MICROBIOlOGIA 721
Via de Feca l-ora I (ingestão Parenteral (injeção Parenteral Parenteral Fecal-oral transmissão de alimentos e de sangue (hospedeiro deve água contaminados) contaminado ou estar co-infeclado outros líquidos com a hepatite B) corporais), incluindo contato sexual Agente causal Vírus da hepatite A Vírus da hepatite B Vírus da hepatite C Vírus da hepatite D Vírus da (HAV); RNA de (HBV); DNA de (HCV); RNA de (HDV); RNA de hepatite E fita simples; fita dupla, fita simples; fita simples; (HEV); RNA sem envelope envelope envelope envelope do HBV de fita simples; sem envelope Período de 2-6 semanas 4-26 semanas 2-22 semanas 6-26 semanas 2-6 semanas incubação Manifestações Principalmente sub- Freqüentemente Similar ao HBV, Lesão hepática Similar ao ou sintomas clínico; casos subclínica; similar mas maior severa; alta taxa HAV, mas graves: febre, ao HAV; febre, probabilidade de mortalidade as gestantes cefaléia, mal-estar, sem cefaléia; de se tornar podem ter icterícia mais provável a crônica elevada progressão para taxa de doença hepática mortalidade grave Prevalência do 33% 5-10% 1,8% Desconhecida 0,5% anticorpo nos Estados Unidos Doença hepática Não Sim Sim Sim Não crônica Vacina Vacina inativada; Vacina produzida Nenhuma A vacina contra o Em desenvol- imunoglobulina por engenharia HBV é protetora, vimento fornece proteção genética em pois a coinfecção temporária leveduras é necessária
Hepatite A
O vírus da hepatite A (HAV) é o agente causal da hepatite A. O HAV contém RNA de fita simples e não possui envelope. Ele pode ser cultivado em cultura de células. Após uma entrada típica por via oral, o HAV se multipli- ca no revestimento epitelial do trato intestinal. Após um tempo, a viremia ocorre, e o vírus se dissemina para o fígado, os rins e o baço. O vírus se dissemina nas fezes e também po- de ser detectado no sangue e na urina. A quantidade de vírus excretado é maior antes dos sintomas surgirem e então decli- na rapidamente. Assim, um trabalhador que manuseia ali- mentos, responsável por disseminar o vírus, pode não parecer doente naquele momento. O vírus provavelmente pode so- breviver por vários dias em superfícies como tábuas de corte. A contaminação da comida ou bebida pelas fezes é auxiliada pela resistência do HAV aos desinfetantes clorados nas con- centrações comumente usadas na água. Os moluscos, como as
ostras que vivem em águas contaminadas, também são uma fonte de infecção. Pelo menos 50% das infecções com HAV são subclínicas, especialmente em crianças. Nos casos clínicos, os sintomas iniciais são anorexia (perda de apetite), mal-estar, náuseas, diarréia, desconforto abdominal, febre e calafrios. Esses sinto- mas mais provavelmente surgem em adultos; duram de 2 a 21 dias, e a taxa de mortalidade é baixa. Epidemias por todos os Estados Unidos ocorrem a cada 10 anos, principalmente em indivíduos com menos de 14 anos. Em alguns casos também há icterícia (os sinais são cor amarelada da pele e branco dos olhos), e urina escura típica das infecções do fígado. Nesses casos, o fígado torna-se sensível e aumentado. Não existe forma crônica da hepatite A, e o vírus geral- mente se dissemina somente durante o estágio agudo da doen- ça. O período de incubação dura em média 4 semanas e varia de 2 a 6 semanas, o que dificulta os estudos epidemiológicos para a fonte das infecções. Não há reservatórios animais.
MICROBIOLOGIA 723
pacientes por cirurgiões e dentistas. Os UDls freqüenternen- te compartilham agulhas e não as esterilizam corretamente; conseqüentemente, eles também têm uma alta incidência de hepatite B. O sangue pode conter até um bilhão de vírus por mililitro. Portanto, não é de se surpreender que esteja presente em tantos líquidos corporais, como a saliva, o leite materno e o sêmen, mas não em fezes ou urina livres de san- gue. A transmissão pelo sêmen doado para inseminação ar- tificial foi documentada, e o sêmen foi implicado na trans- missão entre heterossexuais com múltiplos parceiros e em homens homossexuais. As medidas tomadas para impedir a transmissão de HIV também tiveram efeito na incidência da transmissão de HBY. Uma mãe positiva para o HBsAg, es- pecialmente se for uma portadora crônica, pode transmitir a doença a seu lactente, geralmente no parto. Na maioria dos casos, esse tipo de transmissão pode ser prevenido adminis- trando imunoglobulina da hepatite B (HBIG) ao recém- nascido imediatamente após o parto. Esses bebês também devem ser vacinados.
Estima-se que 130 mil norte-americanos, principalmente adultos jovens, são infectados com HBV por ano; apenas cerca de 10 mil casos são de fato relatados. Cerca de 5 mil pessoas morrem a cada ano de doenças hepáticas relacionadas com HBV, desde cirrose (endurecimento e degeneração; veja a Fi- gura 25.16) até câncer. O período médio de incubação antes do aparecimento dos sintomas é de cerca de 12 semanas, va- riando entre 4 e 26 semanas.
É importante saber distinguir entre a infecção por HBV
aguda e a crônica. O período médio de incubação para a he- patite por HBV aguda é de cerca de 12 semanas, variando en- tre 4 e 26 semanas. Os sinais e sintomas são altamente variá- veis, e as infecções por HBV não podem ser distinguidas de outras infecções de hepatite viral apenas pela aparência clíni- ca. O paciente pode ter sintomas bem leves, como perda de apetite, febre baixa e dores articulares. Apenas uma minoria
dos lactentes e das crianças pequenas infectadas apresentam algum sintoma. Contudo, em casos de doença fulminante (agravando rapidamente), os pacientes podem ter febre, náu- sea e sintomas típicos de icterícia. Pelo menos 90% das infec- ções agudas por HBV terminam em recuperação completa e a taxa de mortalidade geral para infecções por HBV é menor que 1%. Entretanto, embora a hepatite fulminante ocorra em menos de 2% das infecções, ela tem uma taxa de fatalidade muito alta. A presença de HBsAg por mais de 6 meses é uma indica- ção de hepatite por HBV crônica; os anticorpos tipo IgM tam- bém terão desaparecido mais ou menos nessa época. Para indi- víduos que foram infectados há 1 a 5 anos, o risco de desenvol- ver a doença é maior. O risco para lactentes é de cerca de 90%; em crianças com idade entre 1 e 5 anos, é de 25 a 50%. Ado- lescentes e jovens adultos têm um risco muito menor de desen- volverem hepatite por HBV crônica: apenas 6 a 10%. Em geral, até 10% dos pacientes tornam-se portadores crônicos. Esses portadores são reservatórios para a transmis- são do vírus e também têm uma alta taxa de doença hepáti- ca. Estima-se que existam 1,25 milhão de portadores do HBV nos Estados Unidos. Uma preocupação especial é a for- te correlação entre a ocorrência de câncer do fígado e a inci- dência de infecções crônicas por hepatite B. Os portadores crônicos têm cerca de 200 vezes mais chance de terem cân- cer de fígado que a população geral. O câncer hepático é a forma mais prevalente de câncer na África sub-Saara e no Oriente Médio, áreas onde a hepatite B é extremamente co- mum. Estima-se que no mundo todo haja 400 milhões de portadores de HBY. Não tem sido possível cultivar o HBV em cultura de célu- las, uma etapa que foi necessária para o desenvolvimento de vacinas para a pólio, caxumba, sarampo e rubéola. As vacinas disponíveis para o HBV utilizam HBsAg produzido por uma le- vedura alterada geneticamente. A vacinação é recomendada
FIGURA25.16 Os efeitos da hepatite C em um fígado humano. (a) O fígado saudável é liso e apresenta uma coloração marrom uniforme. (b) O fígado lesado pela hepatite C apresenta uma superfície áspera, além de ter encolhido e estar deformado.
724 GERARD 1. TORTORA, BERDEll R. FUNKE & CHRISTINE L. CASE
como para o seguro de saúde ou para doação de sangue. A maioria dos casos, talvez cerca de 85%, progride para hepatite crônica, uma taxa muito mais alta que o HBY. Pesquisas indi- cam uma estimativa de que 1,8%, ou cerca de 4 milhões de pessoas estejam infectadas nos Estados Unidos. Mais de 100 mil novos casos surgem a cada ano, e mais de 8 mil pessoas morrem. Cerca de 20% dos pacientes cronicamente infecta- dos desenvolvem cirrose hepática (veja a Figura 25.16) ou câncer de fígado. A hepatite C é provavelmente a maior cau- sa de transplante de fígado. Essa situação levou à preocupação de que uma "bomba-relógio" de doenças hepáticas potencial- mente letais venha ser detonada nas próximas décadas à me- dida que as infecções por HCV avançam. Indivíduos infecta- dos com HCV devem ser imunizados também contra HAV e HBV (uma vacina combinada já está disponível) uma vezque eles não podem arriscar outras complicações hepáticas. Uma fonte comum de infecção é o uso compartilhado de seringas entre UDIs. Pelo menos 80% desse grupo está infecta- do com HCY. Em um caso excepcional, a doença foi transmi- tida por meio de um mesmo canudo usado entre indivíduos pa- ra cheirar cocaína. Curiosamente, em mais de um terço dos ca- sos, um modo de transmissão - por sangue contaminado, con- tato sexual ou outro meio - não pôde ser identificado. Alguns casos crônicos de hepatite C respondem ao trata- mento com a-IFN, mas as recidivas são freqüentes. Uma nova droga comercial combina o interferon com o antiviral ribaviri- na. Esse tratamento é caro, e somente cerca de 35 a 45% dos casos apresentam uma resposta favorável.
para grupos de alto risco; uma lista parcial incluiria os trabalha- dores da saúde expostos ao sangue e aos hemoderivados, pes- soas que sofrem hemodiálise, pacientes e equipe de instituições de cuidados rrientais, UDIs e homens homossexuais ativos. Nos Estados Unidos, a vacina contra HBV agora faz parte do calendário de vacinação infantil. Tratamentos para infecções por HBV ainda são limita- dos. Pessoas com infecções por HBV crônicas recebem ze-in- terferon (a-IFN), que é caro, mas resulta em melhora para um número significativo de receptores. Várias drogas análo- gas de nucleosídeos, como a lamivudina, também são usadas com essa finalidade. Esses tratamentos freqüentemente in- terrompem o progresso do HBV crônico, mas não extermi- nam o vírus.
Hepatite C Na década de 60, surgiu uma forma previamente insuspeita de hepatite transmitida por transfusão, agora denominada hepatite C. Como mencionamos antes, um teste confiável para detecção de HBV no sangue tem sido usado regular- mente e a transfusão como fonte de HBV tornou-se rara. Co- mo conseqüência, contudo, a nova forma de hepatite rapida- mente passou a constituir quase todos os casos de hepatite transmitida por transfusão. Testes soro lógicos foram desen- volvidos para detectar anticorpos do vírus da hepatite C (HCV) que, de forma semelhante, reduziam a transmissão de HCV para níveis muito baixos. Entretanto, existe uma de- mora de cerca de 70 a 80 dias entre a infecção e o apareci- mento de anticorpos de HCV detectáveis. A presença de HCV no sangue contaminado não pode ser detectado duran- te esse intervalo, e uma em 100 mil transfusões ainda pode resultar em infecção. Laboratórios de coleta de sangue nos Estados Unidos estão introduzindo novos testes, e em breve deverá ser possível detectar o sangue contaminado por HCV em um período de 25 dias ou menos a partir da infecção. (Veja o quadro sobre a segurança do fornecimento de sangue na próxima página.) Se o vírus pudesse ser detectado direta- mente sem a necessidade de desenvolver anticorpos, pratica- mente não haveria demora. Um teste com PCR foi disponi- bilizado recentemente para detectar oRNA viral dentro de uma ou duas semanas após a infecção. O HCV contém um RNA de simples fita e possui envelo- pe. Ele é capaz de rápida variação genética para escapar do sis- tema imunológico. Essa característica, além do fato de que atualmente ele não pode ser cultivado in vitra, complicará a busca por uma vacina eficiente. A hepatite C tem sido descrita como uma epidemia silen- ciosa, matando mais pessoas que a AIDS nos Estados Unidos. Muitas vezes ela não é aparente clinicamente - poucas pessoas apresentam sintomas reconhecíveis antes de cerca de 20 anos terem se passado. Até hoje, provavelmente somente uma mi- noria de infecções já foi diagnosticada. Freqüentemente a he- patite C é detectada somente durante algum exame de rotina,
Hepatite D (Hepatite Delta)
Em 1977, um novo vírus da hepatite, conhecido como vírus da hepatite D (HDV) , foi descoberto em portadores de HBV na Itália. As pessoas que portavam o assim chamado antígeno delta e também estavam infectadas com o HBV tinham uma incidência muito maior de lesão hepática grave e uma taxa de mortalidade muito maior que as pessoas que possuíam anti- corpos apenas contra o HBY. Com o tempo, ficou claro que a hepatite D pode ocorrer como uma hepatite aguda (forma de co-iidecçõo) ou crônica (forma de superinfecção). Em pessoas com um caso de hepatite B aguda autolimitada, a co-infecção com o HDV desaparecia quando o HBV era eliminado do sis- tema, e a condição lembrava um caso típico de hepatite B aguda. Porém, se a infecção pelo HBV progredia para o está- gio crônico, a superinfecção com o HDV freqüentemente era acompanhada de lesão hepática progressiva e uma taxa de fa- talidade várias vezes superior à de pessoas infectadas apenas com o HBY. Epidemiologicamente, a hepatite D está ligada à epide- miologia da hepatite B. Nos Estados Unidos e no norte da Eu- ropa, a doença ocorre predominantemente em grupos de alto risco como os UDIs. Estruturalmente, o antígeno HDV é uma fita simples de RNA, que é mais curta do que qualquer outro vírus de ani-
