Distúrbios da Circulação: Uma Abordagem Detalhada, Notas de estudo de Patologia

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DISTÚRBIOS

CIRCULATÓRIOS

(DISCICLIAS)

PATOLOGIA

MÓDULO 2

TALITA

ELER

Objetivos Específicos

• Estudar as alterações e perturbações circulatórias dos fluidos, tais como sangue, linfa, fluidos intersticiais e intracelulares;
• Conhecer e diferenciar as hiperemias, hipoemias, isquemias, bem como infarto, hemorragia, edema, trombose, embolia e choque.

Apresentando a Unidade

Antes de começarmos a falar dos distúrbios da circulação, é necessário apresentar de forma resumida o funcionamento do sistema circulatório de um indivíduo. De forma simplificada, temos no sistema circulatório o fluido líquido, mais conhecido como sangue, que é impulsionado pelo coração e circula por uma rede de vasos de diferentes proporções e composições (veias, artérias, vênulas, arteríolas). É a pressão que o coração gera que auxilia o sangue na circulação, levando oxigênio e nutrientes às células e recolhendo os produtos do metabolismo celular. Assim, são três os tipos de forças que a circulação do sangue exerce sobre os vasos. O primeiro é a compressão radial/distensão; o segundo é a extensão longitudinal; e o terceiro tipo é o cisalhamento. Várias lesões, como dilatação ou rupturas vasculares, surgem quando essas forças ultrapassam a resistência da parede.

Segundo Brasileiro Filho ( 2009 , p. 98 ):

Hiperemia ativa pode ser:

1 ) fisiológica, quando há necessidade de maior irrigação, como ocorre

nos músculos esqueléticos durante o exercício, na mucosa gastrintestinal

durante a digestão, na pele em ambientes quentes (para aumentar a

perda de calor) ou na face frente a emoções; (

2 ) patológica, a qual acompanha inúmeros processos patológicos,

principalmente as inflamações agudas.

Já a hiperemia passiva ocorre pelo acúmulo de sangue venoso, que, com

a redução da drenagem venosa, provoca distensão das veias distais,

vênulas e capilares.

A hiperemia passiva também é conhecida como congestão, e pode

ser causada por obstrução extrínseca ou intrínseca de uma veia ou por

redução do retorno venoso, como ocorre nos casos de insuficiência

cardíaca.

Podemos destacar como principais hiperemias passivas as de pulmão, baço e fígado. Conheça um pouco sobre cada uma:

Congestão pulmonar: os capilares alveolares ficam dilatados, já os septos

tornam-se aumentados pelo edema intersticial. Com o passar do tempo, os septos

sofrem fibrose e ficam espessados. Uma vez que há microrrupturas de capilares, as

hemácias passam para os alvéolos, e a sua fagocitose pelos macrófagos alveolares,

podendo, então, ser chamada de células da insuficiência cardíaca.

Congestão do baço: a hiperemia aguda, origina-se, sobretudo, por insuficiência

cardíaca. Neste caso, o órgão fica com seu volume pouco aumentado, cianótico e

repleto de sangue. Já a congestão crônica é encontrada principalmente nos casos

cirrose hepática, esquistossomose, dentre outras.

Congestão hepática: assim como na congestão do baço, pode ser aguda ou

crônica e, na maioria das vezes, por insuficiência cardíaca congestiva. Na

congestão crônica, o órgão apresenta coloração vermelho-azulado, tornando-se

levemente deprimidas (devido à morte celular) e circundadas por parênquima

hepático, apresentando cor que varia do amarelo ao castanho, tendo um aspecto de

noz-moscada.

Por sua vez, a hipoemia, de forma sucinta, consiste na diminuição da quantidade

dos elementos celulares do sangue, ou seja, é a diminuição do volume de sangue.

Além disso, podemos classificar a isquemia em: isquemia relativa ou

absoluta, temporária ou persistente.

Segundo Brasileiro Filho ( 2009 , p. 114 ), a isquemia relativa temporária “instala-se nos casos de obstrução vascular parcial quando há aumento da atividade metabólica de um órgão ou setor do organismo”. A patologia mais conhecida neste caso é o da isquemia miocárdica, ou popularmente conhecida como angina. Neste tipo de isquemia, geralmente não há morte das células nem sequelas morfológicas, e sua energia não tem diminuição abaixo do limite tolerável.

Também conhecida como penumbra isquêmica, tem-se a isquemia subtotal

temporária, resultante da obstrução vascular incompleta. Consequentemente há o

mínimo de fluxo sanguíneo e as atividades funcionais dos neurônios são perdidas,

embora continuem vivos por várias horas. Quando há interrupção momentânea do

suprimento sanguíneo, classifica-se como isquemia absoluta temporária, a qual

geralmente ocorre em casos de parada cardíaca com ressuscitação bem-sucedida.

Nesse caso, as células permanecem vivas mesmo com a disfunção.

A hipotermia pode prolongar a sobrevida das células durante a isquemia. Existem

relatos de crianças que sobreviveram sem sequelas neurológicas após terem uma

isquemia total prolongada do cérebro, pois haviam caído em um riacho com água

gelada, provocando, assim, a hipotermia generalizada. A hipotermia também é

utilizada como prática médica em intervenções cirúrgicas (BIAZZOTTO et al.,

3.2 Hemorragia

Hemorragia é conceituada como a perda de sangue do sistema cardiovascular,

podendo ser capilar, venosa, arterial e cardíaca, para o compartimento

extravascular ou para fora do organismo. A hemorragia se manifesta de

várias maneiras de acordo com o tamanho, extensão e a localização do

extravasamento sanguíneo.

A seguir, conheça nomes das hemorragias, conforme sua localização.

Se a hemorragia for aguda e de grande proporção, pode causar no indivíduo morte por choque hemorrágico. Logo, mesmo se a hemorragia for menor, deve ser dada atenção pois também pode causar morte, porém isso dependerá da área onde ocorre tal hemorragia. Uma hemorragia menor e considerada crônica causa anemia, doenças como câncer, tuberculose, dentre outros.

3.2.1 Choque

O choque pode ser compreendido como uma falência circulatória associada a um grave distúrbio da microcirculação e hipoperfusão generalizada de tecidos e órgãos (BRASILEIRO FILHO, 2009 , p. 119 ). Este é um grupo de síndromes cardiovasculares agudas que não possui característica e definição única que compreenda suas diversas causas e sua origem, pois ocorre quando há mau funcionamento entre o coração, vasos sanguíneos (artérias ou veias) e o sangue, começando assim um desequilíbrio no organismo. Geralmente, ospacientes apresentam hipotensão arterial, insuficiência renal e respiratória, pele pálida e úmida, extremidades frias, distúrbios do estado de consciência, colapso das veias superficiais. No entanto, no caso de choque séptico, o paciente tende a ter pele inicialmente rosada, quente e bem irrigada e, somente mais tarde, aparece a hipotensão arterial, os distúrbios renais, respiratórios e de consciência. As causas de choque podem ser divididas em: choque hipovolêmico, choque cardiogênico, choque séptico, choque neurogênico e choque anafilático.

Choque hipovolêmico é aquele em que ocorre uma diminuição do volume sanguíneo, plasma e eletrólitos, provocado por traumatismos, perda do plasma ou ainda desidratação. Também conhecido como choque hemorrágico. O choque séptico geralmente ocorre em casos de septicemia, isto é, quando ocorre a vasodilatação e acúmulo de sangue periférico como componente de uma reação imunológica sistêmica a uma infecção bacteriana ou fúngica. Além disso, pode ser desencadeado por infecções bacterianas gram-negativas que produzem endotoxinas. O choque anafilático é resultante de uma reação antígeno/anticorpo que leva a uma reação alérgica, tendo a dilatação de um grande número de vasos sua principal consequência, culminando, assim, na queda da pressão sanguínea. Esse tipo de choque pode ocorrer poucos minutos após o indivíduo ter contato com o antígeno desencadeante. O choque neurogênico é menos frequente e sua característica é desregulação neurogênica, que resulta na diminuição de tônus dos vasos sanguíneos, também reduzindo a pressão arterial. As principais causas são afecções agudas do sistema nervoso central, traumatismo, isolação ou sangramento. O choque cardiogênico é causado por distúrbios cardíacos. O coração fica incapaz de bombear de forma adequada o sangue. Portanto, geralmente acontece quando há um infarto do miocárdio e tem 40 % de destruição da massa vascular do VE.

EVENTOS QUE LEVAM AO EDEMA

O exsudato corresponde ao edema inflamado, ao aumento da permeabilidade endotelial e é rico em proteínas. Vale ressaltar que ele é produzido a partir da evasão de proteínas plasmáticas entre elas a albumina e leucócitos. O edema é localizado quando ocorre acúmulo de líquido em uma região específica, como no cérebro e nos pulmões. Já o edema generalizado é provocado por diversos fatores atuantes de forma sistêmica, formado em inúmeras situações e acontece o acúmulo de líquido em vários tecidos. No edema generalizado , a maioria dos órgãos tem um aumento do líquido intersticial, e geralmente manifesta-se no subcutâneo, apresentado de forma mais evidente nos pés, pernas e tornozelos. No caso do edema generalizado , pode ocorrer redução da pressão oncótica. Nesses casos, há hipoproteinemia, por causa da desnutrição, doenças do fígado ou rins, lesões gastrintestinais com perda de proteínas. Já a insuficiência cardíaca, deve-se analisar qual o lado afetado: se for esquerdo haverá aumento da pressão capilar pulmonar e congestão passiva e, dependendo da intensidade da congestão e do aumento da pressão capilar, surge o edema pulmonar; no caso da insuficiência cardíaca direita, o edema será nos membros inferiores, na região sacral e cavidades pleural, pericárdica ou peritoneal. Vale destacar que a insuficiência cardíaca é a causa mais comum de edema generalizado. No edema renal há uma diminuição da excreção de sódio e água, resultando, assim, em um edema generalizado. O edema renal é um sintoma comum entre pacientes com função renal reduzida. Outras causas do edema generalizado são a cirrose hepática, a pré-eclâmpsia, sendo essa caracterizada por proteinúria, edema e hipertensão arterial durante a gestação.

3.4 Trombose

Trombose é quando ocorre uma falha na manutenção do sangue dentro do vaso em seu estado líquido, formando assim um tampão em caso de lesão, alguns fatores exercem influencias sobre isso e predispõe a formação do trombo, lesões endoteliais é a influência mais dominante, a lesão no endotélio pela a mesma levar a trombose já que a um comprometimento do endotélio, provocando assim uma ativação de fatores procoagulantes. A trombose pode ocorrer quando existe lesão endotelial, esse, por sua vez, pode iniciar sozinho a trombose. Outro fator é a alteração do fluxo sanguíneo, e hipercoagulabilidade do sangue. No caso das lesões endoteliais as causas podem estar relacionadas ao aumento da pressão arterial, toxinas bacterianas, fumaça, hipercolesterolemia e irregularidades no fluxo de sangue. Estes fatores contribuem para a formação de trombos arteriais justamente por conta de disfunções do endotélio e da formação de estase. A estase, que é um fator primordial no desenvolvimento do trombo nas veias. No caso da alteração do fluxo sanguíneo, existem dois fatores que favorecem o aparecimento de trombose. O primeiro deles é o retardo fluxo, pois há uma redução da velocidade do sangue que é fator importante na gênese de trombos venosos. O segundo fator é a aceleração do fluxo e turbulência. Com o aumento da velocidade do sangue, ocorre modificação no fluxo laminar, que permite o contato entre as plaquetas com a superfície interna dos vasos. Já a turbulência encontra-se em aneurismas, mas também pode ocorrer em bifurcações ou na emergência de ramos arteriais.

A hipercoagulabilidade também é um motivo que contribui com menor

frequência na formação de trombos, e vale reforçar que as suas causas podem ser

adquiridas ou genéticas. Tem sido reconhecida, cada vez mais, a importância de

um componente genético na patogênese da trombose.

A evolução do trombo no seu início passa por algumas fases, o crescimento, a lise,

a organização, a calcificação, a infecção e a embolização. Em consideração ao

trajeto do trombo, ele pode se propagar por conta do acúmulo de plaquetas e

fibrinas, levando a obstrução total do vaso sanguíneo, a organização ou

recanalização. Neste caso, os trombos podem induzir inflamação e fibrose,

reestabelecer o fluxo vascular ou se incorporar na parede do vaso espessado.

CURIOSIDADE

Outros fatores importantes para o desenvolvimento da

trombose são: idade (50 a 60 anos); obesidade; gestação;

sexo feminino; e o uso de anticoncepcionais estrogênicos.

O tromboembolismo pulmonar é considerado a causa mais comum e evitável

de morte em pacientes hospitalizados. Esses casos, em sua maioria, são

causados por êmbolos que surgem de trombose de veias profundas das pernas e

o seu diagnóstico é difícil porque dão sintomas incaracterísticos e têm resolução

espontânea. As consequências da embolia pulmonar dependem, sobretudo, do

tamanho e do número dos êmbolos.

Embolia gasosa são bolhas de gás dentro dos vasos, podendo levar à obstrução

do fluxo de sangue, o ar entra na circulação por meio de procedimentos cirúrgicos

ou por consequência de uma lesão. E em casos de patologia, a doença da

descompressão é uma forma peculiar de embolia gasosa, se dá quando um

indivíduo é exposto a uma brusca mudança de pressão atmosférica, pois o ar

inalado em altas pressões é dissolvido quantidades elevadas no sangue e tecidos.

A embolia gasosa pode ser venosa ou arterial.

Quando ocorre a passagem de bolhas de ar para a circulação arterial sistêmica

pelos capilares pulmonares, seja por defeito cardíaco congênito ou do forame oval

aberto, chamamos de embolia gasosa arterial. Já a embolia gasosa venosa se

dá pelo grande volume de ar que entra rapidamente na circulação com a abertura

de uma veia quando existe um gradiente de pressão negativo entre a veia e o

átrio direito; esses casos, acontecem quando se trata de veias acima do nível do

coração ou quando há inspiração.

A embolia líquida é mais grave, porém é a mais incomum. A causas dela dá pela infusão de líquido amniótico na circulação materna, caso ocorra uma ruptura na membrana placentária ou nas veias uterinas. A embolia gordurosa ocorre quando tem presença de gotículas de lipídeos na circulação sanguínea. Os glóbulos de lipídeos se formam em diversos lugares, podendo ser em traumatismo extenso ou queimadura no tecido adiposo, procedimentos de lipoaspiração, fraturas de ossos longos com medula óssea gordurosa. Outros tipos de embolia são a ateroembolia, na qual placas de ateromatosas se rompem e seu conteúdo mistura com trombos, ficando deslocados na circulação. Por fim, quando há células malignas na circulação chamamos de embolia tumoral.