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DIRETRIZES PARA TRATAMENTO DA FASE AGUDA DO ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO – PARTE II
Comitê Executivo da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares e Departamento Científico de Doenças Cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia Sheila Cristina Ouriques Martins, Gabriel Rodriguez de Freitas, Octávio Marques Pontes- Neto, Alexandre Pieri, Carla Heloísa Cabral Moro, Pedro Antônio Pereira de Jesus, Alexandre Longo, Eli Faria Evaristo, João José Freitas de Carvalho, Jefferson Gomes Fernandes, Rubens José Gagliardi, Jamary Oliveira-Filho. Comitê executivo (por ordem alfabética do último sobrenome): Charles André, Aroldo Luiz Bacellar, Daniel da Cruz Bezerra, Roberto Campos, João José Freitas de Carvalho, Gabriel Rodrigues de Freitas, Roberto de Magalhães Carneiro de Oliveira, Sebastião Eurico Melo de Souza, Soraia Ramos Cabette Fábio, Eli Faria Evaristo, Jefferson Gomes Fernandes, Maurício Friedrich, Marcia Maiumi Fukujima, Rubens José Gagliardi, Sérgio Roberto Haussen, Maria Clinete Sampaio Lacativa, Bernardo Liberato, Alexandre L. Longo, Sheila Cristina Ouriques Martins, Ayrton Roberto Massaro, Cesar Minelli, Carla Heloísa Cabral Moro, Jorge El-Kadum Noujaim, Edison Matos Nóvak, Jamary Oliveira-Filho, Octávio Marques Pontes-Neto, César Noronha Raffin, Bruno Castelo Branco Rodrigues, José Ibiapina Siqueira-Neto, Elza Dias Tosta, Raul Valiente, Leonardo Vedolim, Marcelo Gabriel Veja, Fábio Iuji Yamamoto, Viviane Flumignan Zétola.
Corresponding author: Jamary Oliveira-Filho, MD, PhD Associate Professor, Federal University of Bahia Rua Reitor Miguel Calmon, sem número: Bairro Canela Instituto de Ciências da Saude, sala 455 Salvador, Bahia, Brazil 40110 - 100 Email: jamaryof@ufba.br Nesta segunda parte das Diretrizes, estão contidos os tópicos de antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e terapia de reperfusão. Os critérios para níveis de evidência e graus de recomendação estão contidos na primeira parte documento. Uma versão traduzida destas Diretrizes encontra-se publicada no portal da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (www.sbdcv.org.br). PROTOCOLO DE TROMBÓLISE INTRAVENOSA O uso do ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA), quando administrado ao paciente nas primeiras 4 horas 30 minutos, por via intravenosa, demonstrou diminuição na incapacidade funcional no grupo que utilizou a droga em relação ao placebo, sendo, no momento, um dos principais tratamentos específicos recomendados para o tratamento na fase aguda do AVC isquêmico (nível de evidência 1A) 1 - 4
. Pacientes diabéticos com AVC prévio foram excluídos do estudo ECASS III, mas estudos de fase IV e metanálises
f) PA sistólica >=185 mmHg ou PA diastólica >=110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento antihipertensivo; g) Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise; h) Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa); i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 2 semanas; j) Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas), ou história de varizes esofagianas; k) Punção arterial em local não compressível na última semana; l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1, 7 ), TTPa elevado, ou plaquetas <100000/mm3 ; m) Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção; n) Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez; o) Infarto do miocárdio recente (3 meses). p) Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção aguda de aorta. Alguns centros têm utilizado neuroimagem multimodal (RM com difusão/perfusão ou TC com perfusão) para selecionar candidatos à terapia trombolítica, especialmente fora da janela terapêutica ou com tempo indeterminado de início dos sintomas. Em pacientes sem história recente de uso de anticoagulantes orais ou heparina, o tratamento com o rt-PA pode ser iniciado antes dos resultados das provas laboratoriais de coagulação, mas deverá ser descontinuado se o RNI estiver maior do que 1, 7 , o TTPa elevado de acordo com valores de referência locais, ou plaquetas < 100000. Não são considerados critérios absolutos de exclusão, caso o neurologista responsável pelo tratamento trombolítico esteja convicto de que não estão relacionados ao déficit
neurológico agudo: glicemia > 400 mg/dl, crise epiléptica no início do déficit neurológico e diagnóstico de aneurisma cerebral (Nível de evidência 4C). Determinados fatores interferem no risco/benefício da terapia trombolítica, não sendo, contudo, contra-indicação de seu uso 1 , 10 . NIHSS > 22 Idade > 80 anos Hiperglicemia Consentimento pós informação – É necessária a discussão com os familiares ou responsáveis sobre os riscos / benefícios do tratamento e fazer o registro por escrito no prontuário do paciente. Manejo da hipertensão arterial – O uso de rt-PA para o tratamento do AVC isquêmico agudo implica na necessidade de um controle rigoroso da pressão arterial, pois o risco de hemorragia cerebral correlaciona-se com os níveis pressóricos^10. Durante o tratamento, deve-se estar alerta para o risco de hipotensão medicamentosa. Em pacientes candidatos à terapêutica trombolítica recomenda-se seguir o protocolo do NINDS rt-PA Stroke Study Group^1 ,^10 , no qual são aceitos os seguintes níveis de pressão arterial nas primeiras 24 horas: PAD <= 105 mmHg e PAS <= 180 mmHg (vide Tabelas 1 e 2 ). Cuidados gerais 1 , 10
- Deve haver um rigoroso controle, com avaliações do estado neurológico a cada 15 minutos durante a infusão do trombolítico e a cada 30 minutos durante as primeiras 6 horas. Após isso, durante as primeiras 24 horas, é recomendável avaliações do estado neurológico
*Em casos de asma, insuficiência cardíaca ou grave anormalidade da função cardíaca que contra-indiquem o uso de beta-bloqueadores, ou em casos de hipertensão não controlada. PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica Em casos de asma, insuficiência cardíaca ou grave anormalidade de função cardíaca que contra-indiquem o uso de beta-bloqueadores ou em casos de hipertensão não controlada. PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Rotina de uso do rt-PA Inicialmente devem ser obtidos dois acessos venosos periféricos. O rt-PA deve ser administrado na dose de 0,9 mg/kg, até um total máximo de 90 mg. Injetar 10% da dose EV inadequada nos próximos 4 minutos, novo bolus de 500 μg/Kg/min em 1 minuto e aumentar a dose de manutenção para 200 μg/Kg/min (dose máxima). Após atingir a pressão arterial desejada, manter infusão contínua. Nitroprussiato de Sódio Nitroprussiato de sódio: (1 amp = 50 mg), diluída em solução de glicose 5%. Aplicar EV: 0,5 a 8 μg/Kg/min, fazendo reajustes, se necessário, a cada 10 minutos. Tabela 2. Manejo da hipertensão arterial durante e após o tratamento com rt-PA. Monitorizar a pressão arterial durante as primeiras 24 horas após iniciar o tratamento. Medir a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas Medir a cada 30 minutos nas próximas 6 horas Medir a cada 60 minutos até completar 24 horas Pacientes que necessitem de tratamento com antihipertensivos intravenosos deverão ser monitorizados a cada 15 minutos durante as primeiras 24 horas. PAS ≥ 105 mmHg ou PAS ≥ 180 mmHg Metoprolol ou Esmolol – ver tabela 2 Nitroprussiato de sódio: (1 amp = 50 mg), diluída em solução de glicose 5%. Aplicar EV: 0,5 a 8 μg/Kg/min, fazendo reajustes, se necessário, a cada 10 minutos.
em até 1 minuto, e o restante em 60 minutos, em bomba de infusão. O paciente deverá estar monitorado por período mínimo de 24 horas para a detecção de quaisquer mudanças no quadro neurológico, sinais vitais, ou evidência de sangramento^1 ,^10. A monitoração poderá ser realizada em leito reservado para o tratamento da fase hiperaguda do AVC localizado na sala de emergência ou, preferencialmente, em unidades de AVC. O tratamento deve ser realizado preferencialmente por um neurologista experiente na terapia da fase aguda do AVC ou outro profissional médico treinado, orientado por neurologista com auxílio da telemedicina^11. Complicações hemorrágicas As complicações hemorrágicas pelo uso de trombolítico ocorrem mais freqüentemente nas primeiras 24 horas da terapia. Ficar alerta para deterioração neurológica, náuseas, vômitos, cefaléia, piora do nível de consciência e elevação abrupta da pressão arterial. Nesta situação, recomenda-se: a. Cessar a infusão frente a qualquer sinal de deterioração neurológica ou evidência de hemorragia significativa. b. Certificar-se de que duas veias periféricas estejam sendo infundidas com cristalóides. c. Submeter o paciente a TC de crânio para a confirmação do diagnóstico de sangramento. d. Solicitar os seguintes exames laboratoriais: hematócrito, tempo de protrombina, TTPa, plaquetas e fibrinogênio. e. Infundir preferencialmente 6 a 8 unidades de crioprecipitado ou 2-3 unidades de plasma fresco. Se houver continuidade da deterioração clínica após 4 - 6 horas, utilizar hemoderivados de acordo com o coagulograma. Repetir a infusão de crioprecipitado se fibrinogênio baixo, ou administrar o plasma fresco se existir alteração de TP ou TTPa. Infundir 6 a 8 unidades de plaquetas se estiverem em nível baixo.
- O uso de neuroimagem multimodal pode ser útil para seleção de pacientes para terapia trombolítica em pacientes com início dos sintomas com tempo indeterminado ou além das 4 horas e 30 minutos (nível 3 , grau de recomendação C).
- A telemedicina pode ser utilizada para orientação da trombólise em centros sem especialista (nível 3 , grau de recomendação B)
- A trombólise deve ser realizada em leito monitorado na sala de emergência ou, preferencialmente, em unidades de AVC (nível 4 , grau de recomendação C). PROTOCOLO DE TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL A abordagem intra-arterial como terapia de reperfusão na fase aguda do acidente vascular cerebral é uma alternativa à trombólise endovenosa que pode trazer vantagens, como a maior concentração do trombolítico no trombo oclusivo, maior taxa de recanalização e possibilidade de utilização em pacientes com contra-indicação para trombólise química intravenosa 13. Por outro lado, o benefício clínico pode ser compensado pelo maior intervalo de tempo para o início do procedimento intra-arterial. Atualmente os pacientes selecionados para a terapia intra-atrial, são aqueles que apresentam algum critério de exclusão para o tratamento intravenoso. Como exemplos, pode-se considerar os pacientes com janela de oportunidade entre 4 horas e 30 minutos e 6 horas, déficit neurológico grave, cirurgia de grande porte recente e oclusão das grandes artérias extra ou intracranianas evidenciada nos exames de imagem. Os critérios de exclusão tomográficos para terapia trombolítica intravenosa, entretanto, são idênticos aos usados para terapia intra- arterial. Porém os dados atuais são limitados para justificar o uso da terapia intra-arterial nessas situações. O tratamento trombolítico intra-arterial das oclusões proximais da ACM
utilizando pró-uroquinase dentro de 6 horas foi significativamente associado com uma maior taxa de recanalização e um melhor prognóstico em relação ao grupo controle no estudo fase III PROACT II 14. Nesse estudo, a presença de hemorragia sintomática ocorreu em 10% dos pacientes tratados e em 2% do grupo controle (p<0.06). A pró-uroquinase não foi aprovada pelo FDA e não está disponível como terapia de reperfusão. Pequenos estudos clínicos randomizados adicionais com pró-uroquinase (PROACT I) 15 ou uroquinase (MELT) 16 e uma meta-análise do PROACT I, PROACT II e MELT indicam um benefício da terapêutica trombolítica intra-arterial em pacientes com oclusão proximal da ACM. Embora a trombólise intra-arterial com rtPA não seja substanciada por estudos clínicos randomizados, existem dados observacionais e comparações não-aleatorizadas sugerindo o seu benefício 17 18
. Um estudo não randomizado comparou pacientes que receberam rtPA intravenoso ou intra-arterial com tomografia inicial mostrando o sinal da artéria cerebral média hiperdensa. Um prognóstico menos favorável foi obtido com rt-PA intravenoso nos pacientes com o sinal da ACM hiperdensa quando comparados aos pacientes com a ausência deste sinal 19. Apesar dos estudos observacionais com uroquinase e rt-PA para tratamento intra-arterial da oclusão da basilar terem mostrado resultados animadores, não há estudos clínicos randomizados com poder adequado 20 21. 22. Uma revisão sistemática não encontrou diferenças significativas entre a trombólise endovenosa ou intra-arterial para a oclusão da artéria basilar 23 . Recomendações
- A terapia trombolítica intra-arterial é uma opção de tratamento para pacientes selecionados com AVCI com tempo inferior a 6 horas de duração, decorrente de oclusão da
trombolizados EV e resultados superiores ao grupo placebo. A taxa de hemorragias foi semelhante ao estudo NINDS (6,6%). Esses resultados foram confirmados no estudo IMS II 27. Mais recentemente, outro grupo de investigadores utilizou um protocolo com dose plena de trombolítico EV seguido de trombolítico IA para aqueles que não recanalizaram 27 . O uso do Doppler transcraniano nesta situação tem sido sugerido como método de triagem 28 29
. Atualmente, o IMS III está em andamento comparando trombólise EV com trombólise combinada na janela de 3 horas. Recomendações:
- O uso da trombólise combinada não apresenta nível de evidência suficiente para ser recomendado como primeira linha (nível 4 , grau de recomendação C).
- Pacientes submetidos a trombólise combinada preferencialmente devem ser estudados em ensaios clínicos controlados (nível 5).
- Em casos individuais com alto risco de seqüelas permanentes e oclusão arterial persistente, a trombólise combinada pode ser oferecida a pacientes mediante consentimento informado (nível 4, grau de recomendação C). PROTOCOLO DE TROMBÓLISE MECÂNICA Inúmeras intervenções endovasculares estão em fase de estudos para o tratamento das oclusões extracranianas e oclusão de grandes vasos intracranianos ( 30 31 32 33 ). As opções incluem angioplastia de emergência e stent , a fragmentação mecânica do trombo, remoção deste através de novos dispositivos, trombectomia por sucção e trombrctomia com
stent auto-expansível. Em alguns casos o procedimento é combinado com a infusão intravenosa ou intra-arterial de trombolítico. Uma metanálise comparando a evolução natural do AVC (sem tratamento) com diferentes formas de reperfusão demonstrou que a recanalização foi o fator preditor independente mais importante para boa evolução, com forte associação com independência funcional e menor mortalidade 34 . Angioplastia e Stent Os dados referentes ao uso de angioplastia e stent na fase aguda do acidente vascular cerebral são limitados 35 36 37. Angioplastia com stent foi usada para tratar pacientes com acidente vascular cerebral agudo decorrente de dissecção carotídea 38
. Em uma série de casos, angioplastia carotídea com stent de emergência foi realizada em conjunto com trombolítico intra-arterial em pacientes com acidente vascular cerebral decorrente de embolia artéria-artéria. Esse estudo mostrou um prognóstico favorável no grupo tratado com angioplastia e stent quando comparado ao grupo controle 39. Angioplastia com ou sem stent combinada com o uso de trombolítico também foi utilizada em pacientes com oclusão da artéria basilar 40 41. Fragmentação mecânica do trombo Em um estudo, 16 pacientes com oclusão da artéria cerebral média e 16 pacientes com oclusão da artéria carótida interna foram tratados com trombólise mecânica associada ou não a administração local de trombolítico 42. Um estudo suíço demonstrou maior recanalização com a fragmentação mecânica do trombo em pacientes submetidos a trombolítico intra-arterial 43 .
Trombectomia com stent auto-expansível É uma combinação de stent cerebral removível com remoção do trombo até 8 horas do início dos sintomas 47. Exemplos incluem os dispositivos Solitaire e o Trevo. Emu ma recente metanálise incluindo 30 estudos observacionais 49 com 262 pacientes com AVCs isqueêmicos agudos tratados com Solitaire, aproximadamente 90% dos pacientes tiverem recanalização com sucesso (de 67% a 100%). As taxas de complicações hemorrágicas sintomáticas e mortalidade foram de 7 % e 11%, respectivamente e 47% tinha independência funcional em 3 meses (mRs 0 a 2). O Solitaire foi aprovado no Brasil em 2012 para tartar AVC agudo. Recomendações
- Embora o dispositivo MERCI seja uma intervenção aceitável para remoção de um trombo intra-arterial em pacientes cuidadosamente selecionados, a sua utilidade em melhorar o prognóstico dos pacientes após AVC é incerta (Nível II, Grau de Recomendação B). Esse dispositivo deve ser avaliado em novos estudos clínicos para que o seu papel na fase emergencial do AVC seja melhor definido.
- Outros dispositivo disponíveis no Brasil podem ser utilizados para trombectomia com o objetivo de reperfusão no AVC isquêmico agudo em pacientes com oclusão de grandes vasos até 8 horas do início dos sintomas e que forem inelegíveis para trombólise EV ou naqueles em que a trombólise EV falhou. (Nível II, Grau de Recomendação B)
CLASSIFICAÇÃO DOS CENTROS DE REFERÊNCIA
PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO AVC
A SBDCV propôs, na Opinião Nacional em AVC 50 , uma classificação dos centros de referência para o diagnóstico e tratamento do AVC agudo, capacitados para o uso de trombólise, em 2 níveis, A e B, de acordo com a disponibilidade dos recursos do hospital: a. Nível B – Deve possuir, pelo menos, a estrutura mínima para a realização de trombólise:
- Equipe de AVC organizada e capacitada, coordenada por neurologista
- Protocolos clínicos e assistenciais escritos
- Neurologistas disponíveis em até 30 minutos da chegada do paciente 24 horas por dia/7dias da semana (plantão ou sobreaviso).
- Enfermagem treinada em emergência e atendimento de pacientes com AVC, disponível para avaliação frequente dos pacientes
- Serviço de Emergência com capacidade para monitorização contínua cardiovascular e respiratória.
- Unidade de Terapia Intensiva (obrigatório);
- Laboratório 24 horas.
- Tomografia Computadorizada 24 horas;
- Equipe Neurocirúrgica 24 horas (disponível em 2 horas);
- Banco de Sangue.
- Ultra-som vascular extracraniano (se possível).
- Ecocardiografia transtorácica (se possível).
- The atlantis, ecass, and ninds rt-‐pa study group investigators. Association of outcome with early stroke treatment: Pooled analysis of atlantis, ecass, and ninds rt-‐pa stroke trials. Lancet. 2004;363:768-‐ 774
- Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317-‐ 1329
- Donnan GA, Davis SM, Chambers B, al. e. Streptokinase for acute ischemic stroke with relationship to time of administration: Australian streptokinase (ask) trial study group. JAMA. 1996;276:961-‐ 966
- Multicenter acute stroke trial -‐ europe study group (mast-‐e). Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1996;335:145-‐ 150
- Multicenter acute stroke -‐ italy (mast-‐i) group. Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin and combination of both in treatment of acute ischemic stroke. Lancet. 1995;346:1509-‐ 1514
- Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the american heart association/american stroke association stroke council, clinical cardiology council, cardiovascular radiology and intervention council, and the atherosclerotic peripheral vascular disease and quality of care outcomes in research interdisciplinary working groups: The american academy of neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38:1655-‐ 1711
- Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25:457-‐ 507
- Hacke W, Kaste, M., Olsen, T.S. Acute treatment of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2000;10:S22-‐S
- Meyer BC, Raman, R., Hemmen, T., Obler, R., Zivin, J.A., Rao, R., Thomas, R.G., Lyden, P.D. Efficacy of site-‐independent telemedicine in the stroke doc trial: A randomised, blinded, prospective study. Lancet Neurol. 2008;7:787– 795
- Hill MD, Lye T, Moss H, Barber PA, Demchuk AM, Newcommon NJ, et al. Hemi-‐orolingual angioedema and ace inhibition after alteplase treatment of stroke. Neurology. 2003;60:1525-‐ 1527
- Qureshi AI. Endovascular treatment of cerebrovascular diseases and intracranial neoplasms. Lancet. 2004;363:804-‐ 813
- Furlan A, Higashida R, Wechsler L, al. e. Intra-‐arterial prourokinase for acute ischemic stroke: The proact ii study: A randomized controlled trial. JAMA. 1999;282:2003-‐ 2011
- del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. Proact: A phase ii randomized trial of recombinant pro-‐urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. Stroke. 1998;29:4 -‐ 11
- Ogawa A, Mori E, Minematsu K, Taki W, Takahashi A, Nemoto S, et al. Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 hours of middle cerebral artery stroke: The middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial (melt) japan. sTROKE. 2007;38:2633-‐ 2639
- Mattle HP, Arnold M, Georgiadis D, Baumann C, Nedeltchev K, Benninger D, et al. Comparison of intraarterial and intravenous thrombolysis for ischemic stroke with hyperdense middle cerebral artery sign. sTROKE. 2008;39:379-‐ 383
- Nedeltchev K, Fischer U, Arnold M, Ballinari P, Haefeli T, Kappeler L, et al. Long-‐term effect of intra-‐arterial thrombolysis in stroke. sTROKE. 2006;37:3002-‐ 3007
- Agarwal P, Kumar S, Hariharan S, Eshkar N, Verro P, Cohen B, et al. Hyperdense middle cerebral artery sign: Can it be used to select intra-‐arterial versus intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke? Cerebrovasc Dis. 2004;17:182-‐ 190
- Macleod MR, Davis SM, Mitchell PJ, Gerraty RP, Fitt G, Hankey GJ, et al. Results of a multicentre, randomised controlled trial of intra-‐arterial urokinase in the treatment of acute posterior circulation ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2005;20:12-‐ 17
- Brandt T, von Kummer R, Muller-‐Kuppers M, Hacke W. Thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion. Variables affecting recanalization and outcome. sTROKE. 1996;27:875-‐ 881
- Hacke W, Zeumer H, Ferbert A, Bruckmann H, del Zoppo GJ. Intra-‐arterial thrombolytic therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke. 1988;19:1216-‐ 1222
- Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion: A systematic analysis comparing intra-‐arterial and intravenous thrombolysis. sTROKE. 2006;37:922-‐ 928
- Lewandowski C, Frankel M, Tomsick T, al. e. Combined intravenous and intra-‐arterial rt-‐pa versus intra-‐arterial therapy of acute ischemic stroke: Emergency management of stroke (ems) bridging trial. Stroke. 1999;30:2598-‐ 2605
- Ernst R, Pancioli A, Tomsick T, al. e. Combined intravenous and intra-‐arterial recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. Stroke. 2000;31:2552-‐ 2557
- The ims investigators. Combined intravenous and intra-‐arterial recanalization for acute ischemic stroke: The intervencional management of stroke study.. Stroke. 2004;35:904-‐ 912
- The interventional management of stroke (ims) ii study. sTROKE. 2007;38:2127-‐ 2135
- Ribo M, Molina CA, Rovira A, Quintana M, Delgado P, Montaner J, et al. Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator stroke treatment in the 3-‐ to 6-‐hour window using multimodal transcranial doppler/mri selection protocol. sTROKE. 2005;36:602-‐ 606
- Tsivgoulis G, Sharma VK, Lao AY, Malkoff MD, Alexandrov AV. Validation of transcranial doppler with computed tomography angiography in acute cerebral ischemia. Stroke. 2007;38:1245-‐ 1249
- Harrigan MR, Guterman LR. Endovascular treatment of acute stroke. Neurosurg Clin N Am. 2005;16:433-‐444, xi
- Molina CA, Saver JL. Extending reperfusion therapy for acute ischemic stroke: Emerging pharmacological, mechanical, and imaging strategies. sTROKE. 2005;36:2311-‐ 2320
- Nesbit GM, Luh G, Tien R, Barnwell SL. New and future endovascular treatment strategies for acute ischemic stroke. J Vasc Interv Radiol. 2004;15:S103-‐ 110
- Leary MC, Saver JL, Gobin YP, Jahan R, Duckwiler GR, Vinuela F, et al. Beyond tissue plasminogen activator: Mechanical intervention in acute stroke. Ann Emerg Med. 2003;41:838-‐ 846
- Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: A meta-‐ analysis. Stroke. 2007;38:967-‐ 973
- Hayashi K, Kitagawa N, Takahata H, Morikawa M, Yoshioka T, Shabani HK, et al. Endovascular treatment for cervical carotid artery stenosis presenting with progressing stroke: Three case reports. Surg Neurol. 2002;58:148-‐154; discussion 154
- Du Mesnil De Rochemont R, Sitzer M, Neumann-‐Haefelin T, Harmjanz A, Berkefeld J. Endovascular recanalization of acute atherothrombotic carotid artery occlusion holds up progressive stroke. Neuroradiology. 2004;46:583-‐ 586
