Diagnóstico Clínico Postural - Angela Santos, Notas de estudo de Fisioterapia

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO POSTURAL UM GUIA PRÁTICO

Escrever este texto foi como escrever memórias. Tudo fluiu sem consultas, as quais foram feitas após a conclusão, para a formulação da bibliografia e alguns ajustes. Isso foi possível graças aos colegas que ao longo destes últimos dezessete anos me ouviram falar, nos seminários de formação contínua em fisioterapia, sobre leituras, pesquisas e cursos reunidos em sínteses que pude repetir e repetir. Assim, aprendia junto. Ao tentar esclarecer dúvidas, avançava um pouco mais. Este trabalho é dedicado a todos eles, que tiveram a generosidade de me ouvir como alunos.

A Mareei Bienfait, minha amizade, carinho e reconhecimento.

• Prefácio
• INTRODUÇÃO
  • Definição dos termos empregados
• PELVE................................................................................................................
  • Equilíbrio frontal pélvico..................................................................................
  • Equilíbrio sagital pélvico
  • Equilíbrio horizontal pélvico
• TRONCO..........................................................................................................
  • Gibosidades..................................................................................................
  • Caída de membros superiores no plano frontal
  • Caída de membros superiores no plano sagital............................................
  • Perfil da cintura no plano frontal
  • Deslocamento do tronco no plano frontal
  • Dois testes acessórios
    • Teste de flexão dos joelhos.......................................................................
    • Golpe de machado
  • Mobilidade respiratória
    • Mobilidade esternal
    • Mobilidade costal inferior...........................................................................
    • Mobilidade abdominal
• CINTURA ESCAPULAR...................................................................................
  • Posicionamento das clavículas.....................................................................
    • Inclinação
    • Comprimento das saboneteiras
    • Profundidade das saboneteiras.................................................................
    • Trapézio superior visto de frente I.............................................................
    • Sulco deltopeitoral.....................................................................................
  • Posicionamento das escápulas
    • Altura das escápulas
    • Báscula das escápulas..............................................................................
    • Descolamentos
• CERVICAL
  • Alinhamento cervical.....................................................................................
    • Alinhamento cervical no plano frontal
    • Alinhamento cervical no plano sagital
  • Exame cervical detalhado.............................................................................
    • Sintomatologia
    • Limitação de movimento
    • Sinais dolorosos........................................................................................
    • Anteflexão cervical
    • Póstero-flexão cervical
    • Rotação cervical........................................................................................
    • Lateroflexão cervical
• MEMBROS INFERIORES
  • Joelhos
    • Alinhamento dos joelhos no plano sagital
    • Alinhamento dos joelhos no plano frontal..................................................
    • Rotação externa da tíbia
  • Pés
    • Exame da forma........................................................................................
    • Exame dos apoios.....................................................................................
    • Análise das pegadas
  • Avaliação do equilíbrio torcional dos membros inferiores
    • Avaliação do ângulo de anteversão femoral
    • Avaliação da torção tibial externa
    • Avaliação da torção submaleolar
    • Observação do eixo médio do pé durante a deambulação
• FLEXIBILIDADE GERAL
  • Flexibilidade da cadeia muscular posterior
  • Flexibilidade da cadeia muscular anterior.....................................................

Prefácio

Como tratar sem um bom diagnóstico? Tentando diferentes técnicas de tratamento, até, eventualmente, o sintoma desaparecer. Isso é fato na área médica, e não seria exceção na fisioterapia.

O imenso desenvolvimento da medicina privilegiou técnicas radiológicas, o aprimoramento de materiais, a pesquisa dos melhores procedimentos cirúrgicos e os medicamentos. O ortopedista, o reumatologista, o clínico geral contam o tempo todo com novos remédios para tratar sintomas dolorosos e inflamatórios e também podem encaminhar ao fisioterapeuta que, possuidor de meios bastante eficientes de tratamento, aplica-os, em geral valorizando o sintoma clínico e os sinais radiológicos, sinalizados pelos médicos. Mas quem se preocupa com os detalhados e importantíssimos exames clínicos e, mais do que isso, quem se atenta em associá-los, tentando verificar o que é primário no conjunto de desvios e deveria ser o objetivo do tratamento?

A dor lombar ou a postura escoliótica, por exemplo, são em geral conseqüências de distúrbios situados em outro segmento corporal. Ao fisioterapeuta cabem o exame clínico detalhado e os diagnósticos de tais exames.

É urgente que todos os procedimentos clínicos para a elaboração de diagnósticos sobre o bom ou mau alinhamento postural sejam reunidos, discutidos, admitidos e aplicados por todos os profissionais que se dedicam ao movimento como meio de expressão artística, de prevenção, de distúrbios do aparelho cardiorrespiratório e musculoesquelético, ou como terapeutas que tentam recuperá-lo ou aprimorá-lo: professores de dança, bailarinos, professores de educação física, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicomotricistas e ortopedistas; utilizando-os como meio de expressão artística, como professores de dança e bailarinos; como meio de prevenção de distúrbios dos aparelhos cardiorrespiratório e musculoesquelético, como professores de educação física, rolfistas e outros.

Todos esses profissionais possuem métodos e técnicas de trabalho que por sua vez propõem formas de avaliação. No entanto, tais avaliações têm o objetivo de escolher no método de trabalho qual o procedimento mais adequado para aquele paciente naquele momento, utilizando linguagem e abordagens específicas, sem dúvida eficientes e úteis para os praticantes do método, mas incompletas e incompreensíveis para os não iniciados.

Sem abrir mão de suas ferramentas próprias de trabalho, todos poderiam adotar uma linguagem comum. O que é anteversão pélvica? O que é gibosidade? O que é translação de tronco? O que é arco plantar diminuído? Como fazer para diagnosticar cada um desses desvios? A partir daí, ou seja, de um novo ângulo de visão do mesmo problema, julgar se seus procedimentos terapêuticos são ou não úteis no tratamento daquela deformidade. Isso facilitaria o diálogo entre os diferentes profissionais, quando

INTRODUÇÃO

Este livro é dividido em capítulos dedicados à formulação de um diagnóstico geral considerando os seguintes itens:

Pelve Tronco Cintura escapular Coluna cervical Membros inferiores Flexibilidade geral

No capítulo sobre cintura escapular e no capítulo sobre membros inferiores introduzi um segundo exame, a ser aplicado apenas quando a queixa ou o desvio mais importante situar-se nessa região. Em cada exame apresentado coloco o quadro correspondente para anotação na ficha geral de avaliação proposta no final da descrição dos exames.

O exame deve ser feito na seqüência proposta e sem considerações sobre os possíveis diagnósticos e as inter-relações entre eles. Isso poderia conduzir o exame. Sem querer, o terapeuta pode forçar um resultado ou outro se de antemão interpretar cada dado que levantar. Portanto, o terapeuta recebe o paciente, faz a anamnese, examina-o anotando em uma folha esquemática conforme o modelo apresentado e depois, de preferência após a partida do paciente, anota os diagnósticos e verifica se todos os dados coincidem. Por exemplo, rotação pélvica e gibosidade homolaterais podem estar associadas. Se forem contralaterais, não. Cada uma deve ter suas associações próprias. Os exemplos são numerosos. Se dois diagnósticos incompatíveis aparecerem na mesma avaliação, os exames devem ser repetidos em uma próxima sessão.

Finalmente, apresento um caso com a ficha de avaliação preenchida e a seguir a elaboração do diagnóstico e as associações que decorrem da observação da ficha como um todo.

As ilustrações foram obtidas de fotos com pessoas que apresentam os desvios posturais descritos. Procurei exemplos de estágios iniciais de evolução. Se o terapeuta for capaz de um bom diagnóstico a partir da observação de desvios sutis, os mais graves, com certeza, não lhe escaparão.

Definição dos termos empregados

Caudal — em direção aos pés do paciente. Dessa forma, evitam-se mal- entendidos quando se analisa o paciente em decúbito, em que para cima ou para baixo, superior ou inferior podem ser confundidos com anterior e posterior. O mesmo se aplica quando se refere ao terapeuta. Mão cefálica do terapeuta é a mão que está mais próxima á cabeça do paciente.

Cefálico — em direção á cabeça.

Desabitação — termo usado em osteopatia para descrever um movimento vertebral de deslizamento das superfícies articulares de uma vértebra sobre as superfícies articulares da vértebra subjacente em direção cefálica, levando o segmento a uma anteflexão.

Encaixe escapular — termo empregado inicialmente por Piret e Béziers em seu livro A coordenação motora para descrever a posição da escápula estabilizada contra o tórax, tracionada para baixo por músculos depressores (trapézio inferior, serrátil anterior, peitoral menor), situada o mais longe possível da orelha e apta a dar ponto de apoio para a ação do membro superior.

Imbricação — termo utilizado em osteopatia para descrever um movimento vertebral de deslizamento das superfícies articulares de uma vértebra sobre as superfícies articulares da vértebra subjacente em direção caudal, levando o segmento a uma póstero-flexão.

Posição de passo — o paciente anda pela sala e se detém em determinado ponto. Seus pés elevem permanecer com o grau de divergência apresentado nessa posição. O terapeuta pode corrigir apenas um eventual desalinhamento dos calcanhares, levando um deles para a frente ou para trás, mas sem perder o posicionamento do eixo médio do pé.

III. Comentários sobre o diagnóstico

Por que a pelve deve estar alinhada para que se possam realizar os demais exames, na posição ortostática?

Um membro inferior pode estar mais curto do que o outro por diferentes razões, a saber: Trauma, com perda de substância óssea: pequena diferença de crescimento, que no caso da criança pode-se recuperar; alterações estruturais, como diferença no ângulo de inclinação cervicodiafisário do fêmur no plano frontal e alterações posturais unilaterais como joelho varo, valgo, flexo ou hiperestendido.

Seja qual for a causa do desalinhamento, haverá uma compensação inevitável, ou seja, uma lateroflexão da coluna lombar contralateral ao lado mais curto, o que pode parecer uma escoliose, quando se observa o paciente em pé (Figura 3); quando este inclina a coluna à frente, o ilíaco do membro interior mais em um plano mais alto e a lombar homolateral a ele também, o que poderá diagnosticar-se como uma gibosidade (Figura 4). Se a pelve for adequadamente alinhada, ambos os sinais, a "escoliose" em pé e a "gibosidade" em inclinação anterior, desaparecem.

Essa lateroflexão da coluna lombar também pode chegar até a coluna dorsal, desequilibrando a cintura escapular e fazendo um dos ombros parecer mais alto.

A lateroflexão da coluna lombar altera o perfil da cintura no plano frontal, o que pareceria sinalizar uma escoliose lombar ou translação do tronco, algo na realidade inexistente.

Equilíbrio sagital pélvico

I. Como realizar o exame

1. O paciente, em pé, mantém os pés na posição de passo.
2. O terapeuta, ao lado do paciente, permanece sentado ou ajoelhado.
3. O terapeuta localiza a espinha ilíaca póstero-inferior do paciente e coloca seu indicador reto apontando de trás para a frente o nível exato onde se deve encontrar essa espinha.
4. O terapeuta localiza a espinha ilíaca ântero-superior e coloca o outro indicador reto apontando de frente para trás o nível exato onde se deve encontrar essa espinha.
5. Os olhos do terapeuta devem estar no mesmo plano dos seus dedos indicadores para poder julgar mais facilmente se ambos os indicadores situam-se na horizontal ou se há desequilíbrio, por estarem situados em um plano oblíquo (Figura 1). Como anotar:

II. Como elaborar o diagnóstico

1. Se ambos os dedos indicadores estiverem situados em um mesmo plano horizontal, a pelve encontra-se equilibrada. Podemos tolerar diferenças de até 1 centímetro de inclinação à frente na mulher, 1 centímetro de inclinação para trás no homem.
2. Se o indicador encontrar-se mais caudal à frente e mais cefálico atrás, diremos que a pelve está em anteversão. Tolera-se até 1 centímetro de desequilíbrio anterior nas mulheres.
3. Se o indicador encontrar-se mais caudal atrás e mais cefálico à frente, diremos que a pelve se encontra em retroversão. Tolera-se 1 centímetro de desequilíbrio posterior nos homens.

Como localizar a espinha ilíaca póstero-inferior (EIPI)

osso ilíaco no espaço condicionarão posições correspondentes do sacro. Um ilíaco equilibrado corresponde a um sacro equilibrado. Em ortopedia, a posição do sacro é avaliada por meio de uma radiografia de perfil na posição ortostática. Nessas circunstâncias, a superfície superior do osso sacro deve formar com a horizontal um ângulo de cerca de 30 a 35 graus (ângulo sacral - Figura 5). Clinicamente avaliamos de forma indireta a posição do osso sacro. Sabendo a posição do ilíaco, deduzimos a do sacro. Essa forma de inferir sua posição, assim como a da coluna lombar inferior, é encontrada nos escritos de Marcel Bienfait, que, por sua vez, não cita fontes. Disse-me pessoalmente que foi assim que aprendeu a avaliar na década de 1940, quando cursava fisioterapia na França. Particularmente, sempre que tive a oportunidade de comparar esse exame clínico com o de um paciente também portador de uma radiografia na posição mencionada, essa regra se aplicou. Se você deparar com alguma exceção, procure saber em que posição exata a radiografia foi realizada. O paciente pode estar deitado ou inclinado, por alguma razão de momento; pode até encontrar-se em uma crise de dor lombar, e, portanto, em posição antálgica.

Como L5, L4 e SI encontram-se intimamente conectados por um potente sistema ligamentar específico, os ligamentos sacroíliolombares, a posição do osso sacro corresponde a uma posição específica de L5, e esta, a uma posição de L4. Se a pelve acha-se em anteversão, as superfícies articulares de L5 estarão imbricadas sobre as superfícies articulares de SI. As de L4 sobre as de L5.

Assim, podemos dizer que, se a pelve encontra-se em anteversão, a coluna lombar inferior acha-se em hiperlordose. Essa hiperlordose pode estender-se até a transição dorsolombar ou não. L3 é a primeira vértebra a se apresentar com ambas as superfícies do corpo vertebral horizontais e não conectada ao sacro ou ao ilíaco. A partir daí, existe certa independência entre o bloco lombar e o bloco pélvico.

Equilíbrio horizontal pélvico

I. Como realizar o exame

1. O paciente em pé mantém os pés na posição de passo e os calcanhares rigorosamente alinhados. É claro que um pé não pode estar à frente do outro, o que provocaria o deslocamento anterior de um dos ossos ilíacos em relação ao outro.
2. O terapeuta posta-se em frente ao paciente.
3. O terapeuta apóia levemente a polpa de seus polegares contra as espinhas ilíacas ântero-superiores do paciente (Figura 1) e observa a posição de seus polegares de cima para baixo (Figura 2). Estes devem encontrar-se em uma mesma linha horizontal, situada em plano frontal ao paciente.
4. Em caso de dúvida: se o paciente for obeso, se a localização das espinhas estiver difícil ou se o desvio for mínimo, podemos confirmar o diagnóstico apoiando levemente os polegares sobre o osso sacro, na região de SI, à direita e à esquerda, próximo à articulação com o ilíaco, e observar de cima para baixo, verificando se os polegares mantêm o mesmo alinhamento constatado no exame realizado na frente (Figura 3).

Como elaborar o diagnóstico

1. Se um dos polegares estiver mais posterior do que o outro, diremos que a pelve encontra-se desalinhada no plano horizontal, apresentando-se "em rotação" para esse lado.

TRONCO

Gibosidades

I. Como realizar o exame

1. O paciente em pé, diante de uma parede de cor uniforme, mantém os pés em posição de passo, a bacia equilibrada no plano frontal, com calço, se for necessário.
2. O terapeuta posta-se atrás do paciente.
3. O paciente inclina a cabeça, deixa cair os braços em direção ao chão e, devagar, movimenta-se para baixo, realizando uma lenta anteflexão do tronco, levando as mãos em direção aos pés até onde possível, mas sem forçar (Figuras 1 e 2).
4. O terapeuta coloca os olhos no mesmo nível da vértebra que se está inclinando à frente. A cada movimento de descida do paciente, o terapeuta também baixa o olhar, vendo desfilar cada segmento do tronco delineado contra o fundo de cor uniforme. Dessa forma, assim que houver uma assimetria das regiões paravertebrais, o terapeuta consegue detectá-la de imediato e pode riscar um traço sobre a vértebra correspondente ao começo e ao final da assimetria, para determinar quais as vértebras correspondentes à gibosidade (Figura 3).
5. O mesmo exame pode também ser realizado na posição sentada, com o fim de determinar se a gibosidade se atenua, desaparece ou se mantém.

II. Como elaborar o diagnóstico

A gibosidade corresponde a uma rotação vertebral. O corpo desloca- se para um dos lados, o lado da rotação. Desse lado, a apófise transversa posterioriza-se. Na região dorsal, as apófises transversas posteriorizadas levam junto as costelas com as quais se articulam (Figura 4), na região lombar, e as apófises transversas empurram a massa comum muscular para trás (Figura 5). Em ambas as regiões, isso corresponde a um aumento de volume, a uma saliência unilateral, denominada gibosidade. Em casos avançados a gibosidade é visível em posição ortostática, mas, desde os primeiros graus de rotação, ela se evidencia em inclinação anterior do tronco, como já foi descrito.

Caso a gibosidade desapareça ou se atenue, no mesmo exame realizado na posição sentada, conclui-se que ela deva ser causada por um desequilíbrio torcional de um dos membros inferiores, motivo pelo qual estes devem ser cuidadosamente examinados e ter os resultados devidamente comparados. Neste caso estamos diante de um processo ascendente.

Caso a gibosidade não desapareça, duas hipóteses se configuram:

• Pode ser compensação de desequilíbrio superior, cervical ou escapular em processo descendente.
• Pode ser causada por desequilíbrio dos membros inferiores, mas já estar muito fixada, o que vem a impedir que desapareça, mesmo quando os membros inferiores sejam neutralizados durante o exame na posição sentada.

III. Comentários sobre o diagnóstico

A forma apresentada pela gibosidade é importante. Se, de um lado, a apófise transversa posteriorizou-se, de outro a transversa anteriorizou-se proporcionalmente. Assim, se de um lado a posteriorização criou uma saliência, de outro a anteriorização gerou uma depressão. Portanto, só consideramos ser gibosidade a convexidade contraposta a um achatamento contralateral. Se, de um lado, se observa uma convexidade maior e de outro uma convexidade menor, trata-se provavelmente de uma massa muscular mais desenvolvida de um lado do que do outro.

Caída de membros superiores no plano frontal

I. Como realizar o exame

1. O paciente, em pé, mantém os pés em posição de passo.
2. O terapeuta posta-se em pé, de frente para o paciente, a uma distância suficiente para observar: - O nível em que se situa a região distai dos dedos médios de ambas as mãos. - Quanto os antebraços de ambos os lados tocam a região lateral dos quadris.
3. Para maior precisão, o terapeuta pode abaixar-se, focalizando o olhar no mesmo plano das mãos do paciente.

2. O terapeuta mantém-se em pé, a uma distância suficiente para observar o posicionamento das mãos do paciente. Estas devem cair na região do terço médio da coxa (Figura 1).

II. Como elaborar o diagnóstico

1. As mãos podem cair no terço médio.

Nesse caso, a cintura escapular encontra-se bem posicionada em um plano horizontal. Vistos de cima, os ombros encontram-se alinhados com o plano frontal intermediário.

2. As mãos podem cair no terço anterior (Figura 2), entre o terço anterior e a região anterior da coxa (Figura 3), ou totalmente defronte da coxa (Figura 4).

Nesses três casos, os ombros encontram-se "enrolados" para a frente. Cada uma dessas possibilidades representa o mesmo problema em três diferentes estágios de gravidade. O sulco entre os músculos deltóide e o peitoral maior é bem pronunciado, por causa de uma atitude astênica associada ou não à retração de peitorais (ver p. 51).

3. As mãos podem cair no terço posterior da coxa (Figura 5). É uma possibilidade mais rara e se deve à posteriorização do tronco. O controle do desequilíbrio fica por conta dos ligamentos anteriores da articulação coxofemoral, e a região dorsal posterioriza-se mais do que

a lombar, levando antebraços e mãos para trás da região do terço médio das coxas.

4. As mãos podem cair em locais distintos, uma mais anterior do que a outra (Figuras 6A e 6B). Neste caso, em geral há uma assimetria de tensão de músculos peitorais, fazendo com que um ombro esteja mais enrolado do que o outro, quando então um sulco deltopeitoral estará mais profundo do que o outro e o bordo interno de uma escápula estará mais distante das apófises espinhosas dorsais do que o outro. Esta é uma situação comum em pessoas que praticam atividades manuais, com predominância funcional muito marcada do lado do membro superior dominante, como massagistas, estudantes que carregam muito peso sobre o ombro ou passam muitas horas escrevendo em posição de tronco torcionado anteriorizando a mão dominante.
5. Se este não for o caso, observar se há sinais de uma escoliose dorsal não equilibrada por uma curva lombar, quando então a rotação vertebral provoca o recuo de ombro e membro superior homolaterais e avanço de ombro e membro superior contralaterais. Esse é um caso mais raro, mas possível, especialmente nos primeiros estágios da instalação do desequilíbrio escoliótico.

Perfil da cintura no plano frontal

I. Como realizar o exame

1. O paciente fica em pé e mantém os pés em posição de passo.
2. O terapeuta fica em pé, diante do paciente, a uma distância suficiente para apreciar o contorno da cintura dele contra uma parede de cor uniforme.