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JOINVILLE, 2009
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SUMÁRIO
- Introdução.....................................................................................................................
- Acolhimento..................................................................................................................
- Operacionalização........................................................................................................
- Atribuições....................................................................................................................
- Consulta de enfermagem.............................................................................................
- Fisiopatologia das úlceras...........................................................................................
- Úlceras...........................................................................................................................
- Avaliando o paciente....................................................................................................
- Cuidados com a úlcera – curativos.............................................................................
- Soluções e coberturas...............................................................................................
- Critérios para avaliação e indicação da cobertura..................................................
- Orientações dietéticas................................................................................................
- Anexos.........................................................................................................................
- Referências..................................................................................................................
INTRODUÇÃO
No Brasil, as úlceras constituem um sério problema de saúde pública, em razão do
grande número de pessoas com alterações na integridade da pele, embora sejam
escassos os registros desses atendimentos. O elevado número de pessoas com essas
lesões contribui para onerar o gasto público. Mas muito mais oneroso é o sofrimento das
pessoas e a interferência na sua qualidade de vida (BRASIL, 2008).
Entre os diversos tipos de úlceras, as mais frequentes encontradas nos serviços de
saúde são as úlceras venosas, as arteriais, as hipertensivas, as úlceras por pressão, as
neurotróficas e o pé diabético. As úlceras são geralmente de longa evolução e de
resposta terapêutica variável. Dentre estas, destacam-se as neurotróficas, comuns em
algumas patologias que acometem o sistema nervoso periférico, como a hanseníase, o
alcoolismo e o diabetes mellitus, considerados agravos desta prevalência no Brasil
(BRASIL, 2008).
Por essa razão, os profissionais devem estar coesos, valorizando a diversidade de
papéis em busca da integralidade da assistência, garantindo a adesão do paciente e seus
familiares ao tratamento, e enfatizando que a participação destes no processo de cura e o
autocuidado são essenciais para a reabilitação (BRASIL, 2008).
A relação entre os profissionais e o paciente deve ser baseada em respeito mútuo
e dignidade. Os membros da equipe devem ter consciência da responsabilidade de
indicar um tratamento adequado, bem como reconhecer as próprias limitações e realizar
encaminhamentos para outros profissionais sempre que necessário (BRASIL, 2008).
O avanço tecnológico que disponibiliza novas terapias exige dos profissionais da
área da saúde uma reflexão da prática realizada, consolidada em base científica, de tal
forma que justifiquem as ações adotadas na prevenção e no tratamento das úlceras, com
o compromisso de oferecer qualidade na assistência e otimizar recursos (BRASIL, 2008).
Este material técnico instrucional pretende oferecer subsídios à equipe de saúde
para atualização, direcionamento e reordenamento de suas ações em relação à
assistência prestada aos pacientes com úlceras e as coberturas especiais para seu
tratamento disponíveis em nosso município. Está sujeito a avaliações periódicas e
necessárias reformulações, conforme avanço tecnológico, científico e político de saúde
vigentes na Prefeitura de Joinville.
OPERACIONALIZAÇÃO
3.1 Público Alvo
Pacientes portadores de feridas, cadastrados pelo Sistema Único de Saúde de
Joinville. Estes pacientes assumirão o compromisso de continuidade no tratamento junto
à Unidade de Saúde, através do preenchimento do Termo de Compromisso (anexo).
3.2 Acompanhamento e organização do serviço
Os usuários serão acompanhados por toda equipe de saúde, levando em
consideração as atribuições de cada profissional e as particularidades de cada paciente.
3.3 Avaliação Inicial
A primeira avaliação será realizada pelo enfermeiro, utilizando como instrumento a
ficha de “ avaliação inicial no tratamento de curativos especiais ”. Durante esta
avaliação, o enfermeiro observará em média 3 dias o usuário e sua lesão para conhecer a
presença de patologias prévias, hábitos de vida e características da ferida, realizando
neste período o curativo com gaze e soro fisiológico 0,9% aquecido, procedimento
descrito no capítulo de avaliação da lesão. Após a avaliação, o enfermeiro realiza a
escolha da melhor cobertura para continuidade do tratamento.
No mesmo instrumento de avaliação inicial, o enfermeiro realizará a requisição da
primeira cobertura especial, salientando que este pedido deverá ser previsto por no
máximo 15 dias, pois no decorrer do tratamento a indicação da cobertura poderá ser
modificada conforme mudança das características da lesão (exsudato, tamanho).
Este instrumento deve ser preenchido em duas vias , uma sendo arquivada no
prontuário do usuário (ou em pasta adequada na sala de curativos juntamente com a
evolução) e outra deverá ser enviada à Gerência da Atenção Básica, Núcleo de Apoio
Técnico, Núcleo de Práticas de Enfermagem para avaliação e deferimento do pedido
solicitado e posterior liberação pelo almoxarifado da Secretaria de Saúde de Joinville.
3.4 Entrega do material pelo almoxarifado
Após 72 horas do envio do pedido ao Núcleo de Práticas de Enfermagem, a
Unidade de Saúde deverá entrar em contato com o almoxarifado para verificar se o
material necessário já está devidamente separado. Solicitar ao motorista da Unidade de
Saúde a busca do material. Na falta de carro disponível, entrar em contato com outras
Unidades da Regional de Saúde para auxiliar e facilitar o transporte dos materiais.
Almoxarifado – Telefone: (047) 3425-5730. Rua Dona Francisca, nº 1587, Bairro
Saguaçu.
3.5 Manutenção do pedido de coberturas especiais
A manutenção posterior do pedido deverá ser feita pelo instrumento de “ requisição
de materiais para curativos especiais”, este pedido pode ser quinzenal ou conforme a
necessidade de mudança da cobertura devido às mudanças de características da ferida.
Importante: não estocar os materiais que sobraram na unidade, devolver ao
almoxarifado.
3.6 Evolução
O registro da troca dos curativos especiais, deverá ser feito na ficha de “ evolução”
para controle do tratamento. Após a alta este documento deverá ser enviado à Gerência
da Atenção Básica, Núcleo de Apoio Técnico, Núcleo de Práticas de Enfermagem para
ser feita cópia do registro e devolvida à Unidade de Saúde para ser arquivada no
prontuário do paciente.
3.7 Queixas e reações adversas
Em casos de reações adversas ou queixas das coberturas especias utilizadas pela
rede de atenção básica, deve-se utilizar o instrumento “ comissão de qualificação–
queixa produtos inadequados” disponível na INTRANET e encaminhado à Gerência
da Atenção Básica, Núcleo de Apoio Técnico, Núcleo de Práticas de Enfermagem. Deve
ser mandado amostra do produto do qual foi realizada a queixa em sua respectiva
embalagem, para avaliação da comissão.
3.8 Alta do programa
A alta do tratamento deve ser informada ao Núcleo de Práticas de Enfermagem
pelo instrumento de “requisição de materiais para curativos especiais”.
Motivos:
- Cura (epitelização completa da ferida);
- Abandono do tratamento;
- Mudança de endereço (referenciar para outra Unidade de Saúde que realizará um novo
cadastro);
- Óbito;
- A pedido: quando o desligamento é solicitado pelo paciente.
ATRIBUIÇÕES
4.1 Auxiliar de Enfermagem
- organizar e manter a sala de curativo em condições adequadas para o atendimento;
- receber o paciente, acomodando-o em posição confortável e que permita boa
visualização da lesão;
- orientar o paciente quanto ao procedimento a ser executado;
- explicar a técnica do soro em jato para o paciente no primeiro atendimento;
- executar o curativo conforme prescrição do enfermeiro ou médico e sempre sob a
supervisão destes profissionais;
- executar o curativo;
- evoluir a ferida a cada troca de curativo preenchendo a “Ficha de Evolução do Portador
de Ferida” Curativo (Anexo).
- orientar o paciente quanto a data do retorno, cuidados específicos e gerais;
- organizar a sala de atendimento;
- proceder à limpeza do instrumental;
- fazer a desinfecção de superfície utilizadas.
4.2 Enfermeiro
- fazer consulta de enfermagem, avaliar, classificar a ferida e propor o curativo adequado;
- preencher o instrumento de “Avaliação inicial no tratamento de curativos especiais ”.
- encaminhar o paciente para avaliação médica (clínico ou generalista) para determinar a
etiologia da lesão e em caso de intercorrências;
- orientar o paciente quanto ao termo de compromisso em relação ao tratamento;
- mensurar a lesão;
-prescrever, quando indicado, as coberturas para curativo especial das lesões,
padronizado neste protocolo;
- capacitar e supervisionar a equipe de enfermagem nos procedimentos de curativo;
- estabelecer alta do paciente;
- fazer a previsão e controle de consumo das coberturas, por meio do instrumento de
“Requisição de material para curativos especiais”.
4.3 Médico
- avaliar, clinicamente, o paciente e definir a etiologia da ferida;
- prescrever, quando indicado, as coberturas, soluções para curativo das lesões, conforme
padronizado neste protocolo;
- solicitar e interpretar os exames e propor tratamento adequado em cada caso;
- solicitar agendamento para o Agente de Saúde da Unidade de Saúde para avaliação do
paciente com especialista na Policlínica Boa Vista, quando indicado;
- estabelecer alta do paciente.
- acompanhar a evolução do quadro clínico do usuário junto com a equipe de enfermagem
da Unidade de Saúde;
NOTA: em caso de suspeita de infecção local sem evolução de melhora após longo
período de tratamento com curativos especiais, deverá ser solicitada cultura com
antibiograma da lesão (descrição página 41).
CONSULTA DE ENFERMAGEM
A agenda do enfermeiro deve prever vagas para a consulta de enfermagem a
pacientes portadores de feridas.
5.1 Primeira consulta
- Avaliar o paciente (entrevista e exame físico direcionado);
- Registrar as informações relativas ao perfil sócio-econômico-cultural do paciente, ao
exame clínico, aos achados laboratoriais e àquelas relacionadas à doença de base e à
ferida, utilizando o impresso “ Avaliação Inicial no tratamento de Curativos Especiais ”.
- Informar sobre normas do serviço, esclarecer dúvidas e apresentar ao paciente o
“ Termo de compromisso” (anexo) referente ao tratamento da ferida com coberturas.
- Definir o tipo de curativo e prescrevê-lo;
- Prescrever, quando indicado, coberturas e soluções padronizadas pela SMS/Joinville
para o tratamento da ferida, avaliando o paciente e a ferida. Quanto ao paciente, é
importante considerar: queixa de dor, condições higiênicas e aceitação do tratamento.
Quanto à ferida , atentar para: etiologia, presença, volume e aspecto do exsudato, área e
profundidade da ferida e sinais clínicos da infecção;
- Executar o curativo;
- Determinar o período de troca do curativo;
- Fazer recomendações ao paciente (dieta, higiene, vestuário, repouso, hidratação oral e
tópica, troca de curativo, cuidado com a cobertura secundária);
- Fazer, se necessário, encaminhamento para o médico da Unidade;
- Agendar retorno.
5.2 Consulta subsequente
- Avaliar aspecto do curativo anterior;
- Avaliar o aspecto da ferida;
- Definir o tipo de cobertura e registrar a sua dispensação;
- Mensurar a ferida a cada 15 dias ;
- Registrar a evolução no impresso Atendimento ao Portador de Ferida – Evolução.
- Trocar curativo juntamente com o auxiliar de enfermagem;
- Agendar retorno para troca do curativo;
- Definir o desligamento do paciente conforme os critérios estabelecidos;
- Programar os retornos após a epitelização da ferida;
- Realizar as avaliações de retorno após o desligamento por cura, anotando na ficha de
evolução os aspectos tópicos da área de epitelização e considerações gerais;
- Registrar o desligamento no prontuário do usuário.
6.2 Funções da Pele
- Termorregulação : controla a temperatura corporal.
- Protetora : estabelece uma barreira entre o corpo e o meio ambiente, impedindo a
penetração de microorganismos e raios solares ultravioleta.
- Imunobiológica : atua como defesa onde os linfócitos e os macrófagos atuam nos
processos infecciosos crônicos, como, por exemplo os da hanseníase;
- Percepção : envolve estruturas especializadas e diferenciadas para cada tipo de
estímulo perceptivo (tátil, térmico, doloroso, pressórico, vibratório). As fibras
nervosas sensitivas são responsáveis pela sensação de calor, frio, dor, pressão,
vibração e tato, essenciais para a sobrevivência.
- Secretora : atua por meio das glândulas sebáceas e sudoríparas. A secreção
sebácea atua como lubrificante e emulsificante, formando o manto lipídico da
superfície cutânea, com atividade antibacteriana e antifúngica.
- Síntese: sintetiza, sob a ação da luz solar, a vitamina D, que tem efeitos sobre o
metabolismo do cálcio nos ossos.
- Comunicação: permite a interação, por meio de alterações e expressões, com o
meio e com outros indivíduos, bem como transmite sentimentos e preocupações,
protagonizando um papel importante na comunicação socioafetiva (BRASIL,
6.3 Cicatrização da Pele
A pele, quando lesada, inicia imediatamente o processo de cicatrização. Sua
restauração ocorre por meio de um processo dinâmico, contínuo, complexo e
interdependente, composto por uma série de fases sobrepostas denominadas de
cicatrização (BRASIL, 2008).
6.3.1 Fases da Cicatrização
a) Reação imediata- (vascular e inflamatória) É a primeira fase do processo de
cicatrização, constituída pela resposta inicial do organismo ao trauma. Ocorre com uma
reação vascular e inflamatória que conduz à hemostasia, à remoção de restos celulares e
de microorganismos. Imediatamente após o trauma ocorre a vasoconstrição, que leva à
parada do sangramento. Este processo envolve a presença de plaquetas e coágulos de
fibrina que ativam a cascata da coagulação, resultando na liberação de substâncias para
formação da matriz extracelular provisória. Esta matriz se constitui no suporte para a
migração de células inflamatórias, seguida da ativação dos mecanismos de proteção e
preparação dos tecidos para o desenvolvimento da cicatrização. A inflamação leva às
conhecidas manifestações clínicas de calor, dor, edema e perda da função, sinais que
podem ser mínimos, transitórios ou duradouros. A infecção intensifica e prolonga a
infamação (BRASIL, 2008).
b) Proliferação- É a segunda fase. Ocorre após a reação inflamatória inicial e
compreende os seguintes estágios: granulação, epitelização e contração. A granulação é
a formação de um tecido novo, composto de novos capilares (angiogênese), da
proliferação e da migração dos fibroblastos responsáveis pela síntese de colágeno. Com
a produção do colágeno, ocorre um aumento da força da ferida, denominada força de
tração, caracterizada como a habilidade de a ferida resistir às forças externas e não se
romper. Ao final desta fase ocorre a epitelização, que se constitui na etapa que levará ao
fechamento das superfícies da ferida, por meio da multiplicação das células epiteliais da
borda, caracterizando-se pela redução da capilarização e do aumento do colágeno. Neste
ponto a contração reduz o tamanho das feridas, com a ação especializada dos
fibroblastos (BRASIL, 2008).
c) Maturação e remodelagem- É a terceira fase do processo de cicatrização. Trata-se
de um processo lento, que se inicia com a formação do tecido de granulação e da
reorganização das fibras de colágeno proliferado, estendendo-se por meses após a
reepitelização. É responsável pelo aumento da força de tração. Durante a remodelagem
ocorrem a diminuição da atividade celular e do número de vasos sangüíneos e a perda do
núcleo dos fibroblastos, levando à maturação da cicatriz. Nesta fase ocorre a
reorganização do processo de reparação da lesão, com depósito de colágeno.
Inicialmente, a cicatrização tem aspecto plano; posteriormente, enrijece e se eleva. Após
um determinado tempo, a cicatriz se torna mais clara, menos rígida e mais plana,
ocorrendo sua redução (BRASIL, 2008).
Na foto abaixo observamos que as células migram e multiplicam-se
gradativamente, preenchendo o leito da úlcera até a completa cicatrização.
A pressão contínua sobre a área lesada por proeminências ósseas, calosidades
e/ou imobilização contínua, que conduz à interrupção do suprimento sangüíneo,
impedindo que o fluxo de sangue chegue aos tecidos (BRASIL, 2008).
A presença de corpos estranhos e tecidos desvitalizados que prolonga a
fase inflamatória do processo de cicatrização, favorece a destruição do tecido, inibe a
angiogênese, retarda a síntese de colágeno e impede a epitelização. Esses devem ser
removidos por processo mecânico, autolítico e/ou enzimático para que possa ocorrer a
fase reparadora e evitar a infecção (BRASIL, 2008).
O edema , que se caracteriza pelo acúmulo de líquidos no organismo (sangue, linfa
e outros), provocado por traumas, infecções, iatrogenias, doenças infecciosas e inflamató-
rias. Ele interfere na oxigenação e na nutrição dos tecidos em formação, impede a síntese
de colágeno, diminuindo a proliferação celular e reduzindo a resistência dos tecidos
à infecção (BRASIL, 2008).
O uso de agentes tópicos inadequados pode retardar a epitelização e a
granulação (como os corticóides) e provocar a citólise (destruição celular). Como
exemplo, os degermantes e anti-sépticos tópicos (derivados de permanganato, de iodo,
PVPI, sabões, etc.) (BRASIL, 2008).
Os antibióticos locais (neomicina, bacitracina, gentamicina) podem
desenvolver a resistência bacteriana e ainda têm a capacidade de induzir as reações de
hipersensibilidade que retardam o processo de cicatrização. Vale ressaltar que o tecido de
granulação é constituído de capilares, que são frágeis e sensíveis a pequenos traumas,
sendo mais lábeis que o epitélio normal (BRASIL, 2008).
A técnica de curativos pode ocasionar trauma mecânico, provocado pela
limpeza agressiva (atrito com gaze, jatos líquidos com excesso de pressão), pelas
coberturas secas aderidas ao leito da ferida e coberturas inadequadas, o que interfere no
processo da cicatrização, retardando a cura (BRASIL, 2008).
A infecção retarda a cicatrização, inibindo as atividades dos fibroblastos na
produção de colágeno e estimulando os leucócitos na liberação de enzimas que destroem
o colágeno, enfraquecendo a ferida. Os microorganismos invasores capturam nutrientes e
oxigênio, necessários ao processo de cicatrização. A infecção pode estender-se,
ocasionando osteomielite e septicemia (BRASIL, 2008).
Com o avanço da idade , a resposta inflamatória diminui, reduzindo o metabolismo
do colágeno, a angiogênese e a epitelização, especialmente se associada às condições
que frequentemente acompanham a senilidade, como má nutrição, insuficiência vascular
e doenças sistêmicas (BRASIL, 2008).
Desnutrição, má absorção gastrointestinal e dietas inadequadas podem
comprometer o aporte nutricional requerido para a cicatrização, que envolve proteínas,
calorias e vitaminas A, C e sais minerais, como o zinco. A anemia tem sido referida como
fator de interferência na reparação da ferida (BRASIL, 2008).
A obesidade dificulta a mobilização e a deambulação, levando ao
sedentarismo, o que pode provocar transtornos como a hipertensão venosa, que dificulta
a cicatrização de feridas. A obesidade atua também como doença imunossupressora, o
que pode causar inibição da reação inflamatória e, consequentemente, alteração da
cicatrização (BRASIL, 2008).
O uso de medicamentos sistêmicos , como os antiinflamatórios, retardam a
resposta inflamatória da primeira fase do processo de cicatrização. Os
imunossupressores, os quimioterápicos e a radioterapia são fatores que podem
eliminar as respostas imunes e reduzir a cicatrização. A quimioterapia interfere na
síntese de fibroblastos e na produção de colágeno, e doses elevadas de radioterapia
podem levar ao aumento do risco de necrose tecidual (BRASIL, 2008).
O estresse, a ansiedade e a depressão têm sido identificados como fatores de
risco para o agravamento e/ou retardamento da cicatrização, pois provocam alterações
hormonais, inibem o sistema imunológico, diminuem a resposta inflamatória e reduzem o
processo fisiológico da cicatrização (BRASIL, 2008).
O tabagismo reduz a hemoglobina funcional e causa disfunções pulmonares,
predispondo à privação da oxigenação nos tecidos. A nicotina produz vasoconstrição, que
aumenta o risco de necrose e úlceras periféricas (BRASIL, 2008).
O alcoolismo , em que o álcool etílico consome, para sua metabolização, grandes
quantidades de vitaminas do complexo B, prejudica a integridade da pele e da bainha de
mielina, podendo causar neuropatias. O álcool etílico tem a capacidade de saciar a fome
e diminuir a ingestão de nutrientes, acarretando maior fragilidade cutânea, acelerando a
taxa de descamação, diminuindo a sensibilidade tátil, superficial e profunda e diminuindo
a oxigenação tecidual (BRASIL, 2008).
Doenças como hanseníase e diabetes mellitus interferem no processo de cica-
trização. A hanseníase, em que o bacilo Mycobacterium leprae ataca as fibras do sistema
nervoso periférico, levando a alterações sensitivas, motoras e autônomas, dificultando a
autoproteção do paciente e causando incapacidades físicas, comumente encontradas
na face, nas mãos e nos pés (BRASIL, 2008).
