ANAMNESE
Você será submetido a um procedimento cirúrgico. Portanto, seu estado de saúde geral deve ser
informado ao Cirurgião, sendo do paciente a inteira responsabilidade sobre as informações prestadas.
Nome completo: ___________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/______/_______ E-mail: ____________________________________________________
CPF: _______________________________ RG: ______________________________ Fone: (____)________________
Endereço com CEP: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Possui algum problema de saúde?
____________________________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? Qual?
_______________________________________________________________
Possui alergia a algum medicamento? Qual?
___________________________________________________________
Possui problemas sangüíneos? (anemia, coagulopatias...)
________________________________________________
Já apresentou episódios de hemorragia?
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Já foi submetido a outros procedimentos cirúrgicos no rosto?
_____________________________________________
Já tomou anestesia dentária? ________________________________________________________________________
Qual seu peso atual? ________________________________________________________________________________
Possui quelóide? ( ) Sim Não ( ) Está gestante? ( ) Sim Não ( ) É fumante? ( )
Sim Não ( )
Declaro que não omiti ou adulterei informações sobre meu histórico de hipersensibilidade, alergia e
antecedentes clínicos.
TERMO DE CONSENTIMENTO - LIPO SUBMENTUAL MECÂNICA
Este é um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, preparado para ajudar o seu Cirurgião
Dentista a informá-lo(a) sobre o procedimento de lipo submentual mecânica (lipoaspiração de
papada com cânula), os seus riscos, beneficios e alternativas a este tratamento. É o instrumento
que garante a você o acesso à informação de maneira clara e objetiva para que possa, livremente,
decidir-se pela realização do seu procedimento.
Por este instrumento particular declaro, para todos os fins legais, especialmente o disposto no artigo
39, VI, da Lei 8.078/90, que dá plena autorização a cirurgiã dentista Dra. Fabiana Ribeiro, inscrito no
CROPE sob o nº 7339 para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico, bem como executar
o tratamento designado " lipo submentual mecânica (lipo de papada com cânula)" e todos os
procedimentos que o incluem, inclusive anestesias e/ou outras condutas que tal tratamento possa
requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais da saúde.
Declaro, que foram prestadas informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a
serem adotados, especialmente quanto ao que segue:
Descrição técnica do procedimento:
A eliminação da gordura submentual é realizada para correção de ptose facial, geralmente decorrente
do processo de envelhecimento. O procedimento consiste em eliminação da gordura submentual através de
fármaco de aspiração no local para correção esteticofuncional.
Riscos
Em relação à saúde global do paciente: não existe cirurgia sem risco. Toda cirurgia envolve algum tipo
de risco à saúde. Este risco varia conforme o tipo de cirurgia, as condições clínicas pré-cirúrgicas do
paciente, as características individuais, pré-disposições hereditárias (de nascença), o tempo de duração da
