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Cuidados de enfermagem pós-operatórios. O período cirúrgico é dividido em três fases: pré-operatória; intra-operatória e pós-operatória. Nesta última, a enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o retorno às atividades rotineiras. O pós-operatório inicia-se com os períodos pós-anestésico e divide-se em pós-operatório imediato, nos quais o paciente está se recuperando dos efeitos anestésicos e pós-operatório tardio é o tempo de cicatrização e prevenção das complicações, este período pode durar semanas ou meses após cirurgia (SMELTZER, 2004). A assistência de enfermagem durante o período pós-operatório imediato concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações, pois este é um momento crítico para o paciente, sendo importante a observação cuidadosa para manter as funções fisiológicas vitais dentro dos parâmetros da normalidade, até que os efeitos da anestesia desapareçam. Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicações sempre estará presente. A prevenção destas, no pós-operatório promove rápida convalescençia, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida (NETTINA, 2003). É atribuição da equipe de enfermagem também providenciar o leito e prepará- lo para receber o paciente. A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas condições de uso, a fim de atender qualquer situação de emergência. A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilíbrio hidroeletrolítico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente do tempo cirúrgico, o risco de complicações pós-operatórias está presente em toda intervenção. Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente no pós-operatório são direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio homeostático, prevenindo complicações. O enfermeiro procede avaliação inicial do paciente quando este é admitido na unidade. Esta avaliação incluirá as condições dos sistemas neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; suporte nutricional e de eliminações; dos acessos venosos, drenos; ferida cirúrgica; posicionamento, dor, segurança e conforto do mesmo (NETTINA,2003).
CIRURGIA CARDÍACA
A doença valvular do coração é uma alteração da função cardíaca produzida por anomalias estruturais ou funcionais de uma ou mais válvulas. O resultado é a alteração do fluxo sangüíneo através da válvula. Existem dois tipos de lesões: as estenóticas, que provocam uma obstrução do fluxo que passa através da válvula, aumentando a pressão de trabalho do coração e a regurgitação valvular, que provoca um fluxo bidirecional, aumentando o volume de trabalho do coração(FILHO, 2000). A correção cirúrgica consiste na plastia ou substituição de uma ou mais valvas cardíacas (aórtica, mitral ou tricúspide), revascularização do miocárdio ou transplante cardíaco. O tratamento cirúrgico da doença aórtica está limitado à substituição da válvula. No que se refere à mitral, estão disponíveis três procedimentos cirúrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mitral), reparação valvular (tratamento da regurgitação mitral) ou substituição da válvula (COMPANY, 1988). INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO Após o término da cirurgia o paciente é transferido para a unidade de pós- operatório, onde se recupera dos efeitos anestésicos e permanece por um período aproximado de 24 a 48 horas. Pós-operatório imediato: a enfermagem planeja cuidados que visam a manutenção adequada da ventilação, oxigenação e estabilidade hemodinâmica. São necessários um rápido reconhecimento e intervenção, quando ocorrerem mudanças nas condições do paciente, uma vez que, a pessoa submetida à cirurgia cardíaca é freqüentemente mais instável que outros pacientes cirúrgicos, devido aos efeitos da circulação extracorpórea (CEC) e da manipulação cardíaca. Na admissão o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, proporcionando retorno venoso adequado (BARE, 2004). O enfermeiro deve auscultar sons respiratórios, certificando-se da localização do tubo endotraqueal, detectando um possível pneumotórax e secreções; Providenciar monitorização da oximetria de pulso; Encaminhar solicitação de raio X; Coletar amostra de sangue para exames laboratoriais de rotina e gasometria, nos primeiros 15 a 30 minutos da admissão; enzimas cardíacas, oito horas após a cirurgia.
Ureterostomia cutânea : desvio da corrente urinária pela anastomose dos ureteres, a uma alça isolada do íleo, que é exteriorizada na parede abdominal como uma ileostomia. Realizada após cistectomia total ou radical e remoção da uretra. Cistectomia : excisão da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para retirar uma lesão, ou total, para excisão de tumores malignos. Esta cirurgia envolve geralmente um procedimento adicional de ureterostomia. Prostatectomia : é a remoção cirúrgica da glândula e sua cápsula; geralmente para tratamento de carcinoma ou porções anormais da próstata. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO Como o rim é um órgão altamente vascularizado, a hemorragia e o choque são as principais complicações da cirurgia renal. A reposição de líquidos e hemoderivados é frequentemente necessária no período pós-operatório imediato para tratar a perda sanguínea intra-operatória. (SMELTZER,2004) A distensão abdominal e o íleo paralítico são bastante comuns depois da cirurgia renal e do ureter, sendo creditados como decorrentes de uma paralisia reflexa da peristalse intestinal e da manipulação do cólon ou duodeno durante a cirurgia. A distensão abdominal é aliviada por descompressão através de uma sonda nasogástrica. Permitem-se os líquidos orais quando é percebida a eliminação de flatos. (SMELTZER,2004) A avaliação do paciente após cirurgias urológicas envolve, principalmente, atenção ao balanço hidroeletrolítico. A monitorização contínua do débito urinário a cada hora, durante as primeiras 24 horas é essencial, a fim de proteger e preservar a função renal residual dos rins. Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rósea e, a seguir, adquire sua cor normal. Quando está prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos celulares e coágulos sanguíneos, recorre-se à irrigação contínua. Este sistema pode ser empregado para lavagem periódica da bexiga. Deve ser fechado, contínuo e estéril para reduzir o risco de infecção (BARE, 2004). O enfermeiro avaliará frequentemente a permeabilidade do cateter, assegurando- se que esteja drenando. Manterá registro preciso da ingesta oral, da administração endovenosa e dos débitos, anotando a quantidade infundida na irrigação. A solução de irrigação será subtraída dos registros de ingestão e excreção, para evitar uma medida inexata da função renal do paciente e da retenção vesical (NETTINA, 2003).
O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a drenagem dos tubos urinários estiver obstruída; espasmos vesicais causados pela superdistensão da bexiga ou, ainda, irritação provocada pelo balonete do cateter de demora. Complicações podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite, pielonefrite, pneumotórax e infecção (DOENGES, 2003). O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentração urinários; e estar atento ao débito urinário, condições e permeabilidade do sistema de drenagem, bem como a presença de sedimentos na urina. A ingesta líquida adequada é excepcionalmente importante para este paciente, no pós-operatório. Grandes quantidades de líquido são geralmente a regra; se o paciente pode tolerá-los por via oral, deve-se escolher esta via. No caso de íleo paralitico ou se houve ressecção intestinal associada à hidratação venosa deve ser instituída enquanto ele estiver impossibilitado de usar a via oral. (DOENGES, 2003; MONTEIRO, 2006). É necessário trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de proteger a pele de escoriações causadas pela acidez da urina (DOENGES, 2003). CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAIS E ANORRETAIS Os pacientes em período pós-cirurgias abdominais eletivas freqüentemente precisam de assistência em UTI. O requisito para assistência intensiva pode ser uma necessidade de observação rigorosa, porém, mais comumente deve-se à multiplas complicações potenciais que possam ocorrer- pela complexidade da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente. (AUSIELLO, 2005). Segundo Norma et al (Sd.), vários procedimentos cirúrgicos são empregados no trato gastrintestinal, incluindo o esôfago e ânus, embora estes não estejam contidos na cavidade abdominal, assim como o fígado, pâncreas, vesícula biliar e baço. Gastrectomia : ressecção do estômago. Pode ser subtotal. Genericamente se refere a qualquer cirurgia com remoção parcial ou total do estômago; é a principal intervenção para o tratamento de câncer gástrico extenso. Pancreatectomia : é remoção parcial ou total do pâncreas.
em alguns casos de purpura trombocitopênica, hemorragia aguda idiopática e não controlada e, também, praticada antes de transplante renal para reduzir a probabilidade de rejeição do rim transplantado. Proctolectomia : é a remoção do cólon e do reto, com fechamento do ânus. É utilizada comumente para tratamento da colite ulcerativa, complicações da doença de Chron, tumores, megacólon tóxico, abscessos e fístula. Geralmente é feita uma ileostomia permanente. INTERVEÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO Conforme Norma et al (Sd.), o paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer das complicações de um procedimento cirúrgico. Além dos cuidados pós-operatórios gerais, o enfermeiro permanecerá atento às complicações imediatas que incluem: distensão abdominal, obstrução intestinal, hemorragias e deiscência da linha de sutura. Além disto, avaliará se ocorrem complicações cirúrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares, trombose, evisceração, íleo paralítico e infecção. Geralmente durante o período pós-operatório o paciente precisará de uma sonda nasogástrica para prevenir a retenção de secreções gástricas. Estas sondas serão mantidas na mesma posição, abertas em drenagem por gravidade. Se a sonda nasogástrica estiver permeável (desobstruída), náuseas e vômitos não ocorrerão. Os ruídos hidroaéreos serão auscultados pelo menos a cada 8 horas, para avaliar o retorno da atividade intestinal normal. O paciente submetido a uma gastrectomia é mais vulnerável à dor, que piora com a tosse e a respiração profunda, porque a incisão, localizada na porção superior do abdômen e a distensão também interferem na insuflação abdominal. No pós-operatório o paciente manterá jejum e uma sonda nasogástrica em drenagem. A permeabilidade desta será mantida para assegurar que o coto gástrico não seja distendido por um acúmulo de secreções, gases ou drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o coto. O material drenado deve ser vermelho vivo num período de 8 a 10 horas, tornando-se esverdeado, devido à bile, após 24 horas. Na presença de gastrostomia, esta deve ser mantida em drenagem.
As complicações decorrentes do pós-operatório de gastrectomia são: úlceras marginais, hemorragias, gastrite por refluxo alcalino, dilatação gástrica aguda, problemas nutricionais, Síndrome de Dumping , fístula gastrojejunocólica e obstrução pilórica. Destas complicações, a hemorragia é causada habitualmente por uma lesão esplênica ou pelo desligamento de uma ligadura; na dilatação gástrica ocorre uma sensação de plenitude, soluços ou vômitos que melhoram após desobstrução ou introdução de uma sonda nasogástrica; a obstrução pilórica se manifesta por vômitos e ocorre no piloro, sendo secundária à fibrose, edema, inflamação ou a uma combinação destes eventos; outra complicação é o íleo paralítico, que ocorre quando a atividade motora do trato gastrintestinal não volta ao normal devido ao trauma cirúrgico ou escoamento do conteúdo gástrico na linha de sutura, podendo ocorrer também na presença de hipocalemia. Na proctolectomia, o enfermeiro deve monitorar o estoma (ileostomia), para certificar-se que não esteja sendo exercida pressão sobre o mesmo, que possa interferir na circulação. A cor será avaliada em intervalos freqüentes. Caso torna-se pálida, pardacenta ou cianótica comunica-se ao médico imediatamente. As ileostomias raramente geram problemas no pós-operatório, porém, podem ocorrer complicações como hemorragia, hipóxia e desequilíbrio hidroeletrolítico. Considerando-se que uma ileostomia drena continuamente, será usado um kit para drenagem aberta de ostomia. Este deve ser moldado de forma a apresentar uma adaptação de aproximadamente 0,15 a 0,3 cm maior que o estoma, evitando-se, assim, irritação da pele, que pode variar de hiperemia, dermatite secretante até ulceração. A irritação pode resultar também de adesivos ou remoção frequente do dispositivo. A pele será lavada com água e sabão, enxaguada e seca, e o estoma, coberto com gaze entre as trocas. O enfermeiro permanecerá atento a ineficácia do padrão respiratório resultante da distenção abdominal, ascite, dor na incisão ou complicação respiratória, avaliando a respiração quanto à frequência e esforço. A avaliação deve incluir: ausculta pulmonar, percurssão torácica, inspeção do tipo respiratório, avaliação dos gases sanguíneos, secreção pulmonar e do Raios X.
CIRURGIAS VASCULARES
A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo-se as artérias, veias e vasos linfáticos, são essenciais para a vida dos tecidos humanos. Os problemas vasculares podem ser agudos e constituírem uma emergência que coloque em risco a vida ou um membro. Os objetivos no tratamento dos pacientes cirúrgicos vasculares são: suporte do sistema vascular, remoção da causa, evitando-se episódios posteriores de isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstrução através da ressecção e remoção de trombos e êmbolos (ROBBINS, 2000). Embolectomia : retirada cirúrgica de um êmbolo de um vaso sanguíneo. Aneurismectomia : aneurisma é uma dilatação localizada da parede arterial e que provoca uma alteração da forma do vaso e do fluxo sanguíneo. Pode ser abdominal ou torácico. Existem três formas de aneurisma: fusiforme, quando ocorre dilatação de um segmento inteiro de uma artéria; sacolar, envolvendo apenas um dos lados da artéria; dissecante, quando ocorre rotura da íntima provocando um " shunt" de sangue entre a íntima e a média de um vaso e pseudo-aneurisma, resultante da rotura de uma artéria (FILHO, 2000). Endarterectomia : abertura da artéria sobre uma obstrução e alívio desta ou ressecção de material ateromatoso que está provocando o bloqueio. Simpatectomia : ressecção de segmentos selecionados do sistema nervoso simpático para desnervar o sistema vascular, produzindo vasodilatação. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO A assistência de enfermagem pós-operatória, na cirurgia vascular, é determinada pelo local da cirurgia, extensão da revisão cirúrgica e anestesia. Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vasculares são: suporte do sistema vascular, estabilização hemodinâmica e controle da dor (NETTINA, 2003). Geralmente o paciente é internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde são monitorizados sinais vitais e outros parâmetros hemodinâmicos; há acompanhamento do equilíbrio hídrico e eletrolítico. O doente é mantido no respirador para facilitar as trocas gasosas.
A avaliação pós-operatória e os cuidados de enfermagem a pacientes submetidos à cirurgia da aorta incluem: monitorar as condições circulatórias para determinar a permeabilidade do enxerto, verificando a presença e qualidade dos pulsos arteriais periféricos e profundos (femoral e poplíteo e pedioso dorsal); avaliar o sistema neurovascular através da presença e localização da dor, palidez, parestesia, paralisia e ausência de pulso; verificar a temperatura, coloração e mobilidade dos membros (DOENGES, 2003). É necessário manter o volume hídrico vascular adequado, através da constatação da estabilidade hemodinâmica, para prevenir choque hemorrágico em decorrência da perda de sangue na cirurgia ou no pós-operatório. O paciente é posicionado em decúbito dorsal ou Trendelemburg, com cabeceira elevada em 30^0 a 40^0 e orientado a não fletir os joelhos ou quadris, na presença de enxertos abdominais ou femorais (DOENGES, 2003). A correção de aneurisma é considerada uma grande cirurgia e várias complicações pós-operatórias específicas podem surgir. Uma das mais sérias é o IAM, decorrente de doença arterial das coronárias. A monitorização da função dos rins, através da ingestão e eliminação de líquidos, é vital, pois complicações renais podem ocorrer, devido à isquemia por baixo fluxo aórtico, redução do débito cardíaco, êmbolos, hidratação inadequada ou pinçamento da aorta acima das artérias renais durante a cirurgia. Êmbolos também podem alojar-se nas artérias das extremidades inferiores ou mesentéricas. As manifestações clínicas incluem: sinais de oclusão arterial aguda (dor ou perda dos nervos sensitivos decorrentes da isquemia, parestesias e perda da sensação de posição, poiquilotermia(frieza), paralisia, palidez cutanea, ausência de pulso) , necrose intersticial, íleo paralítico, diarréia e dor abdominal. Isquemia da medula espinhal pode ocorrer, resultando em tetra/paraplegia, incontinência urinária e retal ou anestesia, hipoestesia nos hemisférios de correlação clínica e alteração do tonus vascular podendo resultar em comprometimento da temperatura, quando o aneurisma estiver rompido.
Referencia Bibliográfica AUSIELLO, D.; GOLDMAN, L. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 22ª ed. São Paulo. Editora Elsevier, 2005. BRASILEIRO, Geraldo,F; Bogliolo: Patologia , 6ª ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2000. COMPANY, W. B. SAUNDERS COMPANY. Enfermagem prática, 4 ª ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2004. CORREA, Cristina. Diagnóstico de Enfermagem da Nanda: Definições e Classificação 2005- 2006. Porto Alegre. Editora Artmed, 2006. COTRAN, Ramzi, KUMAR, Vinay, COLLINS, Tucker. Robbins: Patologia Estrutural e Funcional , 6ª ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2000. DOENGES, marilynn; MOORHOUSE, Mary, GEISSLER, Alice. Planos de Cuidados de Enfermagem , 5ª ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2003. NETTINA, Sandra. Prática de Enfermagem , 7º ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2003. NOMA, Helena Harco; MALTA, Mônica Alexandre; NISHIDE, Vera Médice. Enfermagem em unidade de terapia intensiva - Assistindo ao paciente em pós operatório na UTI - aspectos gerais. Sd. Disponível em: http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/posoputi.htm. Acessado em 04 de outubro,
SMELTZER,S.C; BARE,G.B. Brunner e Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico , 10ª ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2004. COMPANY, W. B. SAUNDERS COMPANY. Enfermagem prática, 4 ª ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2004. MONTEIRO, Ernesto Lentz de Carvalho; SANTANA, Euclides Matos. Técnica cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
