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Nº 44 6 , Quinta-feira, 28 de julho de 20 22
RESOLUÇÃO N° 58, DE 20 DE JULHO DE 2022
O COLEGIADO EXECUTIVO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO “MARIA
APARECIDA PEDROSSIAN” DA FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO
GROSSO DO SUL , no uso de suas atribuições legais e regimentais, nos termos do art. 6º da Lei n° 12.550, de 15 de dezembro de 2011, dos arts. 60, 61 e 62 do Regimento Interno da Ebserh e dos arts. 6º, 7º e 8° do Regimento Interno do Humap-UFMS, conforme reunião ordinária realizada no dia 20 de julho de 2022, RESOLVE: Art. 1° Aprovar o Regimento Interno da Comissão de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, no âmbito do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian/Humap- UFMS, na forma do anexo a esta Resolução; Art. 2º - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação. CLÁUDIO CÉSAR DA SILVA
REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO DE
CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À
ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO HUMAP-UFMS
Tipo do Documento: REGIMENTO REG.CCIRAS.010 – Página 1 / 12 Título do Documento: REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Emissão: XX/XX/ Próxima revisão: Versão: 02 xx/xx/ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN CAPÍTULO I – DA NATUREZA E FINALIDADE Artigo 1º - A Comissão de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde – CCIRAS, da Superintendência do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian (Humap) da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, filial EBSERH, é de natureza técnico-científica permanente, nos termos da Lei nº 9.431, de 06 de janeiro de 1997. Artigo 2º - A CCIRAS tem por finalidade o desenvolvimento do Programa de Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (PCIRAS), anteriormente denominado Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH), realizando ações de controle e prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) / Infecções Hospitalares (IH), conforme estabelece a Portaria nº 2616/MS/GM, de 12 de maio de 1998. § 1º - O Serviço de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (SCIRAS) é o órgão executivo da CCIRAS, formado pelos membros executores. § 2º - Considera-se Programa de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (PCIRAS) o conjunto de ações deliberadas, a serem desenvolvidas sistematicamente com vista à prevenção, ao controle e redução máxima da incidência e da gravidade das infecções relacionadas à assistência à saúde. § 3º - Entende-se por infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS), também denominada hospitalar, qualquer infecção adquirida após a internação de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização. CAPÍTULO II - COMPOSIÇÃO Artigo 3º - A CCIRAS terá composição multidisciplinar e multiprofissional; Artigo 4º - A CCIRAS, composta por profissionais preferencialmente de nível superior, formalmente designados, tem a seguinte estrutura: (a) MEMBROS CONSULTORES:
- Representante da Gerência de Atenção à Saúde: 1.1 Representante da Equipe Médica; 1.2 Representante da Equipe de Enfermagem;
- Representante do Setor de Farmácia Hospitalar;
- Representante da Unidade de Laboratório de Análises Clínicas (microbiologia);
- Representante da Divisão de Logística e Infraestrutura Hospitalar;
- Representante da Gerência de Ensino e Pesquisa;
- Representante da Divisão de Administração e Finanças;
- Representante do Setor de Gestão da Qualidade;
- Representante da Unidade de Vigilância em Saúde.
Tipo do Documento: REGIMENTO REG.CCIRAS.010 – Página 3 / 12 Título do Documento: REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Emissão: XX/XX/ Próxima revisão: Versão: 02 xx/xx/ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN CAPÍTULO III - COMPETÊNCIAS Artigo 10 - À autoridade máxima da instituição, compete: I - Constituir formalmente a CCIRAS; II - Nomear os componentes da CCIRAS por meio de ato próprio; III - Propiciar infraestrutura necessária à correta operacionalização da CCIRAS; IV - Garantir a participação do Presidente da CCIRAS nos órgãos colegiados deliberativos e formuladores da política da Instituição, em conselhos técnicos e nas ações de prevenção e controle das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde; V - Garantir o cumprimento das recomendações formuladas pela Coordenação da Vigilância Sanitária Estadual/ Municipal e Distrital com foco na prevenção e controle das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde; VI - Informar o órgão oficial estadual e/ou municipal quanto à composição da CCIRAS e às alterações que venham a ocorrer; VII - Apoiar as atividades/ações, com foco na prevenção e controle das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde; VIII - Estimular a comunidade hospitalar quanto à adesão das atividades que visem à prevenção e controle das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde; IX - Fomentar a educação e o treinamento de todo pessoal hospitalar em assuntos referentes à prevenção e controle das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde; X – Garantir a implementação política de gestão da qualidade; Artigo 11 - À CCIRAS compete: I - Estabelecer diretrizes para o desenvolvimento do Programa de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (PCIRAS) no HUMAP/UFMS/EBSERH. II - Elaborar, implantar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (PCIRAS); III - Implantar um sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde; IV - Elaborar, atualizar, adequar, programar e supervisionar as normas e rotinas técnico- operacionais, visando à prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde; V – Cooperar com os programas de ensino-aprendizagem do HUMAP/UFMS/EBSERH para a promoção da educação nos cursos de graduação, pós-graduação e dos colaboradores, com vistas a obter capacitação adequada, para a prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde e saúde ocupacional; VI – Analisar e aprovar o programa de racionalização do uso de antimicrobianos, germicidas e materiais médico-hospitalares;
Tipo do Documento: REGIMENTO REG.CCIRAS.010 – Página 4 / 12 Título do Documento: REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Emissão: XX/XX/ Próxima revisão: Versão: 02 xx/xx/ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN VII - Estabelecer normas referentes à prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde nos setores de equipamentos, rouparia, lavanderia, materiais de consumo, hidráulica, eletricidade, esgoto, ar condicionado, nutrição, lactário, transporte, limpeza, gerenciamento dos resíduos do serviço de saúde, saneamento, antissepsia, desinfecção, esterilização e desinfestação, controle de pragas e roedores; VIII - Acompanhar, avaliar e sugerir adequações de projetos de modificação de planta física, no tocante a prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde; IX - Acompanha a vigilância epidemiológica de busca, preferencialmente ativa, e detecção dos casos de infecção relacionadas à assistência à saúde realizado pelo SCIRAS; X - Avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das infecções relacionadas à assistência à saúde sugerindo, analisando e aprovando as medidas de prevenção e controle propostas pelos membros executores; XI – Acompanhar a investigação epidemiológica de casos e surtos sempre que indicado, e colabora na definição das medidas imediatas de controle a serem executadas; XII - Analisar e divulgar, regularmente, o boletim de serviço de controle de infecção relacionada a assistência à saúde para a autoridade máxima de instituição e às coordenações de todos os setores do hospital, a situação do controle das IRAS, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar; XIII – Analisar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando limitar a disseminação de agentes presentes nas infecções em curso no hospital, por meio de medidas adicionais de precaução; XIV - Adequar e supervisionar a aplicação de normas e rotinas técnico-operacionais, visando à prevenção e ao tratamento das infecções hospitalares; XV - Cooperar com a Comissão de Padronização, na política de utilização de antimicrobianos, germicidas e materiais médico – hospitalares; XV - Elaborar/Atualizar o Regimento Interno da Comissão de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde; XVI - Cooperar com a ação do órgão de gestão do SUS, bem como fornecer, prontamente, as informações epidemiológicas solicitadas pelas autoridades competentes; XVI - Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e Sanitária do organismo de gestão do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infecção associadas à utilização de insumos e/ ou produtos industrializados. XVII - Cooperar com o Núcleo de Segurança do Paciente nas ações relacionadas à vigilância das infecções relacionadas à assistência à saúde. Artigo 12 - Ao Presidente compete: I - Dirigir, coordenar e supervisionar as atividades da CCIRAS;
Tipo do Documento: REGIMENTO REG.CCIRAS.010 – Página 6 / 12 Título do Documento: REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Emissão: XX/XX/ Próxima revisão: Versão: 02 xx/xx/ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN VII. Promover medidas de contenção de surtos infecciosos que venham a ocorrer no Complexo Hospitalar, propondo medidas a serem executadas; VIII. Acompanhar modificações de planta física, verificando sua adequação em relação a prevenção e controle das IRAS; IX. Emitir parecer técnico sobre a aquisição de materiais de consumo e equipamentos, cujo uso possa implicar na transmissão de microrganismos patogênicos causadores de IRAS; X. Supervisionar nas diversas unidades, as condições do armazenamento de materiais de consumo previamente esterilizado, a fim de garantir a validade da esterilização; XI. Promover a formação, treinamento e aprimoramento dos recursos humanos com foco na prevenção e controle das IRAS; XII. Participar como membro em Comissões Hospitalares; XIII. Estabelecer, executar e supervisionar programa de racionalização de uso de antimicrobianos e germicidas. Artigo 16 - Ao médico (a) executor do SCIRAS compete: I - Executar programa de racionalização de uso de antimicrobianos, bem como definir normas fundamentadas que justificam o uso controlado de antimicrobianos; II - Propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas técnico-operacionais e administrativas, visando à prevenção e ao tratamento das infecções relacionadas à assistência à saúde, de forma integrada com a equipe multiprofissional; III - Periodicamente fazer revisão dos protocolos clínicos relacionados com a Prevenção e Controle de IRAS. Artigo 17 - São atribuições do médico e do enfermeiro executores do SCIRAS: I - Assessorar a Gerência de Atenção à Saúde (GAS) sobre as questões relativas a prevenção e controle das IRAS; II - Promover interação com o corpo clínico, no que diz respeito a prevenção e o controle de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS); III - Auxiliar os colaboradores da instituição, respondendo dúvidas e pareceres referentes a medidas de prevenção e controle de IRAS; IV - Propor, elaborar, implementar e supervisionar a aplicação de normas técnico-operacionais e administrativas, visando à prevenção e ao controle das infecções relacionadas à assistência à saúde, de forma integrada com a equipe multiprofissional; V - Participar da elaboração e revisão periódica dos protocolos, manuais e procedimentos operacionais padrão de Prevenção e Controle das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS);
Tipo do Documento: REGIMENTO REG.CCIRAS.010 – Página 7 / 12 Título do Documento: REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Emissão: XX/XX/ Próxima revisão: Versão: 02 xx/xx/ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN VI - Realizar visitas técnicas às unidades de internação e aos diversos setores do hospital, para avaliar o cumprimento do Programa de Prevenção e Controle das Infecções Relacionas à Assistência à Saúde (PPCIRAS), com a elaboração de relatórios; VII - Orientar a coleta de culturas de materiais suspeitos de contaminação para investigação; VIII - Dar parecer técnico quanto ao reprocessamento de artigo médico-hospitalar. IX - Implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infecções Hospitalares, adequando características e necessidades da instituição, de acordo com diretrizes da CCIRAS; X - Realizar e manter sistema de vigilância das IRAS através do método de busca ativa e metodologia da ANVISA nas Unidades de internação; XI - Participar da investigação de surtos de infecção, sempre que indicado, junto com os demais membros do grupo executor; XII - Promover medidas de contenção de surtos infecciosos que venham a ocorrer no complexo hospitalar, propondo medidas a serem executadas; XIII - Avaliar e recomendar medidas de prevenção e controle na transmissão de bactérias multirresistentes na área hospitalar, de acordo com as normas padronizadas pela CCIRAS; XIV - Dar parecer técnico quanto à aquisição de material e equipamento médico-hospitalar; XV - Regulamentar medidas adicionais de precauções de contato e supervisionar sua aplicação; XVI - Participar das discussões de construção ou reforma na área física hospitalar, quando solicitado pela administração; XVII - Acompanhar modificações da planta física do HUMAP, verificando sua adequação em relação ao controle de infecção hospitalar; XVIII - Emitir parecer técnico sobre a aquisição de insumos, instrumentos e acessórios, cujo uso possa ser previamente esterilizado, a fim de garantir a validade da esterilização; XIX - Programar, elaborar, promover, executar e colaborar programas educativos e ações de treinamento/capacitação para as diversas equipes multiprofissionais da área hospitalar, promovendo medidas para a prevenção e controle das IRAS; XX - Observar as diretrizes traçadas pela CCIRAS para a ação de controle de infecções hospitalares em cada setor da instituição; XXI - Articular-se com a CCIRAS, no sentido da utilização dos recursos técnicos, materiais e humanos, com vistas ao eficiente controle das infecções hospitalares; XXII - Atuar na Prevenção e Controle de IRAS através de reuniões, debates e educação em serviço; XXIII - Participar de projetos de pesquisa em prevenção e controle de IRAS; XXIV - Avaliar, periódica e sistematicamente, as informações providas pelo sistema de vigilância epidemiológica; XXV - Fornecer a taxa mensal de IRAS das unidades sob vigilância;
Tipo do Documento: REGIMENTO REG.CCIRAS.010 – Página 9 / 12 Título do Documento: REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Emissão: XX/XX/ Próxima revisão: Versão: 02 xx/xx/ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN XIV - Elaborar, em conjunto com o SCIRAS e Corpo Clínico, os protocolos de uso de antimicrobianos e germicidas hospitalares, definindo políticas de uso, tais como antibioticoprofilaxia em cirurgia, antimicrobianos estratégicos e de alto custo, visando ao uso racional e seguro destes produtos; XV. Promover a farmacovigilância dos antimicrobianos em uso na instituição; XVI - Participar das reuniões periódicas da CCIRAS. Artigo 19 - São atribuições do auxiliar/técnico enfermagem do SCIRAS: I - Realizar a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, em conjunto com o enfermeiro, diariamente, através do método de busca ativa e metodologia da ANVISA; II - Auxiliar na realização de investigação epidemiológica de casos e surtos, sempre que indicado; III - Coletar os dados referentes aos “denominadores” das taxas, para formulação de indicadores de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), através da busca ativa e diária; IV - Participar de visitas às unidades de internação e aos diversos setores do hospital para detectar inadequações; V - Auxiliar os funcionários da instituição sobre a supervisão do enfermeiro/médico executor da CCIRAS, respondendo dúvidas e pareceres referentes a medidas de prevenção e controle das IRAS; VI - Auxiliar o enfermeiro na investigação de surtos, através de coleta de dados; VII - Colaborar com ações de treinamento dos funcionários da instituição, promovendo medidas para a prevenção e o controle das IRAS, bem como participar das atividades de educação permanente dos funcionários da instituição; VIII - Auxiliar o enfermeiro nas atividades de prevenção e controle das IRAS; IX - Observar as diretrizes traçadas pela CCIRAS para as ações de prevenção e controle das IRAS em cada setor da instituição; X - Planilhar dados de indicadores do serviço; XI - Digitar o relatório mensal das atividades e dos indicadores de infecção hospitalar; XII - Notificar, ao organismo de gestão do SUS, os casos diagnosticados, atendidos em qualquer dos serviços ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os serviços de saúde coletiva; XIII - Participar das reuniões periódicas da CCIRAS. Artigo 20 - Ao(À) Técnico(a) em Secretariado da CCIRAS/SCIRAS compete: I. Assistir e secretariar as reuniões; II. Manter controle dos prazos legais e regimentais referentes aos processos de que devam ser examinados nas reuniões da Comissão; III. Lavrar termos de abertura e encerramento dos livros de ata, de protocolo, de registro de atas e de registro de deliberações, rubricando-os e mantendo-os sob vigilância;
Tipo do Documento: REGIMENTO REG.CCIRAS.010 – Página 10 / 12 Título do Documento: REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Emissão: XX/XX/ Próxima revisão: Versão: 02 xx/xx/ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN V. Lavrar e assinar, conjuntamente aos membros da CCIRAS, a ata das reuniões da Comissão; VI. Distribuir aos membros da CCIRAS, a pauta das reuniões; VII. Promover serviços de digitação inerentes ao serviço; VIII. Enviar calendário anual das reuniões da CCIRAS ao Setor de Governança e Estratégia no início de cada ano; IX. Enviar cópia das atas de todas as reuniões realizadas ao Setor de Governança e Estratégia em até uma semana após a realização da mesma; XI. Recepcionar o público que procura atendimento no setor. CAPÍTULO V – FUNCIONAMENTO E ORGANIZAÇÃO Artigo 21 - O mandato dos integrantes do SCIRAS (membros executores) se extinguirá com a cessação do contrato entre o servidor/empregado e a instituição de saúde; Artigo 22 - O mandato dos membros consultores da CCIRAS corresponderá a um período de 02 (dois) anos, sendo permitida a recondução a esta comissão por um período de mais dois anos, após o qual deverá ser indicado um substituto; Artigo 23 - Poderá ser dispensado o componente que, sem motivo justificado, deixar de comparecer a três reuniões consecutivas da comissão; Artigo 24 - O Superintendente poderá, a qualquer tempo e por motivo justificado, promover a substituição dos integrantes da CCIRAS (membros consultores); Artigo 25 - A CCIRAS deverá reunir-se ordinariamente a cada 90 dias ou extraordinariamente quando necessário; Artigo 26 - A CCIRAS poderá convidar pessoas ou entidades que possam colaborar com o desenvolvimento dos seus trabalhos, sempre que julgar necessário; Artigo 27 - Qualquer membro da CCIRAS poderá requerer ao presidente que solicite o encaminhamento de processos ou de consultas a outras pessoas ou instituições públicas ou privadas, nacionais ou internacionais, para estudo, pesquisa ou informações necessárias à solução dos assuntos que lhe foram distribuídos, bem como que solicite o comparecimento de qualquer pessoa às reuniões para prestar esclarecimentos; Artigo 28 - As deliberações tomadas “ ad referendum ” deverão ser encaminhadas ao plenário da CCIRAS para deliberação desta, na primeira sessão seguinte; Artigo 29 - As deliberações da CCIRAS serão consubstanciadas em atas cujas cópias serão encaminhadas à superintendência, para conhecimento; Artigo 30 - É facultado aos membros da comissão solicitar o reexame de qualquer decisão da reunião anterior, justificando possível ilegalidade, inadequação técnica ou de outra natureza;
Tipo do Documento: REGIMENTO REG.CCIRAS.010 – Página 12 / 12 Título do Documento: REGIMENTO INTERNO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Emissão: XX/XX/ Próxima revisão: Versão: 02 xx/xx/ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN Artigo 43 - O presente Regimento Interno poderá ser alterado, mediante proposta da CCIRAS, através da maioria absoluta de seus membros, submetido ao Superintendente e aprovado pelo Colegiado Executivo. Este Regimento Interno entra em vigor a partir da data de sua aprovação. HISTÓRICO DE REVISÃO Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte.
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO
01 22/04/2015 Elaboração 02 29 /06/2022 Revisão e atualização Elaboração/ Revisão: Pricila Elizabete Procopiou - Enfermeira Giselle Angélica Moreira de Siqueira - Enfermeira Liége Kapteinat Ramos - Enfermeira Alberto Jungen Wider - Enfermeiro Vanessa Martins - Técnica em Enfermagem Elza Nunes da Costa - Auxiliar de Enfermagem Minoru German Higa Júnior – Médico Infectologista Cláudia Elizabeth Volpe Chaves – Médica Infectologista Data: 30 /06/ Análise: Nome: Suênia Ferreira de Sousa Função: Chefe do Setor de Gestão da Qualidade Data: 30 /06/ Validação: Comissão Permanente de Gestão de Documentos Data: 06 /07/ Aprovação: CCIRAS Processo SEI 23538.006733/2021- 28 - Ata de reunião em 05/07/2022, Documento ( 22639497 ) Colegiado Executivo Processo-SEI xxxxxxxxxxxxxxxx Documento XXXXXXXXXXXXX Data: xx/xx/
