Consensos do Colegio brasileiro de cirurgia, Resumos de Medicina

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Suplemento

especial

Consensos do

XXXI Congresso Brasileiro

de Cirurgia

2 a 5/08/2015, em Curitiba - PR

SUMÁRIO / CONTENTS

Consenso 1

Pancreatite aguda.

Consenso 2

Trauma abdominal penetrante.

Consenso 3

Reposição volêmica inicial intra-hospitalar em adultos vítimas

de trauma em ambiente civil.

Consenso 4

Abdome agudo: aspectos terapêuticos de suas principais

etiologias.

Consenso 5

Hérnia incisional.

Consenso 6

Manejo do abdome aberto no trauma e urgências não

traumáticas.

pancreatite aguda. Após isto foi realizado no próprio Congresso uma sessão com discussão sobre as respostas confrontando-as com as principais evidências dos Guidelines. O questionário foi enviado para 14 especialistas de todo o país, membros do Colégio Brasileiro de Cirurgiões com histórico de publicações sobre o tema Pancreatite aguda. Oito especialistas responderam o Consenso: Alessandro Osvaldt, TCBC, UFRGS – RS; Edimar Toderke, TCBC, Hospital Cajuru – PR; Fran Apodaca, TCBC, UNIFESP – SP; Hamilton Petry de Souza, TCBC, PUC – RS; José Gustavo Parreira, TCBC, FCM Santa Casa – SP; Julio Cezar Uili Coelho, TCBC, UFPR – PR; Marcel Cerqueira Cesar Machado, TCBC, USP – SP; Marcelo Ribeiro, TCBC, UNISA – SP. Outros quatro cirurgiões participaram ativamente da discussão dos temas: André Soares Gallo (TCBC-SP); Caroline Petersen Ferreira (CBC-SP); José Cesar Assef (TCBC- SP); Samir Rasslan (TCBC-SP) Este consenso foi apresentado e aprovado em sessão plenária no último dia do Congresso Brasileiro de Cirurgia em Curitiba.

RESULTADOS

As respostas obtidas foram as seguintes:

1. Como você define a gravidade de um doente com pancreatite aguda? Resposta: “Presença de falência orgânica e necrose pancreática”1,2.
2. Quantas categorias de gravidade devem ser consideradas na Pancreatite aguda? Resposta: “Três categorias: leve, moderada e grave. Entretanto o uso de quatro categorias tem respaldo na literatura. A simples estratificação em leve e grave não tem sido mais recomendada.”1,2.
3. Quando e em quais doentes deve ser feita a Tomografia de Abdome para avaliação da gravidade em um doente com Pancreatite aguda? Resposta: ”Baseada em critérios de seleção. A maior parte dos doentes com a forma leve da doença não necessitam da Tomografia para avaliar a gravidade. Quando indicada, deve ser feita após 72 horas do início do quadro. Por outro lado, a Tomografia pode ser realizada na admissão nos casos em que o diagnóstico de pancreatite aguda não está estabelecido.”3-7.

4. Em quais doentes com Pancreatite aguda deve ser feita a Colangio-pancreatografia retrógrada endoscópica? Resposta: ”Nos doentes com diagnóstico associado de Colangite aguda. Deve ainda ser considerada nos doentes com elevação progressiva dos níveis de bilirrubinas”^8.
5. Qual a melhor maneira de nutrir um doente com pancreatite aguda? Resposta: ”A via enteral deve ser a de escolha e a nutrição deve ser instituída no prazo de 48 horas. A via oral é a preferencial. Caso não seja possível, a dieta deverá ser administrada por via enteral através de uma sonda nasoenteral. A nutrição parenteral fica reservada para aqueles doentes que não aceitam a nutrição enteral.”3-7.
6. Quando devem ser utilizados antibióticos na pancreatite aguda? Resposta: ”Antibióticos não devem ser utilizados nos doentes com pancreatite aguda leve. Logicamente, os antibióticos devem ser administrados quando houver o diagnóstico de um quadro infeccioso (pneumonia, infecção da necrose, colangite, etc.). Não houve consenso, assim como não há na literatura, sobre a indicação de antibióticos nos doentes com necrose acima de 30%, devendo esta decisão ficar a critério de cada serviço”3-7.
7. Quando indicar o tratamento operatório do pâncreas em um doente com pancreatite aguda? Resposta: ”O tratamento operatório está indicado no doente com necrose infectada associada a falência orgânica e/ou sepse, e preferencialmente após 3-4 semanas do início do surto. Outras indicações de tratamento operatório menos frequentes são a síndrome compartimental do abdome com repercussão sistêmica, hemorragia não controlada com arteriografia e complicações isquêmicas intestinais”^7.
8. Quando fazer a colecistectomia no doente com pancreatite aguda biliar após a melhora do surto? Resposta: ”Assim que houver melhora da Pancreatite aguda, e preferencialmente na mesma internação para evitar a recidiva da doença. Poderá ser postergada caso as condições clínicas do doente não permitam uma intervenção segura.”9,10.

REFERÊNCIAS

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10. Bouwense SA, Besselink MG, van Brunschot S, Bakker OJ, van Santvoort HC, Schepers NJ, Boermeester MA, Bollen TL, Bosscha K, Brink MA, Bruno MJ, Consten EC, Dejong CH, van Duijvendijk P, van Eijck CH, Gerritsen JJ, van Goor H, Heisterkamp J, de Hingh IH, Kruyt PM, Molenaar IQ, Nieuwenhuijs VB, Rosman C, Schaapherder AF, Scheepers JJ, Spanier MB, Timmer R, Weusten BL, Witteman BJ, van Ramshorst B, Gooszen HG, Boerma D; Dutch Pancreatitis Study Group. Pancreatitis of biliary origin, optimal timing of cholecystectomy (PONCHO trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2012;13:225.

Endereço para comunicação: Tercio de Campos Email: tercio@uol.com.br

9. (^) Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Cajuru; Diretor e

colaborador de cursos da Advanced Trauma Life Support e Pre Hospital Trauma Life Support, Curitiba, PR, Brasil.

10. (^) Cirurgião Titular e Coordenador da Cirurgia do Trauma do Hospital Municipal Lourenço

Jorge em Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

11. (^) Cirurgião Titular do Setor de Emergência e do Trauma do Hospital Geral do Estado em

Maceió, AL, Brasil.

RESUMO

Com a intenção de responder, de forma consensual, algumas questões relevantes sobre Trauma Abdominal Penetrante, o assunto foi estudado por 13 cirurgiões através de revisão da literatura no MEDLINE , COCHRANE , PUBMED , SCIELO , LILACS , nos últimos cinco anos. A pesquisa foi realizada com seleção de metanálises, ensaios clínicos randomizados e revisões, além de publicações consideradas de maior relevância, somando 56 artigos. Foram respondidas questões sobre indicação imediata de laparotomia no trauma penetrante, e foi dada ênfase à questões relacionadas ao tratamento não operatório, tanto no trauma abdominal por arma branca quanto por arma de fogo. Questões específicas relacionadas ao papel atual da tomografia, FAST, lavado peritoneal e laparoscopia no trauma abdominal penetrante também foram respondidas. A pesquisa contemplou, finalmente, o assunto relacionado ao estudo do diafragma, ao papel da hipotensão permissiva, radiologia intervencionista e angioembolização. Em todas as repostas há definição do nível de evidência atual, em que pese as controvérsias que acompanham esse assunto. Descritores: Ferimentos Penetrantes. Ferimentos por Arma de Fogo. Tomografia Computadorizada por Raios X. Lavagem Peritoneal. Laparoscopia.

Questão 1: Quais as indicações de laparotomia imediata no trauma abdominal penetrante? Resposta 1-6: Instabilidade hemodinâmica, evisceração, peritonite. Arma branca encravada na parede abdominal ( Nível 1A de evidênci a)

Questão 2: Quando o tratamento não operatório do trauma abdominal penetrante por arma de fogo é seguro?

Resposta 7-16: Projétil na massa hepática, em paciente sem sinais de sangramento ou de irritação peritoneal, com orifício de entrada entre arcos costais à direita, com definição inequívoca do seu trajeto pela tomografia. (Nível 2C de evidência) Projétil que transfixou o fígado, em paciente sem sinais de sangramento ou de irritação peritoneal, com orifício de entrada e de saída entre arcos costais à direita, com definição inequívoca do seu trajeto pela tomografia. (Nível 3B de evidência) Ferimentos tangenciais, em paciente sem sinais de sangramento ou de irritação peritoneal, com tomografia demonstrando que não houve violação da cavidade. (Nível 2B de evidência)

Questão 3: Quando o tratamento não operatório do trauma abdominal penetrante por arma branca é seguro? Resposta 7-16: Em paciente com estabilidade hemodinâmica, sem dor abdominal difusa ou irritação peritoneal, com exame físico confiável e tomografia sem evidências de lesão visceral de tratamento cirúrgico. (Nível 2B de evidência)

Questão 4: Qual a utilidade do FAST no trauma abdominal penetrante? Resposta 17-19: Confirma a penetração peritoneal pela presença de líquido na cavidade, mas a ausência de líquido não exclui a penetração nem a existência de lesão. Não há dados consistentes para recomendar o uso do FAST no trauma abdominal penetrante. (Nível 2B de evidência)

Questão 5: Qual o papel da tomografia no trauma abdominal penetrante? Resposta 20-26: É fundamental no trauma por projétil de arma de fogo, com chances de tratamento não operatório. (Nível 2A de evidência) É recomendável na investigação do retroperitônio nos pacientes sem indicação de laparotomia imediata. (Nível 2B de evidência)

Questão 11: O que há de recomendação em relação ao estudo e tratamento do diafragma de um paciente vítima de trauma penetrante sem indicação óbvia de cirurgia? Resposta 47-53: Na transição toracoabdominal DIREITA : Realizar tomografia computadorizada. Havendo lesão de víscera abdominal e torácica, deve-se inferir que há lesão diafragmática, que pode ou não ser definida pela tomografia. A frenorrafia não está formalmente indicada. (Nível 3C de evidência) Na transição toracoabdominal ESQUERDA : Realizar videolaparoscopia ou videotoracoscopia (se houver necessidade de drenagem torácica). Confirmando lesão diafragmática, a frenorrafia está formalmente indicada. (Nível 2B de evidência)

Questão 12: Como conduzir o trauma penetrante por arma branca, na parede abdominal anterior, em paciente sem indicação óbvia de cirurgia? Resposta 1-6,54: Através do acompanhamento clínico rigoroso, com exame físico seriado, de preferência pelo mesmo cirurgião. (Nível 2B de evidência)

Questão 13: Como conduzir o trauma penetrante por arma branca, no flanco ou no dorso, em paciente sem indicação óbvia de cirurgia? Resposta 1-6,54: Através do acompanhamento clínico rigoroso, com exame físico seriado, acrescido de tomografia computadorizada. (Nível 2B de evidência)

Questão 14: Em paciente selecionado para o tratamento não operatório do trauma abdominal penetrante, o exame físico seriado é confiável na identificação precoce da necessidade de laparotomia? Resposta 7-16: Sim, desde que o paciente não tenha fatores que possam comprometer o exame físico. (Nível 2B de evidência)

Questão 15: Qual a principal controvérsia na condução do trauma abdominal penetrante na atualidade? (opinião pessoal)

Resposta 1-12: Relacionada à indicação do tratamento não operatório: +++ Relacionada à lesão do diafragma: ++ Relacionada ao agente vulnerante do trauma abdominal penetrante: + Relacionada à condução do trauma penetrante por arma branca na parede abdominal anterior: +++

ABSTRACT

Intended to respond to some of the relevant questions concerning Penetrating Abdominal Trauma, the matter was studied by 13 surgeons and a research was performed using MEDLINE, COCHRANE, PUBMED, SCIELO and LILACS’ medical database over the past five years. A systematic literature research was performed selecting 56 medical articles, which included randomized clinical trials and reviews, as well as medical publications considered of major relevance. Inquiries related to immediate indication for laparotomy in penetrating trauma were answered in this review, emphasizing non-operative management in the context of stab wounds as well as gunshot wounds. Specific questions concerning the current role of CT, FAST, diagnostic peritoneal lavage and laparoscopy in trauma were also discussed. Finally, this research reviewed topics on the subject of the study of the diaphragm, the role of permissive hypotension, interventional radiology and angioembolization (in penetrating injuries). In all of the answers, the updated evidence level was assured, notwithstanding all controversies surrounding the subject. Keywords: Wounds, Penetrating. Wounds, Gunshot. Tomography, X-Ray Computed. Peritoneal Lavage. Laparoscopy.

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Endereço para correspondência: Domingos André Fernandes Drumond Email: _domingosdrumond@gmail.com

Consenso 3

Reposição volêmica inicial intra-hospitalar em adultos vítimas de

trauma em ambiente civil.

Early in-hospital fluid resuscitation in adult trauma victims in a civilian setting.

Coordenação: José Gustavo Parreira, TCBC-SP^1. Integrantes: Antonio Marttos Júnior^2 ; Francisco de Salles Collet e Silva, TCBC-SP^3 ; João B. Rezende Neto^4 ; José Cesar Assef. TCBC-SP^5 ; Paulo Roberto Lima Carreiro, TCBC- MG^6 ; Ricardo Breigeiron. TCBC-RS^7 ; Raul Coimbra, TCBC-SP^8 ; Sandro Rizoli^9 ; Sandro Scarpelini, TCBC-SP^10 ; Sizenando Vieira Starling. TCBC-MG^11.

1. (^) Serviço de Emergência e Departamento de Cirurgia. Irmandade da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo e Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP, Brasil.

2. (^) University of Miami. Ryder Trauma Center. EUA.
3. (^) Professor Livre Docente. Departamento de Cirurgia. Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

4. (^) St. Michael's Hospital. University of Toronto. Canadá.
5. (^) Diretor do Serviço de Emergência. Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo, SP, Brasil.

6. (^) Hospital João XXIII FHEMIG; UNIFENAS, Belo Horizonte, MG, Brasil.
7. (^) Hospital Pronto Socorro, Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do

Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

8. (^) Chief, Division of Trauma, Surgical Critical Care, Burns and Acute Care Surgery. UC

San Diego School of Medicine.

9. (^) Trauma/Acute Care Service, St Michael’s Hospital. Canada.
10. (^) Professor Livre Docente. USP/Ribeirão Preto; Presidente da Sociedade Brasileira de

Atendimento Integrado ao Traumatizado, São Paulo, SP, Brasil.

11. (^) Hospital João XXIII FHEMIG, Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Atendimento

Integrado ao Traumatizado, Belo Horizonte, MG, Brasil.