Baixe Coleta de dados e elaboração da SAE e outras Provas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity!
Roteiro pr·tico para coleta de dados e elaboraÁ„o da SAE - SistematizaÁ„o da AssistÍncia de Enfermagem Enfermeira: Cristiane Gomes da Costa A SistematizaÁ„o da AssistÍncia de Enfermagem (SAE) È uma atividade privativa do enfermeiro, que atravÈs de um mÈtodo e estratÈgia de trabalho cientÌfico realiza a identificaÁ„o das situaÁıes de sa˙de/sa˙de, subsidiando a prescriÁ„o e implementaÁ„o das aÁıes de AssistÍncia de Enfermagem, que possam contribuir para a promoÁ„o, prevenÁ„o, recuperaÁ„o e reabilitaÁ„o em sa˙de do indivÌduo, da famÌlia e da comunidade. A SAE requer do enfermeiro interesse em conhecer o paciente como indivÌduo, utilizando para isto seus conhecimentos e habilidades, alÈm de orientaÁ„o e treinamento da equipe de enfermagem para a implementaÁ„o das aÁıes sistematizadas. A implementaÁ„o da SAE, dever· ser registrada formalmente no prontu·rio do paciente, deve ser composta por: ∑ HistÛrico de Enfermagem; ∑ Exame FÌsico; ∑ PrescriÁ„o da AssistÍncia de Enfermagem; ∑ EvoluÁ„o da AssistÍncia de Enfermagem; ∑ AnotaÁıes de Enfermagem.
HistÛrico de enfermagem: Levantamento, avaliaÁ„o e investigaÁ„o que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, um roteiro sistematizado para coleta e an·lise de dados significativos do ser humano, tornando possÌvel a identificaÁ„o de seus problemas. … o levantamento das condiÁıes do paciente atravÈs da utilizaÁ„o de um roteiro prÛprio. Ele tem a finalidade de conhecer os h·bitos individuais e biopsicosociais visando a adaptaÁ„o do paciente a unidade e ao tratamento, identificar seus problemas de sa˙de. Consiste um roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam significativos para a enfermagem, com informaÁıes sobre o paciente, famÌlia ou comunidade, a fim de tornar possÌvel a identificaÁ„o dos seus problemas de modo que, ao analis·-lo adequadamente, possa chegar ao diagnÛstico de enfermagem". Portanto, o tempo mÈdio para o preenchimento do histÛrico gira em torno de 20 a 40 minutos.
Exame fÌsico: O enfermeiro dever· realizar as seguintes tÈcnicas: inspeÁ„o, ausculta, palpaÁ„o e percuss„o, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de sa˙de do paciente e anotaÁ„o das anormalidades encontradas para validar as informaÁıes obtidas no histÛrico. A inspeÁ„o consiste na observaÁ„o detalhada com vista desarmada, da superfÌcie externa do corpo bem como das cavidades que s„o acessÌveis por sua comunicaÁ„o com o exterior, como, por exemplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo. A palpaÁ„o È a utilizaÁ„o do sentido do tato das m„os do examinador, com o objetivo de determinar as caraterÌsticas da regi„o explorada. A percuss„o consiste em golpear a superfÌcie explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido. A ausculta È o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, com ou sem instrumentos prÛprios. O exame fÌsico consiste no estudo bio-psico-sÛcio-espiritual do indivÌduo, por intermÈdio da observaÁ„o, de interrogatÛrio, de inspeÁ„o manual, de testes psicolÛgicos, testes de laboratÛrio e do uso de instrumentos.
DiagnÛstico de Enfermagem A identificaÁ„o dos diagnÛsticos ou problemas de enfermagem, das necessidades do se humano que precisa de atendimento e a determinaÁ„o, pelo enfermeiro, do grau de dependÍncia deste atendimento em natureza e extens„o. O enfermeiro apÛs ter analisado os dados escolhidos no histÛrico e exame fÌsico, identificar· os problemas de Enfermagem, as necessidades b·sicas afetadas, grau de dependÍncia e far· um julgamento clÌnico sobre as respostas do indivÌduo, da famÌlia e comunidade aos problemas/processos de vida vigentes ou potenciais.
PrescriÁ„o de Enfermagem A prescriÁ„o de Enfermagem È o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a AssistÍncia de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contÌnua, objetivando a prevenÁ„o, promoÁ„o, proteÁ„o, recuperaÁ„o e manutenÁ„o da sa˙de. A prescriÁ„o de enfermagem significa medidas de soluÁ„o para os problemas do paciente, indicados e registrados
excluir as aÁıes que o paciente possa fazer sozinho, sem necessidade de acompanhamento, orientaÁ„o ou supervis„o de equipe de enfermagem; excluir cuidados inerentes a procedimentos tÈcnicos padronizados. O n˙mero de prescriÁıes por enfermeiro varia conforme o nÌvel de complexidade de assistÍncia aos pacientes, sendo em torno de 5 a 10 prescriÁıes previstas para um perÌodo de 6 horas.
EvoluÁ„o de Enfermagem … o registro feito pelo Enfermeiro apÛs a avaliaÁ„o do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas, È o relato di·rio ou periÛdico das mudanÁas sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistÍncia profissional, ou seja, uma avaliaÁ„o global do plano de cuidados. A evoluÁ„o constitui o registro executado pelo enfermeiro, do processo de avaliaÁ„o das alteraÁıes apresentadas pelo paciente e dos resultados das aÁıes de enfermagem planejadas e implementadas relativas ao atendimento das suas necessidades b·sicas. O tempo gasto para realizaÁ„o da a evoluÁ„o e prescriÁ„o varia de 15 a 30 minutos 15 a 30 minutos.
Normas da evoluÁ„o de enfermagem: ∑ a evoluÁ„o È registrada em impresso prÛprio na coluna determinada.
PrescriÁ„o e EvoluÁ„o de Enfermagem.
. a evoluÁ„o de enfermagem È feita diariamente para todos os pacientes internados ou em observaÁ„o, devendo conter a data e o hor·rio de sua execuÁ„o. ∑ a evoluÁ„o de enfermagem È refeita, em parte ou totalmente na vigÍncia de alteraÁ„o no estado do paciente, devendo indicar o hor·rio de sua alteraÁ„o. ∑ da evoluÁ„o de enfermagem devem constar os problemas priorit·rios para assistÍncia de enfermagem a ser prestada nas prÛximas 24 horas. ∑ na elaboraÁ„o da 1™ evoluÁ„o de enfermagem, o enfermeiro resume as condiÁıes gerais do paciente detectadas durante o preenchimento do histÛrico e relaciona os problemas selecionados para serem atendidos j· nessa primeira intervenÁ„o. ∑ para elaborar a evoluÁ„o de enfermagem a enfermeira deve consultar a evoluÁ„o e
prescriÁ„o de enfermagem anterior, a anotaÁ„o de enfermagem do perÌodo entre a ˙ltima prescriÁ„o e a que est· sendo elaborada, a evoluÁ„o e prescriÁ„o mÈdicas, os pedidos e resultados de exames laboratoriais e complementares, interconsultas, e realizar entrevista e exame fÌsico. ∑ a evoluÁ„o dos pacientes em observaÁ„o no Pronto Atendimento È baseado no exame fÌsico, nos sinais e sintomas e em outras informaÁıes relatadas pelo paciente ou acompanhante. ∑ a resoluÁ„o do problema deve constar na evoluÁ„o di·ria.
A evoluÁ„o de enfermagem deve conter, em ordem: tempo de internaÁ„o; motivo da internaÁ„o; diagnÛstico; discriminaÁ„o seq¸encial do estado geral, considerando: neurolÛgico, respiratÛrio, circulatÛrio, digestivo, nutricional, locomotor e genito-urin·rio; procedimentos invasivos, considerando: entubaÁıes orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasog·stricas e enterais, cateterizaÁıes venosas, vesicais e drenos; ∑ cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizaÁıes, aspiraÁıes, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudanÁa de dec˙bito, apoio psicolÛgico e outros; ∑ descriÁ„o das eliminaÁıes considerando: secreÁıes traqueais, orais e de lesıes, dÈbitos g·stricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistÍncia, odor e coloraÁ„o e, assinatura e Coren.
AnotaÁ„o de Enfermagem A anotaÁ„o È um instrumento valorativo de grande significado na assistÍncia de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se indispens·vel na aplicaÁ„o do processo de enfermagem, pois est· presente em todas as fases do processo. A quantidade e principalmente a qualidade das anotaÁıes de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consulta-las. Para a equipe mÈdica, as anotaÁıes s„o meios valiosos de informaÁıes, fornecem bases para direcionar a terapÍutica, os cuidados, a realizaÁ„o de novos diagnÛsticos.
Os registros podem ser do tipo: manual (escrito ‡ tinta e nunca a l·pis) e eletrÙnico (de acordo com a legislaÁ„o vigente).
O que anotar: InformaÁıes subjetivas e objetivas, problemas/preocupaÁıes do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanÁas significativas do estado de sa˙de, cuidados prestados, aÁ„o e efeito das intervenÁıes de Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas.
Quando anotar Sempre que aÁıes de assistÍncia forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.
Onde anotar Em impressos prÛprios, segundo modelo adotado pelo serviÁo de enfermagem da instituiÁ„o.
Como anotar O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e hor·rio especÌfico, com a identificaÁ„o (nome, COREN-SP e carimbo) da pessoa que faz a anotaÁ„o. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legÌvel, sem rasuras. Na vigÍncia de uma anotaÁ„o errada, colocar entre vÌrgulas a palavra digo e anotar imediatamente apÛs o texto correto.
Para que anotar Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrÍncias com o cliente a qualquer momento e reforÁar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistÍncia de Enfermagem.
Quem deve anotar Enfermeiros, TÈcnicos e Auxiliares de Enfermagem.
