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Colecistectomia Quando o tratamento farmacológico, as alterações dietéticas e as medidas terapêuticas de suporte não conseguem controlar a doença da vesícula ou do ducto biliar do cliente, pode ser necessário retirar-lhe a vesícula biliar. Conhecida como colecistectomia, essa operação ajuda a recuperar o fluxo biliar do fígado para o intestino delgado. (BOUNDY,2004) A colecistectomia tem atualmente como padrão-ouro a técnica laparoscópica, também denominada videolaparoscópica, com a chamada colecistectomia convencional ou aberta sendo feita em situações de exceção. (MONTEIRO ET AL, 2006) Indicações
- Colecistite A vesícula biliar desenvolve inflamação aguda ou crônica, geralmente porque um cálculo ficou alojado no ducto cístico, causando distensão dolorosa da vesícula, podendo irradiar para a área medioesternal ou para o ombro direito, estando associado a náuseas e vômitos. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009) Noventa por cento da colecistite aguda são caracterizados pela colecistite calculosa. Na colecistite calculosa, o cálculo presente obstrui o efluxo biliar e comprime os vasos sanguíneos, comprometendo o suprimento vascular e a bile remanescente desencadeia uma reação química, ocorrendo autólise e edema. Pode surgir grangrena com perfuração da vesícula biliar. A colecistite aguda também pode ser devida a distúrbios que alteram a capacidade de a vesícula biliar encher ou esvaziar. Essas condições são traumatismo, redução da irrigação sanguínea da vesícula biliar, imobilidade prolongada, uso crônico de dietas, aderências, anestesia prolongada e consumo de narcóticos. (SMELTZER,2009) A colecistite pode causar todos os distúrbios associados à formação de cálculos biliares: colangite, coledocolitíase e íleo biliar, podendo evoluir para complicações da vesícula biliar, tais como empiema, hidropisia ou mucocele, ou grangrena. A gangrena pode causar perfuração, resultando em peritonite, formação de fistulas, pancreatite ou vesícula biliar de porcelana. Outras complicações são colecistite crônica e colangite. (BOUNDY,2004)
- Colelitíase Doença mais comum do trato biliar. Caracterizada pela formação de cálculos na vesícula biliar. Em geral, o prognóstico é bom quando o cliente for tratado, a menos que haja infecção. Nesse caso, o prognóstico depende da gravidade da infecção e da resposta aos antibióticos. (BOUNDY,2004) Existem dois tipos principais de cálculos biliares: aqueles compostos predominantemente do pigmento e aqueles compostos principalmente de colesterol. (SMELTZER,2009) Os cálculos de pigmento se formam quando pigmentos não conjugados na bile precipitam se para formar os cálculos. O risco de desenvolver esses cálculos mostra se aumentado nos pacientes com cirrose, hemólise e infecções do trato biliar. E são removidos por meio cirúrgicos somente. (SMELTZER,2009) O colesterol, constituinte normal da bile depende dos ácidos biliares e da lecitina presentes também na bile para se dissolver. Pacientes propensos a cálculos biliares, a síntese de acido biliar é diminuída e em contrapartida, a o aumento da síntese de colesterol no fígado, resultado em bile supersaturada, o qual se precipita para fora da bile para formar os cálculos que pode produzir alterações inflamatórias na vesícula biliar. (SMELTZER,2009)
- Coledocolitíase Os cálculos biliares saem da vesícula e alojam-se no ducto biliar comum, causando obstrução parcial ou total do trato biliar. A coledocolitíase pode causar colangite, icterícia obstrutiva, pancreatite e cirrose biliar secundária. (BOUNDY,2004)
- Colangite O ducto biliar torna-se infectado, esse distúrbio geralmente esta associada à coledocolitíase e pode ocorrer depois da colangiografia trans-hepática percutânea. Em geral, a colangite não-supurativa responde rapidamente ao tratamento antibiótico. A colangite supurativa tem prognóstico desfavorável, a menos que seja realizada de imediato uma cirurgia para corrigir a obstrução e drenar a bile infectada. A colangite pode evoluir para choque séptico e morte, principalmente na forma supurativa. (BOUNDY,2004)
A obstrução do ducto biliar impede que a bile seja transportada para o duodeno. Esta passa a ser absorvida pelo sangue e confere a pele e mucosas uma coloração amarelada- icterícia, com freqüência, sendo acompanhada de prurido. A urina apresenta coloração escurecida devido à excreção de pigmentos biliares pelos rins. E as fezes se tornam acinzentadas, sendo usualmente descritas como de cor de argila. Quando a obstrução do fluxo da bile é prolongada há interferência na absorção de vitaminas lipossolúveis A,D, E e K. (SMELTZER,2009) Exame físico Inspeção: pode evidenciar dor, palidez, sudorese e exaustão. Se ele tiver colecistite crônica, colangite ou historia de coledocolitíase a inspeção da pele, das escleróticas e das mucosas orais pode confirmar a icterícia; a inspeção das amostras de urina e fezes pode mostrar urina escura e fezes claras. Além disso, o cliente também pode ter picos febris com calafrios. No íleo biliar, o cliente pode queixar-se de dor espasmódica, que em alguns casos persiste por vários dias, às vezes com náuseas e vômitos. A inspeção pode-se detectar distensão abdominal. (BOUNDY,2004) Ausculta: pode comprovar redução dos ruídos peristálticos, se o cliente tiver colecistite aguda. No íleo biliar, a ausculta pode mostrar ausência dos ruídos peristálticos, se o cliente tiver obstrução intestinal completa. (BOUNDY,2004) Palpação: pode-se detectar taquicardia. A palpação suave do abdome pode mostrar hipersensibilidade sobre a vesícula biliar, que se acentua na inspiração. Se for possível palpar uma vesícula biliar cheia de cálculos, mas sem obstrução ductal, pode-se perceber uma massa indolor semelhante a uma salsicha. (BOUNDY,2004) Diagnósticos
- Radiografia abdominal: identifica somente cálculos calcificados e ajuda a comprovar vesícula de porcelana, lama biliar e íleo biliar. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)
- Ultra-sonografia: procedimento diagnóstico de escolha. Baseiam-se na análise das ondas sonoras refletidas. A ultra-sonografia pode detectar os cálculos na vesícula
biliar ou em um ducto biliar comum dilatado com 95% de exatidão. Cálculos de apenas 2 mm podem ser detectados nesse exame. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)
- Exame com radionuclídeo ou Colecintilografia: é empregada com sucesso no diagnóstico da colecistite aguda ou no bloqueio de um ducto biliar. Nesse procedimento, um agente radioativo é administrado por via intravenosa, captado pelos hepatócitos e excretado com rapidez através do trato biliar. Em seguida, o trato biliar é escaneado, sendo obtidas as imagens da vesícula biliar e do trato biliar. Esse exame é mais dispendioso que a ultra-sonografia, leva mais tempo para ser realizado, expõe o paciente à radiação e não pode detectar os cálculos biliares. É freqüentemente utilizado quando a ultra-sonografia não é conclusiva. (SMELTZER,2009)
- Colecistografia: usada quando o equipamento de ultra-som não esta disponível ou quando os resultados do ultra-som são inconclusivos. A colecistografia oral pode ser realizada para detectar os cálculos biliares e avaliar a capacidade da vesícula biliar para se encher, concentrar seu conteúdo, contrair-se e esvaziar. Um agente de contraste contendo iodo e que é excretado pelo fígado e concentrado na vesícula biliar é administrado ao paciente. A vesícula biliar normal se enche com essa substância radiopaca, quando os cálculos biliares estão presentes, eles aparecem como sombras na radiografia. A colecistografia no paciente nitidamente ictérico não é útil por que o fígado não pode excretar o corante radiopaco dentro da vesícula biliar na presença da icterícia. (SMELTZER,2009)
- Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (ERCP): permite a visualização direta das estruturas que podiam ser previamente observadas apenas durante a laparotomia. O exame do sistema hepatobiliar é realizado através do endoscópio com visualização lateral inserido através do esôfago ate o duodeno descendente. As múltiplas mudanças de posição são necessárias para introduzir o endoscópio durante o procedimento, começando na posição de semidecúbito ventral esquerdo. (SMELTZER,2009)
- A fluroscopia e as múltiplas radiografias são usadas durante a ERCP para avaliar a presença e a localização dos cálculos ductais. A cuidadosa inserção de um cateter através do endoscópio dentro do ducto biliar comum é a etapa mais importante na
freqüência, são prescritos agentes antibióticos para minimizar o risco de sepse e de choque séptico. (SMELTZER,2009)
- Exames de sangue: podem mostrar níveis séricos elevados de fosfatase alcalina, desidrogenase láctica, aminotransferase do aspartato e bilirrubina total. A contagem de glóbulos brancos mostra-se ligeiramente elevada durante uma crise de colecistite. (BOUNDY,2004) Técnica cirúrgica O termo colecistectomia significa retirada cirúrgica da vesícula biliar e pode ser por meio de laparotomia, que é uma incisão relativamente extensa, ou por intemedio de alguns pequenos orifícios feitos na parede abdominal. A primeira opção, ou seja, a colecistectomia feita com o auxilio da laparotomia, recebe também o nome de colecistectomia convencional e representa uma valiosa técnica a disposição dos cirurgiões. No segundo método, conhecido por colecistectomia laparoscópica ou cirurgia videolaparoscopica (CVL), há necessidade de se fazer um pneumoperitônio e do auxilio de uma minicâmera de vídeo, alem de instrumental adequado, que são introduzidos no abdome através dos já citados orifícios na parede abdominal, os quais se denominam portais. (MONTEIRO, 2006) Discute-se muito sobre qual seria a melhor via de acesso para colecistectomia convencional. A laparotomia subcostal direita, cujo epônimo é incisão ou laparotomia de Kocher, com extensão de 12cm ou mais e utilização de bisturi de lâmina fria e de eletrocautério para a secção do plano músculo-aponeurótico ate o peritônio, apresenta quatro vantagens: acesso direto à vesícula, fato importante quando existe cirurgia abdominal prévia; dor pós-operatória de intensidade; melhor resultado estético; e menos incidência de hérnia incisional. No entanto, tem como desvantagens: maior tempo cirúrgico; trauma cirúrgico mais intenso, em razão da secção muscular; e impossibilidade da exploração da cavidade abdominal de maneira adequada. A laparotomia mediana, iniciando-se logo abaixo do apêndice xifoide e estendendo-se até a cicatriz umbilical ou ultrapassando-a, tem como vantagens a facilidade e rapidez de sua execução, o menor trauma cirúrgico e a facilitação à boa exploração do conteúdo da cavidade abdominal. Suas desvantagens são: dificuldade no acesso a vesícula, no caso de cirurgia abdominal prévia, em razão das aderências; maior incidência de hérnia
incisional; e resultado estético pouco satisfatório. A laparotomia paramediana pararrtal medial direita, é pouco usada atualmente. (BRUNNER, 2009) Em alguns pacientes, um dreno é posicionado próximo ao leito da vesícula biliar e trazido através de uma punção se existe um extravasamento biliar. O tipo de dreno é escolhido com base na preferência do medico. Um extravasamento pequeno devera fechar de maneira espontânea em alguns dias, com o dreno evitando o acúmulo da bile. Comumente, apenas uma pequena quantidade de líquido serossanguinolento drena nas primeiras 24 horas depois da cirurgia; depois, o dreno é removido. O dreno é tipicamente mantido quando há excesso de transudação ou de extravasamento de bile. O uso de um tubo T inserido no ducto biliar comum durante o procedimento aberto é, hoje em dia, raro; ele é empregado apenas no quadro de uma complicação (cálculo retido no ducto biliar comum). (BRUNNER, 2009) A colecistectomia laparoscópica é realizada através de uma pequena incisão ou punção feita através da parede abdominal no umbigo. A cavidade abdominal é insuflada com dióxido de carbono (pneumoperitônio) para ajudar na inserção do laparoscópico e para auxiliar na visualização das estruturas abdominais. São feitas várias punções ou pequenas incisões adicionais na parede abdominal para introduzir outros instrumentos cirúrgicos. O cirurgião visualiza o sistema biliar através do laparoscópio, uma câmera acoplada ao aparelho que transmite imagens do campo abdominal a uma televisão. O ducto cístico é dissecado, e após isso o ducto biliar comum é visualizado por ultra-som para avaliar a anatomia e identificar os cálculos. A artéria cística é dissecada e clampeada. A vesícula biliar é separada do leito hepático e dissecada. A vesícula biliar é então removida da cavidade abdominal depois que são aspirados a bile e os cálculos. (BRUNNER, 2009) As vantagens do procedimento laparoscópico são que o paciente não experimenta o íleo paralítico que acontece com a cirurgia abdominal aberta e apresenta menos dor abdominal pós-operatória. Com frequência, o paciente recebe alta do hospital no mesmo da cirurgia ou dentro de 1 ou 2 dias, podendo retomar a atividade plena e voltar ao trabalho dentro de 1 semana depois da cirurgia. (BRUNNER, 2009) Pré-operatório O pré-operatório dos pacientes que vão ser submetidos a uma colecistectomia não difere, em essência, do pré-operatório de outras operações abdominais. Uma
Complicações da cirurgia videolaparoscópica para tratamento de doenças da vesícula biliar e vias biliares Conforme Salim e Cutait (2008), as complicações que podem ocorrer na cirurgia videolaparoscópica são as seguintes:
1. Variações anatômicas As variações anatômicas como, por exemplo, ductos císticos aberrantes e condutos biliares que saem diretamente do lobo hepático direito para a vesícula podem ser causas de problemas pós-operatórios, essa situação é responsável por extravasamento de bile após colecistectomia; a presença de ductos acessórios tem sido relatada na literatura a uma freqüência que varia de 6,3% a 20%. Há diversos tipos de variações anatômicas da vesícula biliar e das vias biliares, sendo a maioria infrequente. A duplicação da vesícula é anomalia congênita rara, cuja incidência é cerda de 1:3.800 e a grande maioria com dois ductos císticos que podem levar a difculdades diagnósticas ou lesão iatrogênica e sendo achados ocasionais em autópsias ou intra-operatório. O diagnóstico preciso de duplicação da vesícula biliar deve ser estabelecido no ato operatório para excluir a ocorrência de lesão da via biliar principal, devendo o cirurgião realizar colangiografia intra-operatória para certificar-se da integridade da via biliar principal e o exame da vesícula no final da operação é essencial para estabelecer o diagnóstico de certeza. As estenoses biliares iatrogênicas pós-operatórias continuam a representar grande desafio cirúrgico, com índices de até 1,7% nos casos de colecistectomias, havendo registros de aumento desses índices com o advento da colecistecomia laparoscópica. 2. Iatrogenias A perfuração da vesícula biliar com extravasamento de cálculos e bile pode acontecer de 20 a 30% das colecistectomias. Em alguns desses casos, um ou mais cálculos não são recuperados e podem permanecer perdidos na cavidade abdominal, com apresentação clínica que pode incluir ainda granulomas, obstrução intestinal, migração de cálculos para dentro do canal femoral, pelve e ovário. As complicações mais importantes que se pode esperar durante a colecistectomia laparoscópica ou mesmo pela via convencional são as lesões das vias biliares. Na
maioria das vezes os pacientes evoluem com sinais de icterícia obstrutiva e sintomas como dor em hipocôndrio direito podendo apresentar febre que pode ser um sinal de colangite, com elevações dos níveis laboratoriais das bilirrubinas e fosfatase alcalina e aos exames de imagem, pode-se detectar dilatação das vias biliares intra e extrahepática. As causas de lesões das vias biliares são múltiplas como, por exemplo, quando ocorrem variações anatômicas da árvore biliar, das artérias hepáticas e da veia porta. Uma das variáveis é a união do ducto cístico com o ducto biliar principal (ou comum); nesta situação, pode-se confundir o ducto colédoco com um cístico largo, causando a lesão do colédoco. As alterações do território vascular podem ser observadas em mais de 20% dos pacientes; um dano em algum ramo arterial que nutre o ducto biliar pode causar isquemia levando à necrose e/ou estenose. Em processos infamatórios agudos da vesícula biliar pode ocorrer friabilidade da zona de ressecção com possível lesão da via biliar, o mesmo ocorrendo nos casos agudos ou subagudos com a existência de vesícula escleroatrófca com aderências perivesiculares. Além das causas acima, deve-se levar em conta a pouca experiência do cirurgião, inclusive com o procedimento convencional (curva de aprendizado) com consequente aumento do tempo operatório relacionado aos fatores acima. A colocação de prótese endobiliar tem por objetivo reverter as lesões das vias biliares extrahepáticas (ducto biliar comum ou colédoco) com sucesso na maioria dos casos (cerca de 80%), podendo evoluir com complicações que vão de colangites à obstruções das vias biliares.Frente a quadro de icterícia obstrutiva pós colecistectomia, deve-se sempre suspeitar de lesões das vias biliares; a colangiografa intraoperatória é procedimento seguro, sem complicações relacionadas ao exame e fornece ao cirurgião meio de avaliar as alterações coledocianas, como também proporciona forma objetiva de identifcar a anatomia do ducto biliar e detectar coledocolitíase insuspeita.
3. Síndrome pós-colecistectomia Cerca de 10% a 50% dos pacientes persistem ou desenvolvem novos sintomas após a colecistectomia. São sintomas geralmente leves e inespecíficos consistindo em náusea transitória, eructação, fatulência e indigestão. As principais causas de origem biliar desta síndrome podem ser: estenose biliar; cálculo de via biliar principal; síndrome do coto de ducto cístico; estenose ou discinesia da ampola hepatoduodenal.
das vezes é o CO2 (dióxido de carbono). É complicação fatal na maioria das vezes. Apesar de muito grave, não há relato em nosso meio deste tipo de ocorrência, e na literatura internacional poucos casos são relatados, com desfechos fatais em sua maioria.
5. Síndrome de Mirizzi Descrita em 1948 por Mirizzi, consiste na obstrução extrínseca da via biliar (ducto hepático comum) por um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar, desencadeando processo infamatório com espasmo secundário do colédoco que se manifesta com icterícia obstrutiva. É causa comum de conversão de cirurgia laparoscópica para via aberta e de diagnóstico difícil, cujos sintomas mais comuns são: icterícia, dor abdominal, colúria, vômitos, emagrecimento e prurido. O tratamento cirúrgico da síndrome de Mirizzi requer habilidade e cuidado na dissecção da via biliar para realizar a colecistectomia, exploração segura das vias biliares e retirada dos cálculos, para evitar qualquer iatrogenia no hepatocolédoco. Ainda que alguns autores não considerem a laparoscopia como primeira escolha devido à icterícia e infamação aguda - alguns até mesmo a contra-indicam - , acredita-se que o procedimento laparoscópico seja seguro e que em alguns casos permita o tratamento completo. 6. Complicações pulmonares A diminuição da capacidade pulmonar com hipoxemia associadas à complicações pulmonares são comuns na colecistectomia por via convencional. Na via videolaparoscópica os pacientes apresentam no 1º dia do pós-operatório diminuição signifcante dos volumes pulmonares e da força muscular respiratória; porém, quando comparados com alguns dados da literatura, o retorno aos valores pré-operatórios é mais rápido na cirurgia laparoscópica (3º e 4º dias do pós-operatório) do que na laparotomia; hoje, com a melhora da técnica laparoscópica, é grande a expectativa de que ela evolua com menor incidência de alterações pulmonares e complicações, haja vista o tempo cirúrgico reduzido, incisões cirúrgicas pequenas e pelo fato de não haver tanto manuseio na cavidade abdominal. Alguns fatores da cirurgia videolaparoscópica, tendem a aumentar o risco de trombose, a saber: maior duração do ato cirúrgico na curva do aprendizado; pressão de insufação usada no pneumoperitônio que provoca estase venosa de membros inferiores consequente a compressão da veia cava inferior e veias ilíacas; posição de
Trendelemburg invertida – posição supina invertida – necessária para exposição adequada do campo operatório acentua a venoestase; hipercoagulabilidade induzida pelo pneumoperitônio. Processo de enfermagem
1. Diagnósticos de enfermagem Segundo Brunner e Suddarth ( 2009 ), os principais diagnósticos de enfermagem pós-operatórios para o paciente que se submete à cirurgia para a doença da vesícula biliar podem incluir os seguintes: a. Dor aguda e desconforto relacionados com a incisão cirúrgica; b. Troca gasosa prejudicada relacionada com a incisão cirúrgica abdominal alta (quando foi feita a colecistectomia cirúrgica tradicional); c. Integridade da pele comprometida relacionada com a drenagem biliar alterada depois a intervenção cirúrgica (quando um tubo T foi inserido por causa de cálculos retidos no ducto biliar comum ou foi empregado outro dispositivo de drenagem); d. Nutrição alterada, menor que as demandas corporais, relacionada com a secreção inadequada da bile; e. Déficit de conhecimento sobre as atividades de autocuidado relacionado com o cuidado da incisão, modificações da dieta (quando necessário), medicamentos e sinais ou queixas de sintomas (por exemplo: febre, sangramento, vômitos). diagnósticos de enfermagem de pacientes no De acordo com Dalri, Rossi e Dalri (2006), os diagnóstios de enfermagem do período pós-operatório imediato de colecistectomia laparoscópica podem incluir os seguintes: a. Integridade tissular prejudicada, com o fator relacionado mecânico (cirurgia de colecistectomia), e a característica definidora encontrada foi tecido subcutâneo e pele destruídos; b. Percepção sensorial perturbada, que pode ser justificado pelo uso de anestesia geral no período intra-operatório. Devido à utilização de drogas anestésicas, os pacientes chegam ao centro de recuperação pós-anestésica ainda muito sonolentos e apresentando dificuldade para manter padrões de
paciente apresentou presença de pus no interior da vesícula biliar, necessitando de medidas mais complexas para o tratamento de uma possível infecção. Precisou permanecer internado no hospital para uso de antibiótico endovenoso, permaneceu com dreno de Penrose em uma das feridas cirúrgicas, a fim de drenar o exsudato presente na cavidade abdominal, e o abdômen foi lavado com quantidade maior de soro fisiológico 0.9% antes do fechamento das incisões cirúrgicas. Outros fatores de risco podem estar relacionados a esse diagnóstico de enfermagem como: invasão do local da incisão por microrganismos, procedimentos invasivos, uso de prótese, comprometimento das defesas hospedeiras, secundário a doenças crônicas, tabagismo, etilismo e obesidade. Outro aspecto importante em relação ao risco para infecção está relacionado aos procedimentos invasivos de punções venosas, por meio de cateteres plásticos para a administração de fluidos.A inserção do tubo endotraqueal durante o período trans-operatório é outro procedimento que merece ser destacado. O tubo endotraqueal atua como corpo estranho, traumatizando o epitélio, induzindo a resposta inflamatória, diminuindo a capacidade de transporte de muco, além de modificar a flora da cavidade oral, prejudicando a limpeza ciliar e o reflexo da tosse.A presença de doenças crônicas associadas ao ato cirúrgico favorece o risco de infecção, ficando prejuducada a cicatrização da ferida cirúrgica em todas as fases. O paciente obeso também está mais susceptível à infecção, pois a baixa irrigação do local do tecido adiposo, associada ao trauma da parede abdominal e presença de maior área exposta à contaminação favorecem o desenvolvimento de infecção. e. Risco para aspiração, o uso de determinadas drogas na anestesia pode causar náusea e vômito, fato que aumenta o risco para aspiração. Esses agentes anestésicos atuam em nível de sistema nervoso central e podem provocam estimulação do centro do vômito na formação reticular lateral do bulbo. A manipulação indelicada do paciente durante o transporte do centro cirúrgico para o Centro de recuperação pós-anestésica e alterações na sua posição durante o período de recuperação imediato também podem desencadear episódios de náusea e vômitos, pelo fato de as drogas anestésicas sensibilizarem o aparelho vestibular e o órgão do equilíbrio. Outros possíveis fatores desencadeantes da ocorrência de náusea e vômito no pós-operatório
de colecistectomia podem estar associados à presença do CO2 na cavidade abdominal que aumenta o fluxo de sangue cerebral desencadeando a sua ocorrência. f. Risco para função respiratória alterada, a utilização de anestésico é o possível fator que pode alterar a função respiratória nos pacientes submetidos à colecistectomia, pois provoca, na maioria das vezes, efeitos depressores do sistema respiratório. Dependendo da droga e da dosagem utilizada na anestesia, as alterações respiratórias podem ocorrer com maior ou menor intensidade a partir do momento em que a droga foi administrada até vários dias após a intervenção cirúrgica. Conforme Brunner e Suddarth ( 2009 ), os problemas interdependentes/complicações potenciais são sangramento e sintomas gastrointestinais (podem estar relacionados com extravasamento biliar ou lesão do intestino).
2. Planejamento e metas As metas para o paciente incluem o alívio da dor, ventilação adequada, pele íntegra e melhora da drenagem biliar, ingestão nutricional ótima, ausência de complicações e compreensão das rotinas de autocuidado (BRUNNER e SUDDARTH, 2009 ). 3. Prescrições de enfermagem pós-operatórias De acordo com Bruuner e Suddarth ( 2009 ), depois da recuperação da anestesia, o paciente é colocado na posição de Fowler baixa. Os líquidos podem ser administrados por via intravenosa, e a aspiração nasogástrica (uma sonda nasogástrica foi provavelmente inserida imediatamente antes da cirurgia para um procedimento não laparoscópico) pode ser instituída para aiviar a distensão abdominal. A água e outros líquidos são administrados dentro de horas depois de procedimentos laparoscópicos. Uma dieta branda é iniciada depois do retorno de sons intestinais, o que usualmente ocorre no dia seguinte, quando se empregou a conuta laparoscópica. a. Aliviar a dor A localização da incisão subcostal na cirurgia não laparoscópica da vesícula biliar frequentemente faz com que o paciente evite mudar de decúbito e mover-se, imobilize o sítio afetado e empreendarespirações superficiais para evitar a dor. Como a expansão plena dos pulmões e o aumento gradual da atividade são necessários para evitar as complicações pós-operatórias, a enfermeira administra os agentes anaslgésicos
Para evitar a perda total da bile, o médico pode desejar que dreno ou recepiente de coleta seja elevado acima do nível do abdome, de tal modo que a bile drene externamente apenas quando a pressão se desenvolve no sistema de ducto. A cada 24 horas, o enfermeiro mede a bile coletada e resgistra a quantidade, coloração e característica da drenagem. Depois de vários dias de drenagem, o dreno pode ser clampeado por 1 hora antes e depois de cada refeição para liberar a bile para o duodeno, visando auxiliar na digestão. Dentro de 7 a 14 dias, o dreno é removido. O paciente que vai para casa com um dreno em psição requer instrução e tranquilização a respeito da função e cuidado com o dreno. Em todos os pacientes com drenagem biliar, o enfermeiro (ou paciente, quando em casa) observa diariamente as fezes e anota sua coloraão. As amostras de urina e fezes podem ser enviadas ao laboratório para exame de pigmentos biliares. Dessa maneira, é possível determinar se o pigmento biliar está desaperecendo do sangue e drenando novamente no duodeno. É importante manter um registro cuidadoso da ingestão e débito de líquidos. d. Melhorar o estado nutricional O enfermeiro incentiva o paciente a ingerir uma dieta hipolipídica, hiperprotéica e rica em carboidratos imediatamente após a cirurgia. No momento da ata hospitalar, comumente não existem orientações nutricionais especiais diferentes para manter uma dieta nutritiva e evitar o excesso de godura. Em geral, a restrição de gorduras é suspensa em 4 a 6 semanas, quando os ductos bliares se dilatam para acomodar o volume de bile outrora sustentado pela vesícula biliar, e quando a ampola de Vater novamente funciona de forma efetiva. Depois desse período, quando o paciente ingere gordura, a bile adequada será liberada dentro do trato digestivo para emulsificar as gorduras e permitir sua digestão. Isso se opõe à condição anterior à cirurgia, quando as gorduras podem não ser digeridas por completo ou de maneira adequada, podendo ocorrer a flatulência. No entanto, uma finalidade da cirurgia da vesícula biliar consiste em permitir uma dieta normal. e. Monitorar e tratar as complicações potenciais O sangramento pode ocorrer em consequência da punção ou corte inadvertido de um vaso sanguíneo impotante. No período pós-operatório, o enfermeiro monitora rigorosamente os sinais vitais e inspenciona as incisões e drenos cirúrgicos, quando algum está aplicado, para a evidência de sngramento. O enfermeiro também avalia periodicamente o paciente quanto ao aumento da sensibilidade dolorosa e rigidez o
abdome. Quando esses sinais e sintomas acontecem, eles são relatados ao cirurgião. O enfermeiro orienta o paciente e a família no sentido de relatar ao cirurgião qualquer alteração na coloração das fezes, o que pode indicar complicações. Os sintomas gastrointestinais, embora icomuns, podem ocorrer com a manipulação dos intestinos durante a cirurgia. Depois da colecistectomia laparoscópica, o enfermeiro avalia o paciente quanto à perda do apetite, vômitos, dor, distensão abdominal e elevação da temperatura. Esses sintomas podem indicar infecção ou ruptura do trato gastrointestinal e devem ser relatados de imediato ao cirurgião. Como o paciente recebe alta logo depois da cirurgia laparoscópica, o paciente e a família são instruídos verbalmente e por escrito a respeito da importância de relatar de imediato esses sintomas. f. Ensinar o autocuidado aos pacientes O enfermeiro instrui o paciente sobre os emdicamentos que são prescritos (vitaminas, anticolinérgicos e antiespasmódicos) e suas ações. Também é importante informar ao paciente e à família os sintomas que devem ser relatados ao médico, inclusive icterícia, urina escura, fezes cor de argila, prurido e sinais de inflamação e infecção, como a dor ou febre. Alguns pacientes relatam uma a três defecações por dia. Isso resulta do gotejamento contínuo de bile pela junção coledocoduodenal depois da colecistectomia. Comumente, essa frequência diminui durante um período de algumas semanas a vários meses. Quando um paciente recebe alta do hospital com um dreno ainda em posição, o paciente e a família precisam de orientações sobre seu tratamento. O enfermeiro os instrui quanto ao cuidado adequado do dreno e sobre a importância de relatar de imediato ao cirurgião quaisquer alterações na quantidade ou características da drenagem. A assistência na fixação do curativo adequad reduz a ansiedade do paciente sobre sua volta ao lar com o dreno ou tubo ainda em posição. g. Prestar cuidado continuado Com o suporte em casa, muitos pacientes recuperam-sem com rapidez de uma colecistecomia. No entanto, os pacientes idosos ou frágeis e aqueles que vivem sozinhos em casa podem precisar de encaminhamento para o cuidado domiciliar. Durante as visitas domiciliares, o enfermeiro avalia o estado físico do paciente, sobretudo a cicatrização de feridas e a evolução da recuperação. Também é importante avaliar o paciente quanto à adequação do alívio da dor e dos exercícios pulmonares. Quando o
