Clinica desnutrição, Notas de estudo de Nutrição

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Abordagem

Clínica e Preventiva

Realização:

Em parceria com:

Abordagem

Clínica e Preventiva

Autores: Benedito Scaranci Fernandes Pediatra, Doutor em Medicina, Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Coordenador do Serviço de Pediatria do Hospital Universitário São José da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Maria Teresa Bechere Fernandes Pediatra, Mestre em Pediatria, Universidade Federal de São Paulo. Elizabeth Maria Bismarck-Nasr Nutricionista, Centro de Recuperação e Educação Nutricional. Maria Paula Albuquerque Pediatra, Centro de Recuperação e Educação Nutricional. Colaboradores: Juliana Dellare Calia: Nutricionista, Centro de Recuperação e Educação Nutricional. Marco Antonio Mattos Bragança: Pediatra, Cooperação para o Desenvolvimento e Morada Humana/ Associação Voluntários para o Serviço Internacional – Belo Horizonte (MG). Maria Helena do Nascimento Souza: Enfermeira, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Miriam Izabel Simões Ollertz: Nutricionista, Centro de Recuperação e Educação Nutricional. Paula Andréa Martins: Nutricionista, Universidade Federal de São Paulo.

Índice

◗ PREFÁCIO – UM TRABALHO EM REDE 8 A Palavra do BNDES 8 A Palavra da AVSI 10

◗ APRESENTAÇÃO 12

◗ PARTE 1 – IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO E DO CONTROLE DA DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA PARA A SAÚDE INFANTIL – SUA PREVALÊNCIA E SUAS CONSEQÜÊNCIAS 15

◗ PARTE 2 – UMA QUESTÃO DE

MÉTODO: AGIR NA PREVENÇÃO E

NO CONTROLE DA DESNUTRIÇÃO

ENERGÉTICO-PROTÉICA PARTINDO

DA REALIDADE ENCONTRADA 21

4. Quadro laboratorial 60 4.1 Avaliação protéica 61 a) Albumina sérica b) Transferrina sérica c) Pré-albumina d) Índice Creatinina – Altura e) Balanço nitrogenado f) IGF-1 (fator de crescimento insulina- símile tipo 1) 4.2Testes Laboratoriais 64
5. O desenvolvimento neuropsicomotor, outros aspectos da história e o exame físico 65 5.1 Condições de vida da criança: a condição socioeconômica e as características familiares 66 5.2Desenvolvimento neuropsicomotor da criança 67 5.3 Outros dados da anamnese e exame físico 68

◗ PARTE 4 – PREVENÇÃO E CONTROLE DA

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA 71

6. Alimentação 72 6.1 O aleitamento materno 72 6.2Como amamentar? 74 6.3 Até quando amamentar a criança? 76 6.4 O desmame 77 6.5 A orientação alimentar 78 6.6 Higiene ambiental e alimentar 79 6.7 A alimentação da criança desnutrida 79 6.8 Erro alimentar, uma causa importante de desnutrição 81 6.9 Educação alimentar: um desafio frente aos novos hábitos alimentares. O respeito às diversas culturas 82

7. Prevenção e controle das doenças mais associadas à DEP 84 7.1 Desnutrição e infecção 85 7.2Imunização e doenças imunopreveníveis 87 7.3 Infecções respiratórias agudas 87 7.4 Doenças diarréicas agudas e desidratação 89 7.5 Diarréia persistente, diarréia crônica e enteropatia ambiental 92 7.6 Parasitoses 92 7.7 AIDS 93 7.8 Anemia ferropriva 93 7.9 Deficiências de vitaminas 94 a) Deficiência de vitamina A b) Deficiência de vitamina D c) Deficiência de vitaminas do complexo B d) Deficiência de vitamina C 7.10 Tratamento das anemias carenciais e das hipovitaminoses associadas à desnutrição 96
8. Medidas para o controle da DEP 96 8.1 A relação com a comunidade 98 a) Pressuposto – a atenção necessária b) Intervenção na comunidade c) Visita Domiciliar (VD) d) Mutirões antropométricos (ou censos antropométricos) 8.2O atendimento ambulatorial 106 8.3 A importância da Creche 110 8.4 O atendimento em Centro de Recuperação Nutricional 111 A abordagem ambulatorial 112 O atendimento em regime de semi-internato 118 A ajuda da equipe interdisciplinar no trabalho de cada profissional de saúde 120 8.5 Hospitalização 121 Tratamento inicial ou fase aguda do tratamento 122 Reabilitação ou a fase da recuperação 126 Estimulação física e emocional 127

◗ ANEXOS 129

◗ BIBLIOGRAFIA 149

Índice

A partir desse conhecimento o BNDES optou por continuar acompa- nhando o assunto e apoiar a formação de uma rede que permita a troca de

BEATRIZ AZEREDO

DIRETORA DO BNDES ÁREA DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL ÁREA DE INFRA-ESTRUTURA URBANA

experiências e faça circular conhecimentos específicos no campo do combate à desnutrição infantil. Nesse contexto, apoiou o Centro de Recuperação e

Educação Nutricional (CREN) na construção de uma nova unidade de

atendimento. Ainda como parte desse apoio, o BNDES disponibilizou recursos

para a criação da Rede de Combate à Desnutrição Infantil , tendo em vista a expe- riência acumulada pelo CREN na intervenção, instituição da metodologia, ensino e pesquisa nessa área.

Ao lado dessa atividade, o BNDES apoiou a elaboração, produção e distribuição

da presente Coleção Vencendo a Desnutrição, voltada para os profissionais que lidam com a questão em seu cotidiano, como os educadores das creches e dos centros de educação infantil, os agentes comunitários de saúde e os profissionais de saúde – médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, pedagogos, etc. Essa coleção traz também folders educativos para as mães

enfocando temas como a gravidez, a higiene e a amamentação.

A partir do fortalecimento do CREN e da Rede de Combate à Desnutrição

Infantil, o BNDES espera estar contribuindo para a melhoria da qualidade da prestação dos serviços de combate à desnutrição infantil no Brasil.

O embrião dessa rede será o lançamento do Portal Vencendo a Desnutrição,

coordenado pelo CREN com o apoio técnico do Ministério da Saúde e em parceria

com a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, a Pastoral da Criança e a AVSI –

Associação Voluntários para o Serviço Internacional.

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No Brasil, a AVSI tem se empenhado na construção de uma rede de centros

educativos que buscam responder à necessidade mais urgente do contex-

A AVSI – Associação Voluntários para o Serviço Internacional – é uma ONG

fundada na Itália na década de 1970, atualmente presente em mais de trinta paí-

ses do mundo. Atua em vários estados do Brasil com projetos de desenvolvimento

social desde o início da década de 1980. A partir de 1996 a AVSI tornou-se membro

do Conselho Econômico e Social da ONU.

O encontro com o CREN nasceu da condivisão de uma percepção que não

permaneceu teórica, mas se colocou em ação. O mesmo amor pela pessoa e a paixão pelo

seu destino que movia a ação do CREN, movia a minha ação com a AVSI.

Fiquei fascinado pela idéia de que a desnutrição não seja somente um problema de distribuição e de acesso, mas sim uma questão de educação da pessoa a amar a si mesma e aos outros , principalmente as crianças, e que este amor não é verdadeiro se não é

colocado em movimento. E, ainda, que é este movimento que muda o mundo.

Não é aceitável que ainda hoje se sofra com a fome. Esta reivindicação

permanece árida, ou um modelo ideal e violento se não se torna conhecimento

verdadeiro e ação concreta.

Dessa forma, a AVSI começou um trabalho juntamente com o CREN, com a

certeza de que o amor, que também se transmite através da comida, muda a vida das pessoas e o

modo de enfrentar as situações.

to social de hoje, que é a educação, construindo lugares onde crianças e adolescentes pos-

sam ser reconhecidos como pessoas e, por isto, olhados em todos os seus aspectos

constitutivos.

A PALAVRA DA AVSI

Educação nutricional como veículo de civilização: é este o desafio que estamos enfrentando junto com o CREN, conscientes de que isto representa um serviço público à pessoa e não um simples gesto de assistência.

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Apresentação

Qualquer trabalho social no Brasil deve partir de questões fundamentais como ‘Quem é a pessoa em situação de pobreza?’ ou ‘Como combater a pobreza?’. Embora a transferência de recursos para os mais pobres tenha crescido nos últimos 40 anos, a distância entre pobres e ricos não diminuiu, mas aumentou. Para reduzir essa distância, são necessários – embora não bas- tem – a transferência de renda, a construção de moradias, a distribuição de alimentos e a eliminação da repetência escolar. É hoje cada vez mais conhecida a força da impotência, do fatalismo, da solidão e do isolamento que acompanham a situação de pobreza. A efetividade de uma ação de combate à pobreza pode ser prejudicada por problemas simples, como: dificuldade para tirar documentos, transporte, dificuldade de comunicação entre a pessoa em situação de pobreza e os profissionais da saúde, além do desconhecimento dos serviços disponíveis – devido ao isolamento. Vários estudos também têm demonstrado que a descon- tinuidade e a má administração dos programas podem ser as grandes vilãs do fracasso de uma ação social, levando à pulverização e ao desperdício de grandes so- mas de recursos. A presente coleção nasce do trabalho do Centro de Recuperação e Educação Nutricional (CREN) com crianças desnutridas e suas famílias e tem por finalidade oferecer a um público multiprofissional uma visão abrangente dos problemas e das soluções encontradas no combate à desnutrição e, conseqüentemente, no combate à pobreza – uma vez que a desnutrição é o mais potente marcador da pobreza. Para responder quem é a pessoa em situação de pobreza e como combater a pobreza, a experiência do CREN parte de três grandes pilares metodológicos: o realismo, a racionalidade e a moralidade. Sinteticamente, o realismo procura favorecer uma observação insistente e apaixonada do real; a racionalidade pede um olhar para todos os fatores envolvidos e a busca de metodologia adequada ao objeto em questão (na prática, valoriza o trabalho interdisciplinar); enquanto a moralidade (não confundir com moralismo!) privilegia o amor à realidade, sem preconceitos. Por que é importante essa preocupação metodológica? A falta de conhecimento real da pessoa em situação de pobreza e de todos os fatores presentes nessa situação é outro grande vilão para a ineficiência das ações nessa área.

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O CREN parte do reconhecimento da pessoa em situação de pobreza, caracterizada não somente pela ausência de bens materiais, mas por toda a sua exigência de felicidade

São atendidas crianças de 0 a 71 meses e suas atividades acontecem de 2ª a 6ª, das 7:30h às 17:30h, em 5 âmbitos: atendimento à criança desnutrida em regime ambulato- rial; hospital-dia para desnutridos moderados e graves; atendimento às famílias; supervisão e treinamento de pro- fissionais e entidades para a prevenção e combate da des- nutrição; e atendimento direto à comunidade através de visitas domiciliares e censos antropométricos.

eficiente e duradouro. A partir desses pressupostos, a desnutrição será abordada em seu aspecto social, fami- liar, psicológico, pedagógico e biológico. A coleção oferece 2 volumes para comunidades e entidades que trabalham com crianças: 1 - Vencendo a Desnutrição na Família e na Comunidade, 2 - Saúde e

Quem somos

O Centro de Recuperação e Educação Nutricional (CREN) iniciou suas atividades em 1994 a partir de um projeto financiado pela AVSI. Ele nasceu do trabalho re- alizado com comunidades carentes por profissionais da área da saúde e nutrição da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. O CREN pauta sua ação a partir de três objetivos gerais: promover a retomada do crescimento e desenvolvimen- to de crianças desnutridas, criar métodos de tratamento e formar recursos humanos especializados para o traba- lho com a desnutrição.

Nutrição em Creches e Centros de Educação Infantil ; 4 volumes sobre as abordagens: 3 - Clínica e Preventiva, 4 - Social, 5 - Pedagógica e 6 - Psicológica ; além de 1 Livro de Receitas e 17 folhetos explicativos sobre ações preventivas e cuidados com as crianças que são dirigidos às mães e responsáveis: 1 - Quais os cuidados necessários durante a gravidez, 2 - Como o bebê se desenvolve na gravidez, 3 -Como se preparar para o Aleitamento Materno, 4 - Aleitamento Materno, 5 - Como cuidar do crescimento da criança, 6 - Desenvolvimento Infantil, 7 - Vacinas, 8 - Como preparar a papinha para o bebê, 9 - Como alimentar a criança de 6 a 12 meses de idade, 10 - Alimentação Infantil, 11 - Como cuidar da higiene dos alimentos, 12 - Como cuidar da higiene do nosso ambiente, 13 - Saúde Bucal para crianças de 0 a 6 anos, 14 - Como evitar piolhos e sarnas, 15 - Verminoses, 16 - Como tratar de resfriados, gripes, dores de ouvido e garganta, 17 - Desnutrição.

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e de sentido para a vida. A pessoa é conhecida por suas potencialidades e por seu patrimônio (o que ela é e o que já tem), e não por aquilo que ela não tem. O trabalho de intervenção realizado no CREN procura, então, reforçar o patrimônio, o que tem se revelado um método de abordagem

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V E N C E N D O A D E S N U T R I Ç Ã O

S egundo estimativas mundiais sobre a condição nutricional1, 2, 3^ , quando iniciamos o novo milênio a desnutrição energético-protéica (DEP) permane- ceu como um dos mais importantes problemas da saúde pública, pois deve haver atualmente em torno de 800 milhões de desnutridos crônicos em todo o mundo. Destes, 200 milhões são crianças moderadamente desnutridas e 70 milhões severamente desnutridas1, 3^. No Brasil, três estudos nacionais avaliaram as prevalências da desnutrição em crianças meno- res de 5 anos: o ENDEF – Estudo Nacional da Despesa Familiar (1974) 4 , a PNSN - Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (1989) 5 e a

p a r t e 1

Importância da prevenção e do controle

da Desnutrição Energético-Protéica

para a saúde infantil – sua prevalência

e suas conseqüências

PNDS – Pesquisa Nacional sobre Demografia de Saúde (1996) 6. Nos três estudos, a forma crônica da DEP (alteração da estatura em relação à idade) foi a mais prevalente. As taxas nacionais encontradas para esse tipo de desnutrição foram 32,0% em 1974, 15,4% em 1989 e 10,5% em 1996^7. Essa redução nas taxas de desnutrição indica que as transformações de ordem econômica, social e demográfica pelas quais

No Brasil a forma crônica da DEP (alteração da estatura em relação à idade) é a mais prevalente

Saúde

Parte

1

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A B O R D A G E M C L Í N I C A

passou a sociedade brasileira nas últimas décadas afetaram consideravelmente o perfil nutricional da população. Porém, essa mudança não ocorreu de forma igual durante todo o período, pois a prevalência da forma crônica caiu 16,6 pontos percentuais de 1974 a 1989 e apenas 4,9 pontos percentuais de 1989 a 1996 7. Outro aspecto a ser considerado é que, apesar desses e de outros estudos realizados nos níveis nacional, regional e municipal, mostrarem tendên- cias decrescentes nas prevalências de déficits nutricionais em nosso meio, há discrepância quando se considera o aspecto regional 8, 9^ , pois a prevalência da desnutrição crônica permanece alta nas regiões Norte (16,2%) e Nordeste (17,9%) 7. Situação similar é encontrada em áreas de baixa renda das grandes cidades da região Sudeste 8, 9^. Além disso, a melhora ocorrida atingiu a popula- ção de forma desigual, pois os níveis de desnutri- ção crônica permanecem altos nas populações com menor poder aquisitivo10, 11. Quando se comparam os 20% mais pobres da sociedade brasileira com os 20% mais ricos, vê-se a prevalência da DEP é 2,6 vezes maior nos primei- ros do que nos segundos 12. De acordo com sua etiologia. a DEP é conside- rada primária quando é de origem nutricional, e

secundária quando é causada por doenças não- nutricionais, como as cardiopatias, as nefropatias e outras doenças crônicas. A forma primária da DEP é a mais prevalente nos países pobres ou nos setores pobres dos países, ou seja está vinculada substancialmente às baixas condições socioeconômicas dessas populações. Um exemplo dessa afirmação pode ser encontrado nos dados do ENDEF, onde a proporção de crianças com desnutrição aumenta à medida que diminui o poder aquisitivo da família 12. A PNSN mostra dados que apontam na mesma direção, pois na população brasileira menor de 10 anos de idade a DEP concen- tra-se nas famílias cuja renda mensal é inferior a dois salários mínimos^11. Assim, por expressarem a condi- ção de pobreza das famílias das crianças, os índices de desnutrição na população infantil constituem indicadores sensíveis da situação social do país 14, 15. A pobreza não constitui, porém, uma situação homogênea. Seus efeitos são múltiplos e diferenci- ados, vinculados tanto à educação, à saúde e ao trabalho, quanto à alimentação e a características individuais 5. É a interação entre a pobreza (condi- ção socioeconômica e familiar), a saúde e a alimentação da criança que conduz ao estado nutricional. A figura 1 apresenta os diferentes fatores causais da DEP.

Saúde

Parte

1

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A B O R D A G E M C L Í N I C A

Devido a sua elevada prevalência no país, principalmente nas condições de pobreza da população brasileira, a desnutrição tem alta prioridade em termos de pesquisa e intervenção. Tal prioridade fica mais clara se considerarmos que a DEP: ◗ conduz a amplas conseqüências na saúde e no desenvolvimento, afetando não só a esfera biológica, mas também a esfera social e produtiva da sociedade como um todo16, 17^ ; ◗ tem como primeira manifestação o déficit ponderal^16 ; ◗ quando persiste de modo prolongado, tem repercussões importantes sobre a altura^11 ; ◗ está associada à mortalidade infantil, sendo que:

- é a causa direta ou associada mais freqüente do óbito em crianças^18 , principalmente, nos primeiros cinco **_anos de vida 14 ;

• a mortalidade diminui de forma pronun-** ciada quando se melhora o nível de nutrição na infância, conforme informes do Banco Mundial 14 ; **- tem relação com o desenvolvimento_** neuro-psico-motor^19 , e, em função disso, gera conseqüências significativas para a qualidade da vida das crianças.

Além das repercussões da desnutrição na saúde infantil, outro dado a ser considerado é seu custo. Há pelo menos quatro décadas se discute que cada dólar usado em educação alimentar evita, posteriormente, gasto de dezenas de dólares em atenção médica. As intervenções necessárias, para evitar ou enfrentar, precoce- mente o problema, têm custo muito mais baixo do que o tratamento das conseqüências da desnutrição, em termos da internação hospitalar e dos medicamentos14, 16^. Um exemplo dessa afirmação é o diagnóstico da desnutrição, medida fundamental para a prevenção e controle da DEP. A tomada de medidas antropométricas, o método mais utiliza- do no diagnóstico das alterações do estado nutricional das crianças, tem custo baixo, associa- do à alta precisão e praticidade14, 16. Em função dessa alta prioridade da desnutri- ção em termos de saúde coletiva, é necessário identificar estratégias eficazes para sua prevenção e controle. Para que essas propostas se viabilizem

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V E N C E N D O A D E S N U T R I Ç Ã O

é preciso em primeiro lugar fazer, do modo mais amplo possível, o diagnóstico e a avaliação da desnutrição na comunidade. Em segundo lugar, identificando as populações em maior risco

nutricional, devem-se estabelecer medidas de prevenção e controle em todos os níveis: nas comunidades, nas unidades básicas de saúde e creches, e nas unidades de referência e hospitais.