cartilha queimaduras, Notas de estudo de Enfermagem

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada

CARTILHA PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS

QUEIMADURAS

Série F. Comunicação e Educação em Saúde Brasília – DF

© 2012 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs. O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página: <http://www.saude. gov.br/editora>. Tiragem: 1ª edição – 2012 – 424.500 exemplares Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade SAF Sul, Edifício Premium, Torre II, 2º andar, sala 203 CEP: 70070-600 – Brasília/DF Tels.: (61) 3315-6176 / 3315- Fax: (61) 3315- Site : <www.saude.gov.br/svs> E-mail : svs@saude.gov.br Coordenação Alzira de Oliveira Jorge Antônio Gonçalves Pinheiro, in memoriam Helvécio Miranda Magalhães Júnior José Eduardo Fogolin Passos Maria Inez Pordeus Gadelha Elaboração Membros da Câmara Técnica de Queimaduras do Con- selho Federal de Medicina (CFM): Alfredo Gragnani Filho Flavio Nadruz Novaes José Renato Harb Nelson Sarto Piccolo Zeneide Alves de Souza Colaboração José Eduardo Fogolin Passos Lilian Cristina dos Santos Paulo Cezar Cavalcante de Almeida Projeto editorial Lilian Cristina dos Santos Editora MS Coordenação de Gestão Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/ CEP: 71200-040 – Brasília/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315- Fax: (61) 3233- Site : http://www.saude.gov.br/editora E-mail : editora.ms@saude.gov.br Equipe editorial Normalização: Delano de Aquino Silva Revisão: Khamila Silva Paulo Henrique de Castro Capa, projeto gráfico e diagramação: Kátia Barbosa de Oliveira Supervisão técnica: Mara Soares Pamplona Amanda Soares Débora Flaeschen Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. 20 p. : il. – (Série F. Comunicação e Educação em Saúde)

1. Queimadura. 2. Tratamento de emergência. I. Título. II. Série. CDU 616-001. Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2012/ Títulos para indexação Em inglês: Primer for emergency treatment of burns Em espanhol: Cartilla para el tratamiento de emergencia de quemaduras

assistência, em âmbito nacional, em situações de urgência e emer- gência para o tratamento a pacientes portadores de queimaduras dos mais variados graus, muitas vezes com extrema gravidade e risco de morte. Salienta-se, porém, que a prevenção é fundamental para se evitar os riscos de queimaduras. Nesta cartilha são apresentados os principais procedimentos de assistência para o tratamento de emergência das queimaduras, tendo-se em vista a superfície do corpo afetada pela queimadura, a profundidade, a extensão do agravo, o agente causador e as circuns- tâncias em que ocorreram as queimaduras. Com esta publicação, a Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade, da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do Minis- tério da Saúde, e a Câmara Técnica de Queimaduras do Conselho Federal de Medicina esperam auxiliar as equipes de saúde em todo o País na assistência imediata às vítimas de queimaduras, conside- rando que a abordagem precoce, que é aquela feita o mais rápido possível logo após a ocorrência, reduz muito o agravo da lesão, o risco de óbito e os demais problemas decorrentes das queimaduras. Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) Departamento de Atenção Especializada (DAE) Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade (CGMAC) Conselho Federal de Medicina Câmara Técnica de Queimaduras

INTRODUÇÃO

As queimaduras são lesões decorrentes de agentes (tais como a energia térmica, química ou elétrica) capazes de produzir calor ex- cessivo que danifica os tecidos corporais e acarreta a morte celular. Tais agravos podem ser classificados como queimaduras de primeiro grau, de segundo grau ou de terceiro grau. Esta classificação é feita tendo-se em vista a profundidade do local atingido. Por sua vez, o cálculo da extensão do agravo é classifi- cado de acordo com a idade. Nestes casos, normalmente utiliza-se a conhecida regra dos nove , criada por Wallace e Pulaski, que leva em conta a extensão atingida, a chamada superfície corporal queimada (SCQ). Para superfícies corporais de pouca extensão ou que atinjam apenas partes dos segmentos corporais, utiliza-se para o cálculo da área queimada o tamanho da palma da mão (incluindo os dedos) do paciente, o que é tido como o equivalente a 1% da SCQ. A avaliação da extensão da queimadura, em conjunto com a profundidade, a eventual lesão inalatória, o politrauma e outros fa- tores determinarão a gravidade do paciente. O processo de repara- ção tecidual do queimado dependerá de vários fatores, entre eles a extensão local e a profundidade da lesão. A queimadura também afeta o sistema imunológico da vítima, o que acarreta repercussões sistêmicas importantes, com consequências sobre o quadro clínico geral do paciente. Antes de apresentarmos o passo a passo para o atendimento inicial das vítimas de queimaduras, iniciaremos esta cartilha com uma breve informação sobre o principal órgão atingido pelo agravo, a pele. A PELE Entre os órgãos atingidos pelas queimaduras, a pele é a mais frequentemente afetada. Considerada o maior órgão do corpo humano,

• Administre oxigênio a 100% (máscara umidificada) e, na suspeita de intoxicação por monóxido de car- bono, mantenha a oxigenação por três horas.
• Suspeita de lesão inalatória: queimadura em am- biente fechado com acometimento da face, pre- sença de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura das vibrissas, insuficiência respiratória.
• Mantenha a cabeceira elevada (30°).
• Indique intubação orotraqueal quando: a escala de coma Glasgow for menor do que 8; a PaO 2 for menor do que 60; a PaCO 2 for maior do que 55 na gasometria; a dessaturação for menor do que 90 na oximetria; houver edema importante de face e orofaringe. c. Avalie se há queimaduras circulares no tórax, nos mem- bros superiores e inferiores e verifique a perfusão distal e o aspecto circulatório (oximetria de pulso). d. Avalie traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades e adote providências imediatas. e. Exponha a área queimada. f. Acesso venoso:
• Obtenha preferencialmente acesso venoso pe- riférico e calibroso, mesmo em área queimada, e somente na impossibilidade desta utilize acesso venoso central.

g. Instale sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras em área corporal superior a 20% em adultos e 10% em crianças.

3. Profundidade da queimadura: a. Primeiro grau (espessura superficial) – eritema solar: - Afeta somente a epiderme, sem formar bolhas. - Apresenta vermelhidão, dor, edema e descama em 4 a 6 dias. b. Segundo grau (espessura parcial-superficial e profunda): - Afeta a epiderme e parte da derme, forma bolhas ou flictenas. - Superficial: a base da bolha é rósea, úmida e dolorosa. - Profunda: a base da bolha é branca, seca, indolor e menos dolorosa (profunda). - A restauração das lesões ocorre entre 7 e 21 dias. c. Terceiro grau (espessura total): - Afeta a epiderme, a derme e estruturas profundas. - É indolor. - Existe a presença de placa esbranquiçada ou enegrecida. - Possui textura coreácea. - Não reepiteliza e necessita de enxertia de pele (indicada também para o segundo grau profundo).

5. Cálculo da hidratação: Fórmula de Parkland = 2 a 4ml x % SCQ x peso (kg):
   • 2 a 4ml/kg/% SCQ para crianças e adultos.
   • Idosos, portadores de insuficiência renal e de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) devem ter seu tratamento iniciado com 2 a 3ml/kg/%SCQ e necessitam de observação mais criteriosa quanto ao resultado da diurese.
   • Use preferencialmente soluções cristaloides (rin- ger com lactato).
   • Faça a infusão de 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes.
   • Considere as horas a partir da hora da queimadura.
   • Mantenha a diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h.
   • No trauma elétrico, mantenha a diurese em torno de 1,5ml/kg/hora ou até o clareamento da urina.
   • Observe a glicemia nas crianças, nos diabéticos e sempre que necessário.
   • Na fase de hidratação (nas 24h iniciais), evite o uso de coloide, diurético e drogas vasoativas.
6. Tratamento da dor: Instale acesso intravenoso e administre:
   • Para adultos: Dipirona = de 500mg a 1 grama em injeção en- dovenosa (EV); ou

Morfina = 1ml (ou 10mg) diluído em 9ml de so- lução fisiológica (SF) a 0,9%, considerando-se que cada 1ml é igual a 1mg. Administre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso.

• Para crianças: Dipirona = de 15 a 25mg/kg em EV; ou Morfina = 10mg diluída em 9ml de SF a 0,9%, considerando-se que cada 1ml é igual a 1mg. Ad- ministre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso.

7. Gravidade da queimadura: Condições que classificam queimadura grave:

• Extensão/profundidade maior do que 20% de SCQ em adultos.
• Extensão/profundidade maior do que 10% de SCQ em crianças.
• Idade menor do que 3 anos ou maior do que 65 anos.
• Presença de lesão inalatória.
• Politrauma e doenças prévias associadas.
• Queimadura química.
• Trauma elétrico.
• Áreas nobres/especiais (veja o terceiro tópico do item 4).
• Violência, maus-tratos, tentativa de autoextermínio (suicídio), entre outras.

8. Medidas gerais imediatas e tratamento da ferida:

• Limpe a ferida com água e clorexidina desgermante a 2%. Na falta desta, use água e sabão neutro.

• Para escarotomia de membros superiores e membros inferiores, realize incisões mediais e laterais (veja a figura 2).
• Habitualmente, não é necessária anestesia local para tais procedimentos; porém, há necessidade de se proceder à hemostasia. Figura 2 – Linhas de incisão para escarotomia Fonte: LIMA JÚNIOR, Edmar Maciel et al. Tratado de queimaduras no paciente agudo. São Paulo: Atheneu, 2008.

9. Trauma elétrico:

• Identifique se o trauma foi por fonte de alta tensão, por corrente alternada ou contínua e se houve passagem de corrente elétrica com ponto de entrada e saída.

• Avalie os traumas associados (queda de altura e outros traumas).
• Avalie se ocorreu perda de consciência ou parada cardiorrespiratória (PCR) no momento do acidente.
• Avalie a extensão da lesão e a passagem da corrente.
• Faça a monitorização cardíaca contínua por 24h a 48h e faça a coleta de sangue para a dosagem de enzimas (CPK e CKMB).
• Procure sempre internar o paciente que for vítima deste tipo de trauma.
• Avalie eventual mioglobinúria e estimule o aumento da diurese com maior infusão de líquidos.
• Na passagem de corrente pela região do punho (abertura do túnel do carpo), avalie o antebraço, o braço e os membros inferiores e verifique a ne- cessidade de escarotomia com fasciotomia em tais segmentos.

10. Queimadura química:

• A equipe responsável pelo primeiro atendimento deve utilizar proteção universal para evitar o contato com o agente químico.
• Identifique o agente causador da queimadura: áci- do, base ou composto orgânico.
• Avalie a concentração, o volume e a duração de contato.

11. Infecção da área queimada: São considerados sinais e sintomas de infecção em queimadura:
    • Mudança da coloração da lesão.
    • Edema de bordas das feridas ou do segmento cor- póreo afetado.
    • Aprofundamento das lesões.
    • Mudança do odor (cheiro fétido).
    • Descolamento precoce da escara seca e transfor- mação em escara úmida.
    • Coloração hemorrágica sob a escara.
    • Celulite ao redor da lesão.
    • Vasculite no interior da lesão (pontos avermelhados).
    • Aumento ou modificação da queixa dolorosa.
12. Critérios de transferência de pacientes para unidades de tratamento de queimaduras:
    • Queimaduras de 2° grau em áreas maiores do que 20% da SCQ em adultos.
    • Queimaduras de 2° grau maiores do que 10% da SCQ em crianças ou maiores de 50 anos.
    • Queimaduras de 3° grau em qualquer extensão.
    • Lesões na face, nos olhos, no períneo, nas mãos, nos pés e em grandes articulações.
    • Queimadura elétrica.
    • Queimadura química.
    • Lesão inalatória ou lesão circunferencial de tórax ou de membros.

• Doenças associadas, tentativa de autoextermínio (suicídio), politrauma, maus-tratos ou situações sociais adversas.
• A transferência do paciente deve ser solicitada à unidade de tratamento de queimaduras (UTQ) de referência, após a estabilização hemodinâmica e as medidas iniciais, com leito de UTI reservado para queimados.
• Pacientes graves somente deverão ser transferidos acompanhados de médico em ambulância com UTI móvel e com a possibilidade de assistência ventilatória.
• O transporte aéreo para pacientes com trauma, pneumotórax ou alterações pulmonares deve ser realizado com extremo cuidado, pelo risco de expansão de gases e piora clínica.
• As UTQs de referência sempre têm profissionais habilitados para dar orientações sobre o trata- mento completo das vítimas de queimaduras.
• A transferência do paciente deve ser solicitada à UTQ de referência após a estabilização hemodinâ- mica e as medidas iniciais.
• Envie sempre relatório com todas as informa- ções colhidas, as anotações de condutas e os exames realizados.

Colofão