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Eupineia: Normal (16 a 20 mpm) dispnéia (desconforto), bradipneia (lenta), taquipneia
(rápida), hiperpneia (rápida e profunda).
Palpação: Inicia pela traquéia: observar deslocamento, presença de massa, desvio da
linha média. Palpar parede torácica com as mãos espalmadas avaliando a assimetria e
a amplitude, avalia presença de crepitações, massas, dores e edema.
Percussão: paciente sentado, observar os sons nos espaços intercostais e sempre
comparar um lado com outro.
Sons: Claro pulmonar : normal
Hipersonoro: mais clara e intensa: aumento de ar nos aovelos.
Submaciço/ maciço: diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar (s/ar).
Timpânico: quando há ar aprisionado no espaço pleural (caverna)
Ausculta: auscultar a frente e a parte posterior, sempre dos ápces para as bases
Exame físico do abdome
Quadrantes Regiões
Posição decúbito dorsal
Inspeção – Observar o contorno do abdome: plano, arredondado,
protuberante e Escavado
Ausculta – Observar se há presença ou ausência de Ruídos Hidroaéreos ,
caso observe alguma alteração auscultar de 2 a 5 min. Em cada quadrante.
Percussão – direta e indireta
Direta: realizada utilizando uma das mãos, para estimular diretamente a
parede abdominal através de pequenos “tapas”.
Indireta- Utilizando as duas mãos em forma de martelo.
SONS: Timpânicos – batida de tambor
Maciços: - sólidos
Timpanicos: predominantes e definidos como claros e de timbre baixo
(o grau depende da quantidade de ar)
Macico – Percebido sobre órgão como: fígado, baço ou sobre vísceras preenchidas
por líquidos ou fases. (a presença desse sons em ambos os flancos em um abdome
protuberante sugere “ascite” (ou barriga d'água, causa inchaço no abdômen)
Palpação – Auxilia na determinação do tamanho , forma, posição e sensibilidade
da maioria dos órgãos abdominais, identificar existências de massas e acúmulos de
fluidos.
Movimentos: pressionar delicadamente a área de sensibilidade dolorosa e
observar a contratura muscular é reflexo de defesa ou involuntária que significa
inflamação do peritônio.
Obs: Na avaliação de dor abdominal sujestiva de irritação peritonial.
Descompressão brusca (aperte) e solte de uma vez): avaliar a dor durante a
compressão e durante a descompressão.
Exame físico do aparelho Respiratório
Inspeção: Observar integridade da pele, formato do tórax frente (alterações no
diâmetro), dorso: normal ou escoliótico, observar cicatrizes, observar freqüência
respiratória:
QSD QSE
QID QIE^ Hipocôndrio
D
Epigástrica Hipocôndrio
E
Flanco
D
Umbilical^ Flanco
E
Inguinal
D
Supra
Púbica Inguinal
E
Pele seca e rugosa. Pêlos e cabelos mudam de cor, se tornam finos, secos e quebradiços. Olhos com aspecto de sequidão da conjuntiva, perda do reflexo da luz, falta ou diminuição de lágrimas. Desenvolvimento físico: Desenvolvimento normal Hiperdesenvolvimento Hipodesenvolvimento Hábito grácil Infantilismo Fácies: É o conjunto de dados exibidos na face do paciente. É a resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionômica
Normal Cushingóide Hipocrática - olho Mongolóide - boca arredondado, acne, entreaberta, hirsutismo, obesidade implantação baixa da central. orelha, alteração da implantação do cabelo, prega simiesca. Renal - edema fundos, parados, periorbital, palidez inexpressíveis, palidez cutânea, equimose, cutânea, Costuma-se hematomas. observar batimentos das asas do nariz. Depressão Leonina - sugestiva de Pseudobulbar Adenoideana - nariz hanseníase, pele pequeno e afilado, boca espessa, supercílios e entreaberta, portadores de sobrancelhas caem. hipertrofia de adenóide. Paralisia facial periférica Parkinsoniana
Miastênica - Ptose Basedowiana - exoftalmia, expressão de espanto, aspecto de espanto e fronte enrugada, olhar ansiedade. fixo, supercílios elevados. Deficiente mental - boca palpebral bilateral que entreaberta, sorriso sem comprometem os motivação. músculos da pálpebra superior Mixedematosa - rosto Etílica - olhos fácies de múmia, avermelhados, Imobilidade facial, pele ruborização da face, apergaminhada e hálito cetônico. endurecida Acromegálica - arredondado, nariz proeminência das maças grossos, pele seca, do rosto, desenvolvimento apatia e desânimo. maxilar inferior, aumento do nariz, lábios, orelhas, pés e mãos. Esclerodérmica Atitude : posição adotada pelo cliente, seja do ponto de vista estático ou dinâmico. Tipos: Típica :o cliente assume qualquer posição sem que haja desconforto
Asterix (Movimentos rápidos, de amplitude variável, que ocorrem nos segmentos distais - bater de asas ) Tetania (Crises exclusivamente tônicas quase sempre localizadas nas mãos e pés) Convulsões.
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO
Compreende o exame dos diferentes sistemas e aparelhos: cabeça e couro cabeludo, face, pescoço, tórax, mamas, sistemas respiratório, cardiovascular, gastrintestinal, geniturinário, neuromuscular, além de dados de interesse para a enfermagem.
EXAME DA CABEÇA (inspeção). Tamanho do crânio : normocefalia, arredondada e simétrica (alteração: macrocefalia, microcefalia). Forma do crânio: mesocéfalo, dolicéfalo, braquicéfalo (alteração: fronte “olímpica”).
Posição e movimento: desvio (torcicolo – inclinação lateral) e alteração do movimento (tiques, paralisia). Superfície e couro cabeludo (inspeção e palpação). Saliências (tumores, hematomas), depressões (afundamentos), cicatrizes, lesões e pontos dolorosos. Higiene do couro cabeludo e cabelos (presença de caspas, piolhos e lêndeas). Cabelos (implantação, distribuição, quantidade, cor textura, brilho e queda).
Observar alterações como: hirsutismo (aumento anormal da pilificação em todo o corpo), hipertricose, alopecia e calvície.
Face. Fácies: decorrentes de características raciais, componentes psicológicos ou alterações organometabólicas. Tipos: normal ou atípica, típica ou patológica (renal, mongolóide, hipertireoidismo, acromegálica).
Expressão fisionômica ou mímica estado de humor (tristeza, desânimo, dor,
alegria).
Simétrica ou normal, assimétrica (tumefações ou depressão unilateral,
paralisias).
Pele: alterações da cor, cicatrizes, lesões cutâneas (acne, mancha, cloasma).
Olhos (inspeção e palpação) Aspecto: s imétricos, límpidos e brilhantes; pálpebras com oclusão completa; conjuntiva palpebral rósea e bulbar transparente; esclerótica branca e limpa; pupilas isocóricas, redondas e reativas à luz.
Alterações: exoftalmias, enoftalmia (afundamento do globo ocular dentro da
órbita, causado por desnutrição e desidratação), desvios (estrabismo), movimentos involuntários (nistagmo), ptose (queda) palpebral; ectopia, entropia, midriase (dilatação excessiva da pupila, característica da morte), miose, anisiocoria (pupilas desiguais).
Acuidade visual: redução ou perda da visão (uni ou bilateral), correção
parcial ou total com lentes de contato ou óculos.
Observar sintomas gerais: dor ocular e cefaléia, sensações de corpo
estranho, queimação ou ardência, lacrimejamento, sensação de olho seco, hiperemia, secreções, edema palpebral, blefarite (inflamação aguda ou crônica da borda da palpebral), alteração na cor da esclerótica e da conjuntiva, diplopia (visão dupla), fotofobia e escotomas (mancha escura móvel que encobre parte do campo visual).
Ouvidos (inspeção).
Posição, tamanho e simetria das orehas.
Acuidade auditiva; perda parcial ou total (uni ou bilateral), uso de aparelho
auditivo.
Observar sintomas gerais: dor, prurido, zumbido, secreções, edema,
hiperemia, sangramento, lesões.
Nariz e cavidades paranasais (inspeção e palpação).
Simetria, coloração da mucosa, deformidades, desvio de septo.
Observar sintomas gerais; dor, espirros, obstrução nasal (uni ou bilateral),
secreção epistaxe, edema, inflamação lesões pólipos, alteração no olfato (hipo/hiperostomia, anastomia (ausência de olfato), cacosmia).
Palpação dos seios paranasais nas áreas frontal e maxilar da face.
Boca e garganta (inspeção e palpação). Lábios: cor, textura, hidratação e contorno; Mucosa oral: cor, umidade, integridade. Gengivas e língua: cor, textura, tamanho e posição. Dentes: coloração, número e estado dos dentes, alinhamento da arcada dentária, uso de prótese. Garganta: tamanho das amigdalas, presença de exudato ou secreções e nódulos.
Observar sintomas gerais: mucosas descoradas hipercoradas, cianóticas ou ictéricas; dor e desconforto oral (odontalgia, glossalgia, disfagia, trismo, dor de garganta), lesões (úlceras, escoriações, cistos, placa branca), estomatite, edema, hiperemia, sangramento gengival, gengivite, descamação, diminuição ou falta de salivação, língua saburrosa, halitose e cáries.
Pescoço (inspeção, palpação e ausculta).
Forma e voluma: cilíndrica de contorno regular variando conforme biótipo.
Posição: mediana, rigidez (torcicolo), ou flacidez muscular.
Mobilidade: ativa e passiva (flexão, extensão, rotação e lateralidade);
alterações: rigidez, flacidez.
Ingurgitamento das jugulares: turgência e batimentos arteriais e venosos.
Pele: coloração, sinais flogosisticos (edema, calor, rubor e dor).
Glândulas salivares e gânglios linfáticos (occipitais, auriculares posteriores, paratidianos, submentonianos, submaxilares, cervicais superficiais e profundos) – localização, tamanho/volume, consistência, mobilidade, sensibilidade. Traquéia: posição, forma e desvio da linha média. Tireóide : volume (normal ou aumentado), consistência (normal, firme, endurecida, pétrea), mobilidade (normal ou imóvel), superfície (lisa, nodular, irregular), sensibilidade (dolorosa ou indolor), temperatura da pele (normal ou quente). EXAME DO TÓRAX Inspeção estática: estudo do arcabouço torácico (pontos, linhas e regiões anatômicas, forma do tórax). Inspeção dinâmica: estudo dos movimentos torácicos Forma do tórax : atípica ou normal, típico ou patológico (enfizematoso (ou tonel)), em quilha (ou peito de pombo), pectusexcavatum (ou sapateiro), chato, em sino, escoliótico (ou cifoescoliótico).
- Deformações da caixa torácica: abaulamentos e retrações.
- Alterações da pele: coloração, manchas, cicatrizes e lesões.
Exame das mamas.
Época: 1ª semana após a menstruação, e na menopausa no início de cada
mês.
Posições: ortostática (paciente em pé) 1. braços laterais ao corpo, 2. braços
acima da cabeça, decúbito dorsal (paciente deitada) braços sobre a cabeça.
Inspeção: estática e dinâmica; observar volume (simetria/assimetria),
diminuição, aumento, formato, pele (cicatrizes, sinais de inflamação), mamilos e auréolas (desvios, retração, inversão, ulceração) secreção mamaria (espontânea ou induzida).
Palpação: sentido horário no quadrante superior – mamas – região supra-
clavicular e axilar, observar a presença de massas, nódulos (local, tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade).
Temperatura: normal, elevada (hipertermia generalizada ou segmentar) ou
diminuída (hipotermia).
Umidade: o paciente hidratado apresenta pele úmida e turgor conservado.
Observar alteraçõescomo: pele úmida e pegajosa, seca, oleosa, hiperidrose, anidrose, hiporidrose.
Turgor: avaliar a hidratatação tecidual que pode estar: normal, aumentada,
diminuída.
Elasticidade: norma, aumentada, diminuída.
Textura: normal, pele lisa ou fina, áspera, enrugada.
Mobilidade: normal, aumentada, diminuída.
Lesões elementares: descrição do tipo, localização, tamanho e profundidade
das lesões, presença de secreções, sinais e sintomas, presença de curativos, etc.
2.5. Estado nutricional/hidratação:
Observar mudança recente de peso (obeso, emagrecido, caquético), ingestão atual (apetite, restrições, dietas), problemas alimentares (dificuldade para engolir, mastigar), alteração da umidade e turgor da pele, alteração da umidade das mucosas, especialmente nas situações em que as perdas extras (pó vômitos, diarréia, etc.) se sobrepõem à oferta de líquidos.
2.6. Estado emocional:
Verificação do estado emocional/afetivo (ansioso, agressivo, angustiado, deprimido, alegre, choroso, triste, apático).
ABDOME
I. Abordagem geral
Certifique-se que o paciente está com a bexiga vazia;
O paciente deve estar deitado confortavelmente, com os braços ao longo do
corpo. Na maioria das vezes, uma inclinação dos joelhos ajudará a relaxar os músculos abdominais e facilitará a palpação.
Exponha completamente o abdome. Verifique se suas mãos, assim como o
diafragma do estetoscópio, estão mornos.
O abdome é delimitado externamente pelo apêndice xifóide e rebordo costal,
que constituem o limite superior, e a sínfise pubiana o limite inferior. E internamente é constituído pelos músculos abdominais, asas ilíacas, estreito superior e coluna lombar.
Seja metódico na visualização dos órgãos subjacentes à medida que
inspeciona ausculta, percute e palpa cada quadrante ou região do abdome, que é dividido imaginariamente por duas linhas: uma vertical, que vai do apêndice xifóide a sínfise pubiana, e uma horizontal, que passa pela cicatriz umbilical, dividindo o abdome em quadrantes: quadrante superior direito e esquerdo e inferior direito e esquerdo. Ou podendo ser em regiões: hipocôndrio direito e esquerdo, flanco direito e esquerdo, fossa ilíaca direita e esquerda, e ainda o hepigástrio, mesogástrio e hipogástrio. A partir de duas linhas curvas que acompanham o rebordo costal, passando pelo apêndice xifóide, até as linhas axilares médias; duas linhas biliacas que une as espinha ilíacas antero-superiores horizontalmente. Divididas por duas linhas verticais médio claviculares direita e esquerda.
II. Inspeção
Quanto à forma, observe o contorno gera do abdome (plano, protuberante,
escafóide ou côncavo; volume, densidade, distensão, retração, ascite, gravidez) abaulamento localizado (visceromegalias, tumores, hérnias), pele e fâneros (cicatrizes, manchas, estrias, circulação colateral, distribuição de pêlos).
Observar sintomas gerais; dor (tipo, intensidade, duração, localização,
irradiação), eliminações fecais (normal, endurecida, diarréica, melena, presença de muco, sangue, parasitas, flatulências), apetie (percentual de alimentação), anorexia, hiporexia, polifagia, náuseas, vômitos, hematêmese, ulcerações, fissuras ou varizes anais e proeminências localizadas. Observe também a simetria, a peristalse visível e as pulsações aórticas.
Observe a cicatriz umbilical quanto ao contorno ou hérnia, e a pele para
erupções, estrias, cicatrizes, integridade e presença de circulação colateral.
III. Ausculta
É feita antes da percussão e da palpação, pós essas últimas podem alterar as
características dos ruídos intestinais.
Observe a freqüência e o caráter dos ruídos intestinais (altura, duração).
Ausculte sobre a aorta e artérias renais (de cada lado do umbigo) para sopros,
aneurisma da aorta abdominal, batimentos cardio-fetal.
IV. Percussão
A percussão fornece uma orientação geral quanto ao abdome, presença de
massas, líquidos e gases.
Proceda metodicamente de quadrante em quadrante, observe o timpanismo e
a maciez, investigue a presença de ascite (sinal de piparote).
No quadrante superior direito (QSD), na linha medioclavicular, percuta a
borda do fígado.
- Comece num ponto de timpanismo na linha medioclavicular do QID e percuta para cima até o ponto de maciez (a borda hepática inferior); marque este ponto.
- Percuta para baixo desde o ponto de ressonância pulmonar acima do QSD até o ponto de maciez (a borda superior do fígado) e marque este ponto.
- Meça em centímetros a distancia entre as duas marcas na linha medioclavicular, representa espessura do fígado.
- O timpanismo da câmara de ar gástrica pode ser percutido no QSE sobre a borda antero-inferior da reborda costal.
- A localização do baço costuma ser difícil. Pode ser obscurecida pelo ar gástrico ou cólico.
- Faz-se a percussão renal para excluir a presença de inflamação, tumor e cálculo renal. No caso de dor registra-se Sinal de Giordano positivo.
V. Palpação profunda
Instrua o paciente para relaxar os músculos abdominais.
Use a superfície palmar dos dedos de uma das mãos e explore
sistematicamente os quatro quadrantes (Poderá ser necessário usar uma mão sobre a outra para palpar o abdome de um indivíduo obeso ou de um paciente cujos músculos estão retesados).
Identifique qualquer massa e anote qualquer hipersensibilidade, observando a
expressão facial d paciente enquanto apalpa.
Identifique aumento de vísceras, consistência e bordos.
A. Fígado
Comece colocando a mão esquerda debaixo das costas do paciente ao nível
da 11ª – 12ª costela. Coloque a mão direita, com os dedos angulados e dirigidos para a margem costal, logo abaixo da borda inferior do fígado já percutida.
Observe a pele do escroto para úlceras, massas, vermelhidão ou inchação.
Observe o tamanho, o contorno e a simetria. Levante o escroto para inspecionar a superfície posterior.
Inspecione as áreas inguinais e a virilha para proeminências (sem e com o
paciente fazendo força para baixo, como se estivesse evacuando).
4.2. Palpação
Palpe qualquer lesão, nódulo ou massa, observando hipersensibilidade,
contorno, tamanho e endurecimento. Palpe o corpo do pênis em busca de qualquer endurecimento (dureza em relação aos tecidos circulantes).
Palpe cada testículo e epidídimo separadamente entre o polegar e os dois
primeiros dedos, observando tamanho, formato, consistência, hipersensibilidade incomum (a pressão sobre o testículo geralmente produz dor).
Palpe também o cordão espermático, incluindo o canal espermático,
incluindo o canal deferente dentro do cordão, desde o testículo até o canal inguinal. Observe qualquer nódulo ou hipersensibilidade.
Palpe em busca de hérnias inguinais, usando a mão esquerda para examinar o
lado esquerdo do paciente e a mão direita para o lado direito do paciente.
- Introduza o dedo indicador direito lateralmente, invadindo o saco escrotal até o anel inguinal externo.
- Se o anel externo é suficientemente grande, introduza o dedo ao longo do canal inguinal no sentido do anel interno e peça ao paciente para fazer força para baixo, observando se alguma massa toca o dedo.
Palpe também a parte anterior da coxa para uma massa herniana no canal
femural, é impalpável, porém constitui uma abertura potencial na face anterior da coxa, por dentro da artéria femural e abaixo do ligamento inguinal.
5. EXAME FÍSICO DA GENITÁLIA FEMININA
Inspeção e palpação
Comece investigando a história menstrual, inicio de menopausa, história
obstétrica, práticas contraceptivas, história de problemas geniturinários, dispareunia, sangramentos durante ou após as relações sexuais e uso de medicamentos à base de hormônios.
Faça inspeção da distribuição dos pêlos pubianos.
Inspecione os grandes lábios, o monte pubiano e o períneo (tecido entre o
ânus e a abertura vaginal).
Com a mão enluvada, separe os grandes lábios e inspecione o clitóris, meato
uretral e abertura vaginal. Observe a cor da pele, ulcerações, nódulos inguinais ou labiais, secreção ou inchação, prolápso uterino.
Observe a área das glândulas de Skene e a de Bartholin. Se houver qualquer
história de inchação dessas últimas, palpe as glândulas colocando o dedo
indicador na vagina, na extremidade posterior de abertura, e o polegar para fora da porção posterior da vagina. Palpe entre o dedo e o polegar em busca de nódulos, hipersensibilidade ou inchação. Repita de cada lado da abertura vaginal posterior.
6. SISTEMA NEUROMUSCULAR (inspeção, palpação e percussão)
Sistema musculoesquelético:
Extremidades e articulações (inspeção, palpação e movimentação) : com o
paciente em pé, sentado e deitado. Inspeção da marcha e da postura; atentar para escoliose, cifose, pé torto, cavo ou plano.
Palpação das estruturas osteo-articulares e musculares: forma, volume,
posição, presença de sinais de inflamação, rigidez, crepitação, estalidos e alterações das massas musculares.
Movimentação das articulações: avaliar amplitude de movimentos, e
detectar os anormais ou limitados (total, parcial, mínimo, moderado ou intenso).
Observar: queixas de dor, rigidez pós-repouso, fraqueza muscular,
dificuldade para andar, tendência a quedas, febre, anorexia e perda de peso. Avaliar a capacidade do paciente para realizar atividades diárias, como: alimentar-se, banhar-se, vestir-se, locomover-se, usar o banheiro, etc.
7. SISTEMA NEUROLÓGICO (inspeção) Função cerebral: consciência, nível de orientação (pessoa, tempo, espaço e situação, memória, raciocínio, comportamento, estado de ânimo e afeto). Nível de consciência: alerta, orientado (quanto ao tempo, espaço e pessoa), desorientado (quando há falhas nas respostas), calmo, agitado, obnubilado (desorientado no tempo e no espaço, mas normal em relação a perguntas e respostas de ordem banais e estímulos), torporoso (o doente não é capaz de responder as perguntas de ordem banais), comatoso (respostas nulas a todas as solicitações).
Função motora: tônus muscular (hipotonia e hipertonia), força muscular nos
membros superiores (mão, reflexão do antebraço, “bicipital”, elevação do braço e extensão do antebraço). Força muscular dos membros inferiores (flexão da coxa, da perna e do pé; extensão da coxa, da perna e do pé).
- Postura e motilidade: deambulação, paresia, parestesia, hipotonia, hipertonia, paralisia, opstótomo, ausência de membros e calosidades.
- Músculos: Eutrofia – nutrição e desenvolvimento perfeito e regular de todas as partes do organismo. Atrofia – defeito de nutrição no tecido muscular, causa diminuição no volume do músculo.
- Coluna: Escoliose – desvio lateral. Lordose – desvio de convexidade anterior. Cifose – desvio de convexidade posterior. Dor e desconforto – observar a expressão do paciente, durante o exame físico e anotar queixas.
Função do cerebelo: marcha, postura, coordenação estática e dinâmica.
Funções sensitivas: sensibilidade dolorosa, tátil, térmica, vibratória.
O objetivo da cura da ferida implica em recuperar a continuidade entre as bordas da ferida e restabelecer a função do tecido, implicando em complexos processos de regeneração e reparação.
O CURATIVO IDEAL - O melhor curativo é aquele que imita a pele e mantém um ambiente úmido a fim de favorecer a migração celular. Alguns critérios do curativo ideal:
- manter alta umidade no espaço entre ferida/ curativo
- remover o excesso de exsudato e componente tóxico
- permitir trocas gasosas
- promover isolamento térmico
- dispor de proteção contra infecção secundaria
- estar livre de partículas e contaminantes tóxicos
- permitir sua renovação sem trauma na troca
- dispor de vários tamanhos
- proporcionar conforto ao cliente
TIPOS DE CURATIVOS
1ª Classificação: a) Passivos: são utilizados produtos que protegem e cobrem as feridas, como: algodão, gazes, gazes medicadas, esparadrapos, micropore, fitas cirúrgicas. Atualmente este e o tipo de curativo utilizado nesta unidade. b) Interativos ou hidroativos: são utilizados materiais projetados para manter um microambiente ótimo para cura da ferida, como: películas polimerizadas, espumas polimerizadas, polímeros fibrosos e de partículas, hidrogéis, hidrocolóides. c) Bioativos: são curativos que resgatarão ou estimularão a liberação de substancias ativas durante o processo de cura, como: alginato de cálcio, polissacarídeos, hidrogéis, hidrocolóides.
2ª Classificação: Simples ou aberto: consiste na limpeza das lesões com anti-sépticos e aplica-se medicação sem cobrir o local da lesão.
- Em feridas contaminadas, deve-se iniciar a anti-sepsia da área mais distante para a mais próxima da ferida;
- Secar toda a área na mesma seqüência;
- OBS: quando necessário usar pomadas, aplicar sobre a espátula e esta sobre a ferida.
- Cobrir o ferimento com gazes abertas ou dobradas e atadura conforme a extensão da ferida; Desprezar as pinças na cuba-rim;
- Fixar as gazes com esparadrapo ou micropore; em certos locais o esparadrapo não deve ser utilizado, devido à mobilidade (articulações), presença de pêlos ou secreções. Nesses locais deve-se utilizar ataduras, estas devem ser colocadas de maneira que não afrouxem nem comprimam em demasia. O enfaixamento dos membros inicia-se da porção distal para a proximal e não deve ocasionar nenhum tipo de desconforto ao paciente.
- Identificar um esparadrapo sobre o curativo com o nome de quem o realizou, data, hora e assinatura;
- Confortar o paciente;
- Desprezar o material contaminado em sacos de lixo distintos conforme determinado pela Vigilância Sanitária;
- Encaminhar o material usado à Central de Esterilização de Materiais;
- Lavar as mãos e friccionar com álcool 70% glicerinado;
- Anotar o procedimento no prontuário do paciente.
FASES DO CURATIVO
1 a: remoção do curativo anterior e limpeza das bordas distantes, utilizando-se de pinça dente de rato e Kocher. 2 a: fazer a limpeza da ferida utilizando-se de pinça anatômica ou Kelly, iniciando da área menos contaminada para a mais contaminada.
3 a: no tratamento das feridas fazer a aplicação de anti-sépticos indicados, pomadas e outros, utilizando-se de pinça anatômica e Kelly. 4 a: na confecção do curativo de proteção, se necessário, usar pinça Kelly e anatômica.
PRINCIPIOS E CUIDADOS DE ENFERMAGEM CONCERNENTES A
REALIZAÇÃO DE CURATIVOS
Primeiro princípio: pele e mucosa albergam normalmente germes Os cuidados são:.
- Lavar as mãos antes e depois de atender o paciente
- Manipular o material estéril sempre com auxilio de pinças ou luvas estéreis
- Limpar a ferida com soro fisiológico 0,9%
- Empregar anti-séptico (se necessário) na ferida e ao redor da mesma;
- Orientar o cliente sobre os cuidados: não tocar com a mão na ferida, não falar sobre a lesão, não pegar em materiais esterilizados
Segundo princípio: os germes se encontram no ar. Os cuidados são:
- Deixar a ferida e os materiais estéreis expostos o menor tempo possível
- Preparar o ambiente: fechar as janelas, evitar correntes de ar;
- Dispor o material de modo que fique cômodo para o profissional e o cliente, evitando ao máximo a contaminação
Terceiro princípio: a umidade facilita o crescimento e a proliferação dos germes. Os cuidados são:
- As feridas que drenam necessitam troca de curativos cada vez que estejam úmidos com exsudatos.
- Se há contra indicação para mudar freqüentemente o curativo este poder ser reforçado com mais gazes estéreis secas, para inibir a passagem de germes do exterior para a ferida
- A parte externa do curativo de uma ferida com drenagem está muito contaminada
- zelar ao fazer sua troca e manter o exterior seco
Quarto princípio: os líquidos circulam para baixo com o resultado da gravidade. Os cuidados são:
- Conservar as pinças com as pontas voltadas para baixo;
- A zona de maior contaminação de uma ferida que está drenando está na parte de baixo, por isso em curativos com dreno o reforço de curativos deve ser feito na parte inferior
Quinto princípio: as vias aéreas albergam com freqüência germes que podem passar para as feridas abertas. Os cuidados são:
Não falar ao manipular o material estéril ou a ferida
Usar máscara nos casos mais delicados, quando houver suspeita de infecção de vias aéreas ou quando houver risco de respingos de sangue ou pus. Sexto princípio: o sangue transporta os materiais que nutrem e reparam os tecidos corporais. Os cuidados são:
Evitar substancia que lesam tecidos
Usar técnicas assépticas
Não tocar na lesão com qualquer material não esterilizado
Usar cada gaze ou tampão só uma vez para tratamento da ferida
Usar técnica do toque com tampão rotativo, evitando os movimentos de dentro para fora da ferida tanto quanto de fora para dentro
Retirar os tecidos necrosados
Sétimo princípio: os líquidos se movem até os materiais por ação capilar. Os cuidados são:
- Colocar na proteção da ferida somente material estéril, mesmo aqueles que não estejam em contato com a lesão;
- Remover secreções
- Restringir movimentos
- Cobrir áreas desfiguradas
- Promover conforto e bem estar do individuo
Oitavo princípio: não passe o braço sobre o campo estéril. Existe risco de que contaminantes do braço ou uniforme contaminem o campo estéril.
Nono princípio: quando for realizar curativos em clientes com mais de uma ferida, deve-se iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se os de ferida aberta não infectada e por ultimo as colostomias e fístulas em geral.
Décimo princípio: jamais colocar o material contaminado na cama, na mesa de cabeceira ou no recipiente de lixo do cliente.
Décimo primeiro princípio: observar presença de infecção e colher material para cultura de secreção sempre que necessário.
RETIRADA DE PONTOS
Definição: consta da retirada de fios, colocados para aproximar as bordas de uma lesão, com intuito de facilitar a cicatrização. O tempo destinado à retirada de pontos está ligado a localização no corpo e à força tênsil da mesma
- face: 1 a 3 dias
- pescoço: 2 a 4 dias
- couro cabeludo: após 7 dias
- tronco e extremidades: 6 a 10 dias
- articulações: 8 a 12 dias
Curativos com pontos Os tipos de sutura podem ser:
- fios não absorvíveis: poliéster, seda, suturas da pele
- fios absorvíveis: catgut ou fibra sintética.
- Proteger as pernas, evitando bater ou lesar as mesmas;
- Evitar permanecer em pé por períodos prolongados;
- Uso adequado de meias elásticas;
- Elevar as pernas quando estiver sentado.
ORIENTACOES AO PROFISSIONAL QUANTO CUIDADOS
ÀS ÚLCERAS
- Realizar curativo conforme prescrição;
- Conhecer a fisiopatologia da condição incluindo cronicidade;
- Seguir o protocolo de tratamento;
- Observar tipo de curativo prescrito;
- Saber a freqüência da substituição do curativo;
- Promover o cuidado integral da saúde da pessoa durante o tratamento das feridas;
- Seguir protocolos de tratamento para o controle de outros problemas de saúde;
- Manter os curativos limpos.
CURATIVO HIDROCOLÓIDE
SINAIS VITAIS
PULSO:
É o batimento de uma artéria, percebido acima de uma saliência óssea. Através do pulso observa-se: 1) freqüência:
- taquisfigmia: muito rápido
- bradisfigmia: muito lento, < 60bpm
- dicrótico: arítmico. 2) ritmo:
- regular
- irregular 3) volume:
- fraco
- imperceptível / - alternante
**4) elasticidade
- localização**
PRESSÃO ARTERIAL: É a pressão do sangue no interior das artérias. Há dois tipos de pressão: a) pressão sistólica: é considerada a pressão máxima, é a contração dos ventrículos. É a maior pressão nos vasos causada pela contração cardíaca seu normal é de 120mmHg.] b) pressão diastólica: é considerada a pressão mínima, é o relaxamento dos ventrículos. É a resistência oferecida pelos vasos à pressão do sangue, seu normal é de 80mmHg. Com esses dados é possível classificar a pressão em hipotensão, que é a diminuição do sangue circulante (observar se há hemorragias); e a hipertensão resultado da pouca elasticidade da parede das artérias. A pressão tem variações entre as idades:
- para o lactente a pressão normal é de 90x60mmHg
- para o adulto a pressão normal é de 120x80mmHg
- para o idoso a pressão normal é de 140x90 a 180x100mmHg.
TEMPERATURA: É a variação térmica do organismo. Se a temperatura estiver aumentada pode haver vasoconstrição ou tremores musculares; se a temperatura estiver diminuída pode haver sudorese. Quanto à variação, a temperatura pode ser: afebril: inferior a 37,5º^ C. estado febril: 37,5 a 38º^ C. febre: 38 a 39º^ C. pirexia: 39 a 40º^ C. hiperpirexia: 40 a 41º^ C. FEBRE: É a temperatura corporal acima da faixa de normalidade. Pode ser: contínua, irregular ou séptica, remitente, intermitente (malária), recorrente ou ondulante (linfomas), término (desaparece subitamente).
ROTINA DA LIMPEZA DOS MATERIAIS
- Abrir as pinças e tesouras.
- Imergir na solução de ENDOZIME, preparada com 8 mL de solução para 3L de água
- Deixar durante 5 minutos.
- Em seguida, lavar abundantemente e secar.
- Encaminhar os materiais para o preparo ou embalagem. OBS: A solução preparada poderá ser usada por 8 a 12 horas desde que mantenha a mesma diluição e permaneça em recipiente fechado.
DESTINAÇÃO DO LIXO DA SALA DE CURATIVOS
O lixo deve ser separado em recipientes próprios de acordo com sua natureza: a) materiais perfurocortantes tais como: seringas com agulha, agulhas, ampolas, laminas de bisturi e barbear, equipos com escalpe, escalpes. Serão armazenados em caixa própria denominada DESCARPAX.
b) materiais contaminados tais como: gesso, talas, gazes, algodão, drenos, luvas, bolsas coletoras, papel higiênico de pacientes, fraldas descartáveis, restos alimentares de pacientes, etc. Armazenados em lixeira com tampa e revestida com saco plástico.
a) materiais recicláveis: papel, pacotes de material esterilizado, copos plásticos. Armazenados separadamente.
ARANHA MARROM
A picada da aranha marrom é considerado atendimento de emergência, portanto torna-se uma atendimento paralelo da sala de curativo, porém, devido ao grande numero de casos observados, as condutas adotadas diante dos mesmos são:
- avaliação do local da picada
- notificação obrigatória, mesmo em casos de dúvidas
- encaminhamento médico.
Dentre a conduta médica está:
- tratamento específico: feito com o soro antiaracnídeo e/ou antiloxoscélico.
- tratamento complementar: limpeza local com anti-sépticos e hidratação do doente.
- vacinação anti-tetânica está indicada.
- antibióticos devem ser utilizados quando houver infecção secundária
O quadro clínico cutâneo caracteriza-se por edema, eritema, dor local semelhante à queimadura. Quando há comprometimento cutâneo visceral, observa-se febre, mal-estar generalizado, icterícia, equimose, vesículas, bolhas, necrose e ulceração. A urina torna-se escura, cor de "coca-cola". Pode evoluir para oligúria, anúria e insuficiência renal aguda.
GLOSSARIO DOS TERMOS MAIS UTILIZADOS
Anti-sépticos: são definidos como desinfetantes não tóxicos, que podem ser aplicados na pele e tecido vivo, destruindo os compostos vegetativos como as bactérias e impedindo seu crescimento. Desbridamento: ato de remover o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo de uma ferida. Infecção: e uma invasão, estabelecimento e desenvolvimento de microorganismos em graus suficientes para causar sintomas de doenças no hospedeiro. Exemplo: bactérias, vírus, fungos, protozoários, vermes, insetos. Procedimento universal na prevenção de infecções: é a lavagem das mãos.
Técnica:
- explicar a procedimento ao paciente;
- colocá-lo em posição de Fowler;
- colocar a toalha sob o pescoço;
- calçar as luvas;
- abrir a sonda;
- medir o comprimento da sonda: da asa do nariz, ao lóbulo da orelha e para baixo até a ponta do apêndice xifóide. (FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM/ATKINSON).
- marcar o local com o esparadrapo;
- passar xilocaína gel aproximadamente uns 10 cm;
- introduzir a sonda s por uma das narinas;
- flexionar o pescoço aproximando ao tórax, pedindo ao paciente para realizar movimentos de deglutição;
- introduzir a sonda até o ponto do esparadrapo;
- fazer os 3 testes: pegar a ponta da sonda e colocá-la em um copo com água, se borbulhar, retirar a sonda, pois ao invés de estar no estômago, está no pulmão; pegar a ponta da sonda, encaixar a seringa e aspirar se vier líquido, a sonda está no lugar certo; pegar o estetoscópio e auscultar.
SONDA NASOENTERAL
(do nariz ao duodeno) Somente usada para alimentação
Material:
- sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril);
- seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo. Procedimento
- Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;
- Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
- Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
- Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice (acrescentar mais 10cm) ;
- Marcar com adesivo;
- Calçar luvas;
- Injetar água dentro da sonda (com mandril);
- Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar;
- Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo;
- Retirar o fio guia após a passagem correta;
- Aguardar a migração da sonda para duodeno, antes de administrar alimentação (até 24hs) confirmada pelo RX;
- Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse;
- Para verificar se a sonda está no local: · Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos; · Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada. · Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar; · Fechá-la ou conectá-la ao coletor; · Fixar a sonda não tracionando a narina;
- Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalce gástrica. SONDAGEM RETAL Finalidades:
- Auxiliar eliminação de gases;
- Preparar o cliente para cirurgias/exames;
- Administrar medicamentos. Material Necessário: - 01 Par de luvas de procedimento, 01 sonda retal, 01 tubo de Xylocaína geléia, 05 gazes não esterilizadas, 01 saco de lixo pequeno, 01 bandeja. Pré - Execução: Observar prescrição médica; Observar calibre da sonda à ser utilizada; Preparar material; Lavar as mãos. Execução: Identificar-se; Checar o nome e o leito do cliente; Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento; Dispor o material próximo ao cliente; Promover privacidade; Colocar o cliente em posição de SIMS (decúbito lateral esquerdo, com MIE extendido e MID fletido); Abrir os materiais sobre o campo; Calçar as luvas; Lubrificar a sonda com Xilocaína geléia; Com a mão não dominante, afastar os glúteos, a fim de visualizar o ânus; Solicitar que o cliente inspire
profundamente e introduzir vagarosamente a sonda no reto; Deixar o cliente confortável e com a campainha ao seu alcance; Deixar o ambiente em ordem. Pós - Execução: Desprezar o material utilizado no expurgo; Lavar as mãos; Realizar as anotações necessárias. Avaliação: Eficácia do procedimento; Integridade da mucosa.
