Bioquimica Clinica, Notas de estudo de Química

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BIOQUÍMICA CLÍNICA

TERCEIRA PROVA

Profa. Dra. Cláudia Funchal

Prof. Dr. Alex Sander Araújo

Biomedicina

FUNÇÃO HEPÁTICAFUNÇÃO HEPÁTICA

9 O fígado é o maior órgão do corpo humano. 9 Pesa entre 1200 a 1600 g. 9 Divide-se em dois lobos. 9 O órgão apresenta amplo aporte sangüíneo. 9 A sua estrutura fundamental é o hepatócito. 9 Fígado: função importante na homeostasia de proteínas, carboidratos e lipídeos. 9 Fígado: armazena, detoxifica e excreta compostos endógenos e exógenos. 9 Fígado: glicólise, CK, síntese e degradação de Aa, CR – bem dotado de mitocôndrias. 9 Fígado: extenso sistema retículo endotelial para a síntese e degradação de hemácias. 9 Fígado: na árvore biliar excreta produtos hidrossolúveis ao final das vias metabólicas.

99 Atividade sintéticaAtividade sintética

• Proteínas, carboidratos e lipídeos.
• Albumina, fibrinogênio, haptoglobulina, transferrina, a-1-fetoproteína, protrombina, complemento C3;
• Glicogênese e gliconeogênese.
• VLDL, HDL, conversão de acetil-CoA em ácidos graxos, triglicerídeos e colesterol, corpos cetônicos;
• Somatomedina, angiotensina, ceruloplasmina, metalotioneína;
• Transaminases, fosfatase alcalina, g-GT. 99 Função de armazenamentoFunção de armazenamento
• Ferro (ferritina, hemossiderina), glicogênio (manutenção da glicemia), lipídios (triglicerídios), vitaminas (A, D, E, K, B12).

FISIOLOGIA HEPÁTICA FISIOLOGIA HEPÁTICA

(^99) Desintoxicação e metabolismo das drogasDesintoxicação e metabolismo das drogas

• Oxidação, redução, hidrólise, hidroxilação, demetilação, carboxilação (^99) Excreção (bile).Excreção (bile).

BILIRRUBINABILIRRUBINA

9 Pertence a classe química dos tetrapirróis 9 É insolúvel em água 9 Fórmula química C 33 H 36 N 4 O 6 9 Peso molecular 584,65 daltons (^99) METABOLISMO DA BILIRRUBINA:METABOLISMO DA BILIRRUBINA: ‰ Após 120 dias, os eritrócitos senis são removidos da circulação pelos macrófagos do sistema retículo ndotelial onde são destruídos. ‰ O ferro retorna ao plasma e se liga a transferrina, enquanto a globina é degradada em seus aminoácidos para posterior reutilização. ‰ A protoporfirina IX é clivada formando biliverdina, que é reduzida a bilirrubina. ‰ A bilirrubina é insolúvel em água e, portanto, é transportada ao fígado pela albumina. ‰ Ao entrar na célula hepática se liga as proteínas Y e Z, sendo o complexo levado ao retículo endoplasmático. ‰ No retículo, a enzima UDPGT (uridina difosfato glicuroniltransferase) catalisa a conjugação da bilirrubina com o ácido UDP-glicurônico dando origem ao mono e ao diglicuronídio de bilirrubina (bilirrubina conjugada), tornando-a solúvel em água. ‰ A bilirrubina conjugada é excretada do hepatócito para a bile por um transportador ATP-dependente. ‰ No íleo terminal e intestino grosso, o mono e o diglucoronídio da bilirrubina é hidrolisado para formar bilirrubina livre e ácido glicurônico ‰ No cólon, a bilirrubina livre é reduzida pela b- glucoronidase para formar urobilinogênios (que são oxidados formando urobilinas e estercobilinas).

BILIRRUBINEMIA: DOSAGEM SÉRICA BILIRRUBINEMIA: DOSAGEM SÉRICA

99 INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:

9 Suspeita de lesão hepatocelular de qualquer natureza. 9 Estudo do paciente com icterícia. 9 Hemólise. 9 Pesquisar interferência ou obstrução ao fluxo de bile.

DEGRADAÇDEGRADAÇÃO DO HEMEÃO DO HEME

9 Após aproximadamente 12 dias na circulação os eritrócitos são captados pelo sistema retículo endotelial (RE), especialmente no fígado e no baço. 9 Cerca de 85% do heme destinado à degradação é proveniente dos eritrócitos e 15% da renovação de eritrócitos imaturos e citocromos de tecidos extra-eritróides.

9 FORMAÇÃO DE BILIRRUBINA: o primeiro passo para a degradação do heme é catalisado pelo sistema microssomal heme-oxigenase das células do RE. Na presença de NADPH e O 2 com a oxidação do íon ferroso a Fe 3+^ , resultando na clivagem do anel da porfirina, formando BILIVERDINA, um pigmento verde, a qual é ruduzida formando BILIRRUBINA, um pigmento vermelho-alaranjado. 9 CAPTAÇÃO DE BILIRRUBINA PELO FÍGADO: a bilirrubina é ligeiramente solúvel no plasma e sendo assim é transportada para o fígado ligada a albumina. No fígado dissocia-se da albumina onde se liga a proteínas intracelulares- LIGANDINA. 9 FORMAÇÃO DE DIGLICURATO DE BILIRRUBINA: no hepatócito a solubilidade de bilirrubina é aumentada pela adição de moléculas de ácido glicurônico (conjugação). 9 EXCREÇÃO DE BILIRRUBINA NA BILE: o diglicuronato de bilirrubina é transportado ativamente contra o gradiente para dentro dos canalículos biliares e a seguir para a bile. Passo limitante de velocidade. A bilirrubina não conjugada normalmente não é excretada. 9 FORMAÇÃO DE UROBILINAS NO INTESTINO: o diglicuronato de bilirrubina é hidrolisado e reduzido por bactérias intestinais produzindo, UROBILINOGÊNIO, um composto incolor. A maior parte do urobilinogênio produzido é oxidado por bactérias intestinais a ESTERCOBILINA, que dá as fezes a cor marrom característica. A maior parte do urobilinogênio é reabsorvida e entra no sangue a partir do sistema porta, participando do ciclo entero-hepático do urobilinogênio. O restante do urobilinogênio é transportado pelo sangue para os rins onde é convertido a UROBILINA , que é amarela e é excretada na urina.

ICTERÍICTERÍCIACIA

9 Refere-se a cor amarelada da pele, do leito ungueal e da esclera, causada pela deposição de bilirrubina nesses tecidos, secundária a um aumento dos níveis de bilirrubina no sangue (hiperbilirrubinemia). 9 Não é uma doença, mas um sintoma da existência de uma distúrbio subadjacente. 9 TIPOS: hemolítica, obstrutiva, hepatocelular. 9 ICTERÍCIA HEMOLÍTICA: fígado possui capacidade de conjugar e excretar por dia mais de 3000 mg de bilirrubina, cuja produção normal é de apenas 300 mg/dia. No caso de lise maciça de eritrócitos- anemia falciforme, deficiência de G-6-P-desidrogenase, malária- há uma produção de bilirrubina mais alta do que a capacidade hepática de conjugá-la. Portanto, mais bilirrubina é excretada na bile, a quantidade de urobilinogênio que entra na circulação entero-hepática aumenta e o urobilinogênio urnário aumenta. Os níveis de bilirrubina não conjugada no sangue tornam-se aumentados, causando icterícia. 9 ICTERÍCIA OBSTRUTIVA: resulta de obstrução do ducto biliar. Ex.: tumor hepático ou cálculos biliares podem causar bloqueio dos ductos biliares impedindo a passagem de bilirrubina para o intestino. Pacientes têm dor gastrointestinal, náuseas e fezes claras. O fígado “regurgita” a bilirrubina conjugada para o sangue – hiperbilirrubinemia. 9 ICTERÍCIA HEPATOCELULAR: lesão em hepatócitos podem causar aumento dos níveis sangüíneos de bilirrubina não conjugada. Ex.: cirrose e hepatite. A bilirrubina conjugada não é eficientemente secretada para a bile, mas sim se difunde para o sangue. O urobilinogênio aumenta na urina, pois a lesão hepática diminui a circulação entero-hepática desse composto, permitindo que uma maior quantidade dele chegue ao sangue, onde é filtrado para a urina. Urina torna-se escura e as fezes uma cor de argila clara. 9 ICTERÍCIA EM RECÉM NASCIDOS: bebês acumulam bilirrubina pois a atividade da bilirrubina glicuronil transferase hapática é baixa ao nascimento. 9 DETERMINAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DE BILIRRUBINA: método de van der Bergh. Em solução aquosa a bilirrubina conjugada, que é solúvel em água, reage prontamente com o reativo e é chamada de REATANTE DIRETA. A bilirrubina não conjugada reage mais lentamente.

DETERMINAÇÃO DE BILIRRUBINADETERMINAÇÃO DE BILIRRUBINA

99 Paciente:Paciente:^ jejum de 8h. 99 Amostra:Amostra:^ soro. 99 Interferentes:Interferentes:

• Resultados falsamente elevados: Acetazolamida, acido ascórbico, anticoncepcionais orais, antimaláricos, aspirina, clindamicina, colinérgicos, diuréticos tiazídicos, metanol, ferro, levodopa, penicilina, teofilina, tetraciclinas, sulfonamidas, etanol, fenilbutazona, etc.
• Resultados falsamente reduzidos: Barbitúricos, cafeína, citrato, cloro, corticoesteróides, dicofano, fenobarbital, penicilina, salicilatos, sulfonamidas, etc. 99 Métodos:Métodos:
• Van Der Bergh e Snapper: uso de diazorreagente de Erlich (bilirrubina direta) e álcool (bilirrubina indireta) como acelerador.
• Malloy e Evelyn
• Jendrassik e Grof
• Espectofotometria direta (bilirrubinômetro)
• Enzimático
• HPLC

UROBILINOGÊNIO NA URINA E FEZESUROBILINOGÊNIO NA URINA E FEZES

9 Pela ação da b-glicuronidase no intestino, a bilirrubina é liberada dos glicuronídios e, a seguir, por redução, é transformada em: EstercobilinogênioEstercobilinogênio,,^ mesobilirrubinogêniomesobilirrubinogênio^ ee^ UrobilinogênioUrobilinogênio.. 9 Por oxidação espontânea produzem: EstercobilinaEstercobilina,, mesobilinamesobilina ee urobilinaurobilina..^ Que fornecem cor marron às fezes.

99 ConcentraçConcentraçõesões elevadas:elevadas: elevada formação e excreção de bilirrubina (ex.: icterícia hemolítica). 99 ConcentraçConcentraçõesões^ reduzidas:reduzidas:^ doenças^ hepáticas,^ obstruções intrahepáticas ou extrahepáticas. 99 Valor de Referência:Valor de Referência: 0-4 mg/dia.

99 Interferentes:Interferentes:

• Resultados falsamente elevados: fumo, dieta rica em proteínas, terapia com valproato de sódio, diuréticos, acetazolamida, asparaginase, 5- fluoroucil.
• Resultados falsamente reduzidos: uso de kanamicina ou neomicina, absorção intestinal diminuída, (uso de lactulose) e hiperornitemia. 99 Métodos:Métodos:
• Difusão.
• Troca iônica.
• Enzimático.
• Eletrodo íon seletivo.

FOSFATASE ALCALINA (FA) FOSFATASE ALCALINA (FA)

9 Pertence a uma grupo de enzimas relativamente inespecíficas que catalisa a hidrólise de vários fosfomonoésteres em pH alcalino. 9 pH ótimo = 10 9 Está amplamente distribuída nos tecidos humanos. Mucosa intestinal, fígado, túbulos renais, baço, ossos, leucócitos e placenta. 9 A forma predominante no soro de adultos normais origina-se do fígado e esqueleto. 9 Sua exata função é desconhecida. 9 Parece estar associada ao transporte de lipídeos no intestino e com processos de calcificação óssea.

HIPERFOSFATEMIA ALCALINA HIPERFOSFATEMIA ALCALINA

(^99) OBSTRUÇÃOOBSTRUÇÃO (^) HEPÁTICA:HEPÁTICA: como a enzima está localizada na membrana dos canalículos biliares, a enzima está elevada no trato biliar.

• Lesões expansivas: carcinoma hepatocelular primário e matástases.
• Hepatite viral e cirrose.
• Fármacos: amoxilina, antifúngicos, benzodiazepínicos, eritromicina, esteróides, anabolizantes, estrógenos, inibidores da ECA, sulfoniluérias, antinflamatórios não esteróides.
• Outras desordens: mononucleose infecciosa, colangite e cirrose biliar primária. (^99) OBSTRUOBSTRUÇÇÃO EXTRAÃO EXTRA--HEPHEPÁÁTICA DAS VIAS BILIARES:TICA DAS VIAS BILIARES: cálculos biliares e câncer da cabeça do pâncreas.

(^99) DOENÇASDOENÇAS ÓSSEAS:ÓSSEAS: característico de hiperatividade osteoblástica.

• Doença de Paget.
• Osteomalácia e raquitismo.
• Hiperparatireoidismo primário e secundário.
• Tumores ósseos osteoblásticos primários ou secundários.
• Fraturas ósseas. (^99) GRAVIDEZ:GRAVIDEZ: devido a placenta ter FA. 9 OUTRAS CAUSAS: pancreatite aguda e crônica, insuficiência renal crônica, neoplasias, infarto, septicemia, etc.

DETERMINAÇÃO DE FOSFATASE ALCALINA DETERMINAÇÃO DE FOSFATASE ALCALINA

99 Paciente:Paciente:^ jejum de 8h. 99 Amostra:Amostra:^ soro ou plasma heparinizado. 99 Interferências:Interferências:

• Resultados falsamente elevados: paracetamol, aspirina, agentes antifúngicos, barbitúricos, difenilhidantoina, morfina, anticoncepcionais orais e tiazidas. 99 MMéétodostodos :
• β-glicerofosfato.
• p-nitrofenilfosfato
• 4-nitrofenilfosfato
• α-naftolmonofosfato.

FOSFATASE ÁCIDA (FAC)FOSFATASE ÁCIDA (FAC)

9 Grupo heterogêneo não específico de fosfatases que exibem pH ótimo em torno de 4,5 e 7 e catalisam a hidrólise do monoéster ortofosfórico produzindo um álcool e um grupo fosfato. 9 Amplamente distribuída nos tecidos. 9 Maior atividade na glândula prostática, células osteoblásticas do osso, fígado, baço, rins, eritrócitos e plaquetas. (^99) IMPORTÂNCIA CLÍNICA:IMPORTÂNCIA CLÍNICA: diagnóstico e monitorização do câncer de próstata. Principalmente pelo emprego da fração prostática. (^99) HIPERFOFATEMIAHIPERFOFATEMIA ÁCIDA:ÁCIDA: neoplasia de próstata, hipertrofia prostática, benigna, após cirurgia ou terapia antiandrogênica, palpação retal.

DETERMINAÇÃO DE GAMA GTDETERMINAÇÃO DE GAMA GT

99 Paciente:Paciente:^ jejum de 8h. Não deve ingerir álcool 24h antes da prova. 99 Amostra:Amostra:^ soro. 99 Interferências:Interferências:

• Resultados falsamente elevados: fenitoína, fenobarbital, glutemidina, metaqualona. 99 MéMétodostodos :
• γ-glutamil-p-nitroanilina.

AMINOTRANSFERASES OU TRANSAMINASES AMINOTRANSFERASES OU TRANSAMINASES

9 Já comentado no IAM. 9 DOENÇAS HEPATOBILIARES: lesão hepática aumenta AST e ALT. A ALT é encontrada principalmente no citoplasma do hepatócito enquanto a AST está presente na mitocôndria. 9 Em dano hepatocelular leve a forma predominante no soro é a CITOPLASMÁTICA, enquanto em lesões graves há liberação da enzima mitocondrial, elevando a relação AST/ALT. 9 Hepatite viral aguda: TG aumentam 1 a 2 semanas antes do aparecimento dos sintomas. Atividade máxima entre 7-12° dia, declinando entre a 3 e 5° semana, logo após o desaparecimento dos sintomas. Na fase aguda a ALT (TGP) geralmente apresenta atividade maior que a AST (TGO). Relação AST/ALT menor que 1. 9 Outras hepatites: auto-imunes, B e C. 9 Cirrose: a atividade da AST (TGO) geralmente é maior que a da ALT (TGP). Relação AST/ALT maior que 1. 9 Mononucleose infecciosa. 9 Colestase extra-hepática aguda.

PATOLOGIAS HEPÁTICASPATOLOGIAS HEPÁTICAS

(^99) HEPATITE:HEPATITE: inflamação do fígado provocada por infecções, toxinas e outras causas de lesões e necrose hepatocelulares. ‰ HEPATITE VIRAL: Pode ser do tipo A,B,C,D,E. ( F,G,H, estão em pesquisa.). ‰ HEPATITE POR AGENTES TÓXICOS: Barbitúricos tricíclicos, antiepilépticos, quimioterápicos (vincristina, actinomicina D). ‰ HEPATITE POR OUTRAS VIROSES: Citomegalovírus (CMV), Epstein-baar vírus (EBV), Vírus da herpes simples (HSV). (^99) CIRROSECIRROSE : Formação de nódulos e fibroses. Alcoolismo, carência alimentar, hepatites e colestases extrahepáticas. (^99) COLESTASES:COLESTASES: É a obstrução ou impedimento da descarga de bile no duodeno. Colestase Extra-Hepática: BENIGNA- cálculos, áscaris, estenoses. MALÍGNA: câncer de vesícula, pâncreas, colédoco. Colestase Intra-Hepática: METABÓLICA: drogas, cirrose, hepatite. MECÂNICA: cálculos, tumores intra hepáticos.

Hepatite

Cirrose

Fígado com hepatite

AMILASEAMILASE

9 Enzima da classe hidrolase que normalmente atua extracelularmente para clivar o amido e glicogênio ingeridos na dieta. 9 AMIDO – forma de armazenamento de glicose em vegetais. Constituído de amilose (não ramificado) e amilopectina (ramificado). 9 GLICOGÊNIO: forma de armazenamento de glicose em animais. Estrutura simlar a da amilopectina, mas é mais ramificado. 9 A α-amilase catalisa a quebra da ligação α 1 4 da amilose, amilopectina e glicogênio, liberando maltose e isomaltose. Não quebra ligações α 1 6. 9 A amilase sérica é secretada, principalmente, pelas glândulas salivares (forma S) e células acinares do pâncreas (forma P). É secretada no trato intestinal por meio do ducto pancreático. 9 As glândulas salivares secretam amilase que inicia a hidrólise do amido presente nos alimentos na boca e esôfago. 9 Essa ação é desativada pelo conteúdo ácido do estômago. 9 No intestino a ação da amilase pancreática é favorecida pelo meio alcalino presente no duodeno. 9 Atividade de amilase é também encontrada no sêmem, testículo, ovários, tubos de Fallopio, músculo estriado, pulmões, tireóide, amídala, leite, suor, lágrimas e tecido adiposo. 9 A amilase tem massa molecular de 40.000 a 50.000 dáltons, sendo facilmente filtrada pelo glomérulo renal.

HIPERAMILASEMIA: PANCREATITE AGUDA HIPERAMILASEMIA: PANCREATITE AGUDA

9 Distúrbio inflamatório agudo do pâncreas associado ao edema, intumescência e quantidades variadas de autodigestão, necrose e, em alguns casos, hemorragia. 9 Pacientes têm dor abdominal é constante e intensa e de localização epigástrica com irradiação posterior para o dorso. 9 Os níveis de amilase da forma P aumentam 2-12h do início do episódio de dor abdominal. 9 A atividade de amilase retorna ao normal entre o 3 e 4° dia. 9 Os valores máximos são 4 a 6 X maiores que os valores de referência e são atingidos entre 12-72h.

9 A magnitude de elevação não se relaciona com a severidade do evento pancreático. 9 20% de todos os casos apresentam amilase normal. 99 OutrosOutros testestestes laboratoriais:laboratoriais: amilase urinária, depuração da amilase, avaliação da isoenzimas da amilase, lipase sérica. 9 Amilase urinária está freqüentemente aumentada na amilasemia. Seus valores permanecem aumentados por mais tempo. 99 OutrosOutros sinais:sinais: no momento do diagnóstico a contagem de leucócitos aumentada, glicemia aumentada (maior que 200 mg/dL), LDH 2X o normal, ALT 6X o normal. Durante as primeiras 48h: hematócrito diminuído, cálcio sérico diminuído, pO 2 maior que 60 mm/Hg.

HIPERAMILASEMIA: OUTRAS CAUSAS HIPERAMILASEMIA: OUTRAS CAUSAS

9 Complicações da pancreatite aguda: pseudocisto complicado por hemorragia, ascites e efusão pleural. 9 Lesões traumáticas do pâncreas: trauma cirúrgico e investigações radiográficas. 9 Cálculo ou carcinoma de pâncreas: obstrução dos ductos pancreáticos. 9 Abscesso pancreático: amilasemia aumenta ocasionalmente.

HIPERAMILASEMIA NÃO PANCREÁTICA HIPERAMILASEMIA NÃO PANCREÁTICA

9 Insuficiência renal: por declínio da depuração. Aumentos são proporcionais à extensão do comprometimento renal. 9 Neoplasias de pulmão, ovário, mama e cólon. 9 Síndrome de Meigs: associação de ascite, efusão pleural e fibroma de ovário. 9 Lesões das glândulas salivares: caxumba ou cirurgia maxilofacial. 9 Macroamilasemia: encontradas em 1-2% da população como resultado da combinação da molécula de amilase com imunoglobulinas (IgA e IgG) ou outras proteínas plasmáticas normais ou anormais para formar um complexo muito grande para ser filtrado pelo glomérulo. Nesse evento não ocorre amilasúria aumentada e não indica doença.