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ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM NOS
PROCEDIMENTOS DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS PARA TRANSPLANTES^1
ETHICAL AND LEGAL ASPECTS OF THE NURSING RECORDS OF ORGAN
DONORS FOR TRANSPLANT
Maria Barcelos Dalri* Lídia Aparecida. Rossi** Emilia Campos de Carvalho***
DALRI M.C.B. et. al. Aspectos éticos e legais das anotações de enfermagem nos procedimentos de doação de órgãos para transplantes. Rev.Esc.Enf.USP , v.33. n.3. p. 221.30. set:. 1999.
RESUMO
objetivo deste estudo foi verificar os registros de enfermagem de pacientes doadores de órgãos quanto aos aspectos éticos e legais. Foram analisados os registros de enfermagem de 12 prontuários de pacientes doadores de órgãos internados em um Hospital Universitário do interior do estado de São Paulo, no período de Janeiro de 1992 a agosto de 1996. Foi identificada a informação quanto ao consentimento para doação de órgãos nos registros de enfermagem. em 16,7% dos prontuários. Observamos, em 91,7% dos prontuários, falta de data., de assinaturas, ou presença de rasuras nos registros de enfermagem
UNITARMOS: Registros de enfermagem. Ética. Doadores de begócio
ABSTRACT
The objective of this study was to verify the ethical and legal aspects concerning the documentation of nursing practice in the organ donor's records. The records of the 12 organ donors admitted in a Brazilian University Hospital,, from -January 1992 to august/ 1996 were analysed. The donor consent was reported by nurses in 16,7% of the records. Defects that preclude legal value for the charling such. as missing date or signature, erasure were found in. 91,7% of the records
UNITERMS: Nursing records. Ethics. Tissue donors.
INTRODUÇÃO
Com o avanço da tecnologia a enfermagem tem enfrentado mudanças que envolvem diferentes aspectos da sua prática. Os enfermeiros. que atuam em unidades de atendimento de urgência principalmente. têm se deparado com o paciento que a partir de uma situação traumática torna-se doador de órgãos. Nesse contexto. o nosso alvo de atenção é o conteúdo das anotações de enfermagem. Assim temos procurado por padrões que possam orientar os profissionais de enfermagem na realização dos
registros de enfermagem nessas circunstâncias. Neste servi ido. é importante lembrar que os registros de enfermagem retratam a prática desses profissionais e portanto esses padrões devem ser adotados como guia para assistência de enfermagem a ser realizada.
A documentação das ações de enfermagem tem se constituído em foco de atenção de diferentes estudos (GWOZDZ: DEL TOGNO-AMANASCO. 1992.). Falhas têm sido identificadas no seu conteúdo, que nem sempre refletem a prática realizada
(^1) Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital em estudo
- Diretora 'Técnica de Serviço de Cento Cirúrgico e Material Hospital das (.'Túnicas da Faculdade (le Medicina ele Ribeirão Preto ** Doutora do Departamento ele Enfermagem Ier•aP e
Especializada da Escola de Enfermagem de R.ibeirlo Preto. Universidade de São Paulo (ERR P. liSP). **** Professora 'titular do Departamento ele Enfermagem GeraI e Especializada EERP', USP.Email: rizzardo@glete.eer p.usp.br
Aspectos éticos e legais das anotações de enfermagem nos procedimentos Maria Célia B arcelos Dalri et al.
HOWSE: BAILEY (1992). utilizando o método etnográfico. examinaram as atitudes de enfermeiros para identificar as resistências A documentação nos prontuários dos pacientes. e OS fatores extrínsecos e intrínsecos que determinam essa situação. Os resultados desse estudo sustentam a crença comum de que a resistência não realização dos registros de enfermagem é influenciada por fatores extrínsecos. corno a inflexibilidade dos sistemas de registros e a falta de tempo. Os fatores intrínsecos. que emergiram como impedimentos à documentação. foram a falta de confiança nas expressões escritas, uma tendência a sucumbir as normas referentes aos registros. e dificuldades em articular a natureza da prática de enfermagem. Sob esse aspecto é importante lembrar que se uma ação não foi registrada. legalmente ela pode ser interpretada como não tendo sido realizada.
Os registros realizados nos prontuários de pacientes são fonte inestimável de dados e São utilizados por todos os membros da equipe de saúde. Têm como finalidade a comunicação de informações sobre o paciente. possibilitar o ensino, a pesquisa. a realização de auditorias e a verificação de aspectos legais (POTTER : PERRY. 1989).
As anotações e enfermagem podem englobar tanto o registro de procedimentos de enfermagem realizados. descrição de fatos. como dados que são resultados de uma avaliação do paciente. ou seja. a evolução de enfermagem. Algumas recomendações sobre as características das anotações de enfermagem Subo básicas e parecem ser conhecidas dos profissionais de enfermagem e embora a princípio pareçam óbvias. necessitam ser. reafirmadas. Assim. os registros devem ser descritivos. completos. objetivos. claros. assinados, legíveis e datados.
Os registros devem ser descritivos sem interpretações ou denúncias. É importante lembrar que o prontuário do paciente não é local apropriado para a realização de denúncias, mas pode ser fonte de pesquisa e verificações lega is. assim. pode fornecer in formações para que uma determinada ocorrência seja julgada. Esse aspecto foi abordado por 00U ISSO (1975) em seu estudo sobre o conteúdo das anotações ele enfermagem enfocando os aspectos que envolviam danos aos pacientes. Quando informamos sobre um Procedimento realizado, essa informação deve realmente ser capaz de comunicar o que aconteceu sem interpretações e de Forma completa. A recomendação de que a anotação seja completa implica em não deixar margem para interpretações ou dúvidas sobre as questões que podem estar relacionadas com a situação descrita. Sobre essa questão. OGUISSO (1975) afirma que "constitui dever do pessoal de enfermagem a anotação perfeita isto é. completa. cabal. correta".
Assim, segundo a autora, a anotação (leve incluir tudo o que se relacionar com o paciente.
A clareza das anotações se refere ao encadeamento das idéias que deve obedecer a uma ordem determinada. Desta forma. quando registramos o exame físico de um paciente uma das formas adotadas é a descrição dos dados obedecendo uma determinada ordem. como a orientação céfalo-caudal ou por. sistemas. A objetividade da anotação implica em enfocar o assunto sem rodeios, não repetindo in formações.
Como documento, esses registros somente terão valor legal se forem datados e assinados e. evidentemente. se forem legíveis e não apresentarem rasuras. Segundo OGUISSO (1975), são essas recomendações que caracterizarão a autenticidade de um documento. Para a autora a ausência de a notações ou os registros realizados de forma incompleta podem indicar uma má qualidade da assistência ele enfermagem.
Assim, um aspecto importante da anotação é que ela é o reflexo da prática e. desse modo, implica em considerações éticas. A ética se refere à reflexão filosófica sobre a conduta humana onde a bioética. segundo CORREIA (1995). é um neologismo que significa ética da vida, assim. "tudo o que é vida lhe compete".
A ética e a bioética devem ser tratadas com igualdade. levando-se em conta as disciplinas e implicações do conhecimento e avanço científico e tecnológico, como estudos interdisciplinares dos problemas advindos do progresso biomédico. "seja em nível de relações individuais, institucional ou mesmo de estrutura social" (PESSINI: BARCHIFONTAINE , 1994).
Os aspectos éticos e lega is que envolvem a doação de órgãos. foco de interesse deste estudo. (foram estudados por SCHROETER (1995), que enfocou essa questão com base nos princípios bioéticos: altruísmo. autonomia. beneficência. justiça e utilidade. Para a autora. os princípios de altruísmo e autonomia são evidentes no processo de doação de órgãos. Quando se tratar e um doador vivo, ele deverá ter autonomia e liberdade para escolher entre doar ou não o órgão e para quem doar. Essa é uma decisão autônoma. tanto quanto é um ato altruísta e benevolente. Para que essa decisão seja autônoma é importante que o doador vivo compreenda todos os fiscos a que será submetido caso sua escolha seja a doação (SCHROETER, 1995). SCHROETER (1995) afirma também que há "uma associação óbvia entre as questões que envolvem a doação de órgãos e os princípios de beneficência. autonomia. justiça e utilidade". Os atos de doar órgão e o de transplantar são realizados para beneficiar indivíduos que estão criticamente doentes.
Aspectos éticos e legais das anotações de enfermagem nos procedimentos Maria Célia B arcelos Dalri et al.
internados em um hospital Universitário do interior estado de
São Paulo*. no período de janeiro de 1992 a agosto de 1996. A relação dos prontuários consultados foi elaborada a partir dos registros procedimentos centro cirúrgico da Unidade. Foram identificados 20 doadores de órgãos nosso período e foram analisados todos os prontuários disponíveis no Serviço de Arquivo Médico e Estatística do hospital em estudo, totalizando 12 prontuários.
Para análise dos dados foi utilizado um roteiro. construído para essa finalidade. compreendendo a seguinte estrutura:
- informações relativas ao período pré- operatório: registro do paciente compatível com o estado do paciente (morto encefálica: registros. realizados pelo enfermeiro. de informações sobre o consentimento da família e registros de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico com informações sobre seu estado:
- informações relativas ao período trans- operatório: registros do recepção do paciento no centro cirúrgico com avaliação completado seu estado. da posição do paciente na mesa cirúrgica. da instalação do equipamentos. do início o término dos procedimentos anestésicos e cirúrgicos propostos realizados. de intercorrências, das condições de encaminhamento o destino imediato do órgão. conforme propõem FISCHBAH (1991) : GRADUSKY (1992):
informações relativas ao período pós-operatório: registros referentes às condições gerais do paciente. especificando a parada de sinais vitais e registros sobre o preparo e destino do corpo:
características das anotações: completas.
incompletas (em caso anotação incompleta. essas foram especificadas). descritivas, objetivas, claras. autênticas (foram especificadas). Essas caracterizadas foram avaliadas com base nos conceitos estabelecidos por OGUISSO (1975). apresentados anteriormente.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No período pré. trans e pós-operatório. todas as in formações analisadas foram caracterizadas como descritivas e objetivas. Entretanto. nos registros de enfermagem no período trans-operattrio. cm 16.7% dos prontuários observamos que as informações sobre A cirurgia realizada estavam incompletas. Encontramos uma referência A retirada de órgãos. em um prontuário. mas esses não estavam especificados pela) enfermagem. Esse tipo de anotação) não fornece subsídios para um julgamento preciso cio (corrido. Embora a retirada
de órgãos soja realizada pela equipe médica. a enfermagem é co-responsável por sua realização e deve se reportar aos fatos de forma completa em seu registros, deve estar atenta ao consentimento para realização do procedimento e ao tipo de procedimento realizado.
Quanto ao consentimento para doação de órgãos pelos familiares dos pacientes, 16,7% dos prontuários continham essa informação no período pré-operatório. registrada na evolução de enfermagem e estes registros foram realizados pelo enfermeiro. Também não foi identificado o oficio de consentimento em 33% dos prontuários, embora referência a sua existência estivesse registrada por outros profissionais não pertencentes à equipe de enfermagem. Sobro essa questão, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (COREN - SP,
- esclarece no Capítulo V. que não é permitido aos profissionais de enfermagem:
Artigo 44 - "participar de tratamento sem o consentimento do cliente ou do representante legal, exceto em iminente risco de vida"
Artigo 66 - "colaborar, direta ou indiretamente com outros profissionais de saúde, n.o descumprimento da legislação referente ao transplante de órgãos, tecidos esterilização ou fecundação artificial"
Como já mencionamos. a lei atual, que dispõe sobre a remoção de órgãos. tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, modifica esta situação quando estabelece que a pessoa não doadora do órgãos devo se reportar a essa condição em seus documentos. impondo a necessidade da verificação. na Carteira Identidade Civil o na Carteira Nacional de Habilitação, quanto a opção realizada pela pessoa. A partir de 1° de janeiro, quando a lei começou a vigorar, osso assunto passou a ser tema constante na imprensa brasileira. Através deste debate, podemos apreender que a maioria dos médicos entende que a obtenção de consentimento dos familiares de pessoas em morte encefálica deve continuar sondo condição para a retirada de órgãos para transplante. conforme reportagens publicados por MANSO, (1998) : MARTINS. (1998) e HAIN. (1998).
Do qualquer forma. é necessário que o Hospital em estudo. discuta essa questão e avalie as rotinas relacionadas com a remoção de órgãos. tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante.
No período trans-operatório as anotações analisadas foram consideradas incompletas em 100% dos casos. No Centro Cirúrgico. os registros refletem uma preocupação com a documentação da chegada
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paciente. mas nem sempre incluem uma avaliação de seu estado. Outras informações são registradas e parecem obedecer a uma rotina. como o início e término da cirurgia e da anestesia e a colocação da placa do bisturi. Entretanto. não encontramos informações sobre a aposição do paciente na mesa cirúrgica ou sobre a instalação de equipamentos. Essas ações e os outros procedimentos que poetem ser realizados com o paciente durante o ato anestésico e cirúrgico e que. de alguma forma. envolvem a participação da enfermagem, devem ser documentados. já que podem acarretar alterações na estrutura corporal do paciente.
O fato do paciente se encontrar em morte encefálica não exime o profissional de enfermagem do dever de atuar Ce forma tal que preserve a integridade do paciente. Neste sentido. os registros de enfermagem devem retratar Casa preocupação. Lembramos que o Art.. 33 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (COREN - SP. 1996) estabelece como dever dos profissionais de enfermagem "respeitar o ser humano em situações de morte e pós morte".
Em 50% dos prontuários não foram encontrados registros de avaliação pela enfermagem após a cirurgia. informando sobre a parada Cos sinais vitais. ou sobre o estado do paciente. Após o término da cirurgia a informação seguinte é o encaminhamento do paciente para o morgue. A enfermagem deveria nesse momento registrar. na folha de evolução de enfermagem, uma avaliação do paciente reportando-se ao seu estado de forma descritiva. Encontramos um registro em que o profissional de enfermagem informa que a morte encefálica foi constatada pelo médico após a realização do ato cirúrgico para retirada dos órgãos. entretanto no prontuário há registros dos exames realizados e da constatação) da morte encefálica anterior A cirurgia.
Muitas anotações podem ser realizadas ingenuamente. sem que o profissional tenha consciência do significado de seu conteúdo ou por desconhecimento e muitas vezes não refletem a veracidade dos fatos. entretanto. podem ter implicações legais sérias. SHIMIDT: OGUISSO (1986) alertam que os profissionais de enfermagem deveriam estar atentos quanto ao conteúdo das anotações de enfermagem "para não serem envolvidos em questões judiciais", mas se isso acontecer não poderão eximir-se da responsabilidade conferida pela profissão. Consideramos importante lembrar o Art.. 20. do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (COREN - SP. 1996) que considera dever desses profissionais "responsabilizar-se por falta Cometida em suas atividades profissionais. independente de ter cido praticada individualmente ou em equipe".
As informações registradas pela enfermagem quanto ao encaminhamento do órgão foram observadas em 16.7% dos prontuários, sendo que 8.3% especificaram o local para onde o órgão foi encaminhado. Segundo HARASYKO (1989). os rins retirados de Coadores cadáveres devem ser transplantados dentro de 24 a 36 horas após a ret irada. e com o acondicionamento e perfusão adequados poderão ser utilizados até após 72 horas. O órgão retirado tem o valor de uma vida, e deve merecer todo cuidado. Assim. é muito importante o registro dos procedimentos realizados para o seu acondicionamento e transporte.
Um outro ponto importante é o destino imediato do órgão retirado, que deverá ser registrado. A legislação não se reporta a esse respeito. mas no Capítulo IN'. parece delegar o controle do destino do órgão às centrais de notificação. capitação e distribuição (BRASIL. 1997), quando diz que:
Art. 13 "É obrigatório, para todos os estabelecimentos de saúde, notificar às centrais de notificação, captação e distribatição de órgãos da unidade federada onde ocorrer o diagnóstico de morte encefálica feito em pacientes por eles atendidos".
Neste sentido. lembramos os princípio ético de justiça que regue!' que os pacientes receptores sejam avaliados individualmente sem considerar questões de gênero. - raça e status sócio-econômico e de beneficência. Os enfermeiros devem estar atentos quanto ao encaminhamento imediato órgão quanto ao registro dessa informação no prontuário para não serem envolvidos em situações que possam ter implicações legais.
Observamos nas anotações de enfermagem em 91.7% dos prontuários situações como falta de data
de assinaturas. e presença de rasuras. Essas situações invalidam o valor legal do um documento.
Considerando que o prontuário do paciente é documento que tem valor legal, é importante enfocar alguns aspectos que podem ser caracterizados a partir dos registros de enfermagem. SHIMIDT; OGUISSOO (1986), analisando o termo responsabilidade nos aspectos jurídico. civil e penal. e ética profissional e as implicações que envolvem o exercício legal da enfermagem. consideram que são medidas legais de culpa: imprudência. Negligência imperícia. Segundo NORONHA (1968). a negligência está caracterizada quando podendo agir de uma outra maneira. por indolência ou preguiça mental. não age ou se comporta Ce modo diverso: a imprudência consiste em agir com precipitação. insensatez ou inconsideração. sem a cautela necessária e sem atender As circunstâncias ou à
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paciente, para o registro da data. da hora e da sua assinatura, acompanhada da função e ainda. segundo o Artigo 76 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (COREN. 1996). do número de inscrição do Conselho Regional de Enfermagem: As anotações de enfermagem devem retratar a prática fundamentada nos princípios éticos e legais. Para que isso seja alcançado, a educação continuada nos serviços de enfermagem é uma estratégia importante que pode promover a atualização dos profissionais e a melhora da qualidade da assistência.
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