Baixe Avaliação da Função Renal em Pacientes Hipertensos: Medida da Taxa de Filtração Glomerular e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Farmácia, somente na Docsity!
162 ARTIGO DE REVISÃO Rev Bras Hipertens vol.14(3): 162-166, 2007.
INTRODUÇÃO
Pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) prolongada e não controlada apresentam risco aumentado de desenvolver dano renal com estabelecimento de insuficiência renal crônica (IRC). Com o passar dos anos, a persistência de níveis de
pressão arterial (PA) elevados determina alterações estruturais progressivas nas artérias e arteríolas renais, com hipertrofia da camada muscular, duplicação da lâmina elástica interna e espessamento da camada íntima, algumas vezes com deposição de material hialino subintimal. Em virtude do estreitamento da
Avaliação da função renal em pacientes hipertensos
Measurement of kidney function in patient with hypertension
Gérson Luis da Silva Nunes^1
RESUMO
Pacientes com hipertensão apresentam maior risco de
desenvolver insuficiência renal crônica por nefrosclerose
benigna. A avaliação da função renal em pacientes com
hipertensão tem vários propósitos. O primeiro é estabelecer
se o paciente tem nefropatia como causa da hipertensão.
O segundo é definir a natureza e atividade da nefropatia.
O terceiro é avaliar o grau de alteração na função renal.
A taxa de filtração glomerular (TFG) é amplamente aceita
como a melhor medida do funcionamento renal. Não pode
ser mensurada diretamente, sendo estimada pelo clearan-
ce urinário de um marcador de filtração. As estimativas
da TFG baseadas em marcadores de filtração exógenos,
como inulina, são muito trabalhosas e dispendiosas para
o uso rotineiro. A estimativa da TFG usando marcadores
de filtração endógenos é mais factível. A concentração
da creatinina sérica, a depuração da creatinina endógena
e as equações para estimar a TFG utilizando a creatinina
sérica são as técnicas mais freqüentemente utilizadas. As
limitações dessas técnicas serão discutidas.
PALAVRAS-CHAVE
Hipertensão arterial sistêmica, função renal, testes de
função renal.
1 Mestre em Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), orientador no Ambulatório de Hipertensão do Serviço de Cardiologia do Hospiral de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Correspondência para: Gérson Luis da Silva Nunes. Serviço de Cardiologia/Unidade de Hipertensão do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua Ramiro Barcelos, 2.
- 90035-003 – Porto Alegre, RS. Fone/Fax: (51) 3222-4700/2101-8433/3235-2572. E-mail: gl _ nunes@terra.com.br
Recebido: 3/4/2007 Aceito: 7/5/
ABSTRACT
Patients with hypertension are at increased risk of deve-
loping chronic renal failure due to benign nephrosclerosis.
Evaluation of kidney function in a patient with hyperten-
sion has several purposes. The first involves ascertaining
whether or not the patient has nephropathy as the cause
of the hypertension. The second is to define its nature
and activity. The third involves assessment of the degree
of alteration of kidney function. Glomerular filtration rate
(GFR) is widely accepted as the best overall measure of
kidney function. The GFR cannot be measured directly.
Instead, it is estimated from the urinary clearance of
a filtration marker. Estimation of GFR based on exoge-
nous markers, such as inulin, are far too cumbersome
and expensive for routine use. Estimation of GFR using
endogenous filtration markers is more feasible. Serum
creatinine concentration, urinary clearance of creatinine
and estimating equation for GFR using serum creatinine
are the most often used techniques. The limitations of
these techniques will be discussed.
KEy wORDS
Hypertension, kidney function tests, kidney failure.
Avaliação da função renal em pacientes hipertensos Nunes GLS^163
luz das arteríolas renais aferentes e eferentes, ocorrem danos glomerulares e tubulointersticiais^1. Sabe-se hoje que a incidência de IRC terminal secundária à HAS não acontece com a freqüência que se supunha no passado. Uma coorte baseada nos dados de amostragem do Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) avaliou a incidência de IRC em 332.544 homens em um período de 16 anos 2. A exposição foi aferição da PA de consultório e os desfechos foram IRC termi- nal com necessidade de diálise ou transplante renal ou morte por IRC. O risco absoluto foi de 5,3 casos/100.000/ano para indivíduos com PA menor que 120/80 mmHg. A incidência foi aumentando progressivamente dentro das várias faixas de PA até 187,1 casos/100.000/ano em indivíduos com PA sistólica ≥ 210 mmHg ou PA diastólica ≥ 120 mmHg. A maior limitação desse estudo decorre da falta de informação sobre nefropatia preexistente na maior parte da amostra. Isto levanta a dúvida se os indivíduos que evoluíram para IRC já não eram portadores de doença renal. Em 2005, publicou-se um estudo que, associado à sim- plicidade do desenho e aliado ao grande poder estatístico, transformou-o na melhor evidência disponível sobre causação de dano renal provocado pela pressão arterial. Foram avaliados 316.675 adultos que não tinham alteração renal clinicamente identificada pelo exame de urina e dosagem da creatinina. A exposição era a medida da PA de consultório e o desfecho era entrar em diálise, transplantar ou morrer por IRC. O risco absoluto foi de 4,5 casos/100.000/ano para indivíduos com PA menor que 120/80 mmHg. A incidência foi aumentando progressivamente dentro das várias faixas de PA até 43,7 casos/100.000/ano em indivíduos com PA sistólica ≥ 210 mmHg ou PA diastólica ≥ 120 mmHg. Diferenças no risco absoluto entre indivíduos das etnias negra e branca foram marcantes, sendo cinco vezes maiores nos primeiros^3. A HAS é comum em todas as formas de nefropatia, con- gênita ou adquirida, e, quando presente, acelera a perda de função renal e freqüentemente estabelece um círculo vicioso no qual a HAS piora o dano renal que causa mais hipertensão. Há fortes evidências de que o controle dos níveis de PA diminui a velocidade de progressão da perda de função renal^4. A avaliação da função renal em pacientes hipertensos tem vários propósitos^5. O primeiro envolve o diagnóstico de nefro- patia que cause HAS, definindo sua natureza e atividade. Essa avaliação é feita por meio da história, exame físico e vários exames subsidiários, como o exame do sedimento urinário, medida de proteinúria, microalbuminúria, exames de imagem, exames específicos para determinadas patologias, como pro- vas reumatológicas, sorologias para doenças infecciosas e até biópsia renal. A segunda envolve a quantificação do grau de
comprometimento da função renal, tópico sobre o qual será concentrado este artigo.
FUNÇÃO RENAL O rim desempenha processos essenciais à manutenção da vida e, quando se desenvolve uma patologia renal, alguns desses processos ou todos podem ser afetados. Participa da manutenção da composição adequada do meio extracelular que é requerida para o adequado funcionamento das células. Esta é obtida pela excreção de produtos do metabolis- mo, regulação individual da concentração de eletrólitos, como sódio, potássio, hidrogênio, por meio da filtração glomerular, secreção e reabsorção tubulares e manutenção da volemia mediante a regulação da concentração urinária. Secreta vários hormônios que participam da regulação das hemodinâmicas sistêmica e renal (renina, prostaglandinas, bradicinina), da produção de hemácias (eritropoetina), do meta- bolismo ósseo (calcitriol). Participa do catabolismo de peptídeos hormonais, gliconeogênese e depuração de drogas. Das várias funções renais, a medida da taxa de filtração glomerular (TFG) é amplamente aceita como a melhor quantifi- cação do funcionamento renal. A doença renal crônica é definida e classificada pela sua medida (Tabela 1)5-^.
Tabela 1. Estágios da doença renal crônica Estágio Descrição TFG (ml/min/1,73 m 2 ) 1 Dano renal com TFG normalou aumentada ≥ 90
(^2) levemente diminuídaDano renal com TFG 60- 3 TFG moderadamente diminuída 30- 4 TFG gravemente diminuída 15- 5 IRC terminal < 15 (ou diálise) Doença renal crônica é definida tanto como dano renal ou TFG < 60 ml/min/1,73 m^2 por mais de 3 meses. Dano renal é definido como anormalidades patológicas ou marcadores de dano, incluindo anormalidades em exames de sangue ou urina ou exames de imagem.
AVALIAÇÃO DA TAxA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR A TFG é igual à soma da taxa de filtração de todos os néfrons funcionantes. Os glomérulos filtram aproximadamente 180 litros por dia de plasma (125 ml/min). Redução da TFG pode ser cau- sada por perda do número de néfrons ou diminuição global da filtração de todos, por fenômenos fisiológicos ou farmacológicos. Não há uma correlação exata entre a perda de massa renal e a perda de função renal. O rim se adapta à perda de néfrons por meio da hiperfiltração compensatória dos néfrons normais
Avaliação da função renal em pacientes hipertensos Nunes GLS^165
efeito é amenizado em virtude de interferências de substâncias outras que a creatinina (cromógenas) na medida da creatinina sérica em exames com técnicas colorimétricas (Jaffé). O erro na medida causa superestimação em cerca de 20% na creatinina sérica, que se encontra no denominador da fórmula^13. A DCE é usualmente medida em uma coleta de urina de 24 horas, desde que coletas mais curtas tendam a dar resultados menos acurados^8. Deve ser ajustada para superfície corporal de 1,73 m^2 para comparação com valores normais. As principais limitações da técnica são a coleta inadequada da urina, levando geralmente a subestimar o valor da DCE e o aumento da secreção tubular de creatinina que ocorre quando a TFG diminui, levando a superestimar o valor desta. Alguns pa- cientes com doença avançada podem ter a sua DCE duas vezes maior que a TFG. Outro fator que pode afetar a acurácia da DCE é o aumento do clearance extra-renal da creatinina na IRC avançada. Nessa situação, ocorre um aumento de bactérias intestinais com atividade de creatininase. Como resultado, a creatinina plasmá- tica diminui, elevando o valor da DCE falsamente^10. A TFG pode ser estimada por meio de equações que incor- poram variáveis clínicas e demográficas que sabidamente inter- ferem na concentração da creatinina sérica. As equações mais usadas são a de Cockcroft-Gault e a equação do Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study10,14,15^ (Tabela 4).
A equação de Cockcroft-Gault foi desenvolvida em 249 homens com a creatinina estável, com o ajuste para as mu- lheres baseado teoricamente em massa muscular 15% menor. O padrão-ouro foi a DCE. Por causa da inclusão do peso como medida da massa muscular, a equação superestima o clearance da creatinina em pacientes edemaciados ou obesos. Como se correlaciona com a DCE, normalmente superestima a TFG. Não apresenta um ajuste, a priori , para superfície corporal6,10,16. A equação do MDRD Study foi desenvolvida usando dados de 1.628 pacientes portadores de IRC com TFG média de 40 ml/min/1,73 m 2 , predominantemente brancos e sem ne- fropatia diabética. Usou como padrão-ouro a medida da TFG com 125 I-iotalamato. Essa equação foi validada em negros e diabéticos em trabalhos subseqüentes, mas não em extremos de tamanho corporal, alta ingesta de carne, sobrepeso ou obesidade, condições associadas a perda de massa muscular, crianças ou mulheres grávidas 6,10,15,^. É provável que nenhuma equação seja acurada em indi- víduos que não foram incluídos na população do estudo na qual a equação foi desenvolvida. Nesses indivíduos, a estimativa mais adequada da função renal é a dosagem da DCE em urina de 24 horas 6. A tabela 5 apresenta um resumo de qual medida de TFG é mais adequada para diferentes populações 15.
Tabela 4. Fórmulas para estimar TFG em adultos Equação do MDRD study TFG (ml/min/1,73 m 2 ) = (CrS) -1,154^ x (idade) -0,203^ x (0,742, se mulher) x (1,210, se negro) Cockcroft-Gault Ccr = (140 – idade) x peso / 72 x CrS x ( 0,85, se mulher) Ccr: clearance da creatinina; CrS: creatinina sérica.
Tabela 5. Métodos para avaliar função renal Método Situação para uso Equação do MDRD study Nefropatia diabética IRC em pacientes de meia-idade Negros com nefrosclerose Transplantados renais Cockcroft-Gault Idosos DCE em urina de 24 horas Extremos de idade e tamanho Desnutrição ou obesidade Doenças musculoesqueléticas Paraplegia e quadriplegia Dieta vegetariana Modificação rápida de função renal Gestação
Tabela 3. Fatores que afetam a geração de creatinina* Fator Efeito na creatinina sérica Envelhecimento Sexo feminino Exercício físico vigoroso
Diminuir Diminuir Aumentar Raça ou grupo étnico+ Negro Hispânico Asiático
Aumentar Diminuir Diminuir Tipo corporal Musculoso Amputação Obesidade
Aumentar Diminuir Inalterado Doença crônica Desnutrição, inflamação, debilitante Doença neuromuscular Doença hepática avançada
Diminuir Diminuir Diminuir Dieta Vegetariana Ingestão de carne cozida
Diminuir Aumentar *Variação na massa muscular é mais importante para geração de creatinina. +Etnia branca serve como grupo de referência.
Avaliação da função renal em pacientes hipertensos (^166) Nunes GLS
CONCLUSÕES Recomenda-se que todos os pacientes portadores de HAS tenham a sua função renal estimada. Como fica evidente, há um conflito entre a praticidade (custo, segurança e conveniência) e acurácia entre os métodos de estimativa da TFG. Em um lado do espectro, encontra-se o uso de marcadores endógenos (creatinina sérica, equações dela derivadas e DCE) e, de outro, uso de marcadores exógenos (inulina, iotalamato, DTPA, EDTA, MAG3 etc.). Tratando- se a HAS como uma situação de alta prevalência, as técnicas de dosagem de creatinina continuam sendo as mais indicadas e, por essa razão, permanecem nas recomendações de diferentes dire- trizes. Outras técnicas permanecem tendo sua indicação restrita e devem ter a sua utilização analisada nos casos específicos.
REFERÊNCIAS
- Freedman BI, Iskandar SS, Appel RG. The link between hypertersion and ne- phrosclerosis. Am J Kidney Dis 1995;25(2):207-21.
- Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. Blood pressureand and end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996;334:13-8.
- Hsu C, McCulloch CE, Darbinian J, et al. Elevated blood pressure and risk of end-stage renal disease in subjects without baseline kidney disease. Arch Intern Med 2005;165:923-8. 4. Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S , et al. Effect of inhibitors of the rennin- angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal autcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet 2005;366:2026-33. 5. Hollenberg NK. Renal function in the patient with hypertension. Med Clin N Am 2004;88:131-40. 6. Stevens LA, Levey AS. Measurement of kidney function. Med Clin Am 2005;80:457-73. 7. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1-S266. 8. Rosner MH, Bolton WK. Renal function testing. Am J Kidney Dis 2006; 47:174-83. 9. Lameire N, Adam A, Becker CR, et al. Baseline renal function screening. Am J Cardiol 2006;98:21-6. 10. Stevens LA, Coresh J, Greene T, et al. Assessing kidney function – Measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006;354:2473-83. 11. Moitra V, Diaz G, Sladen RN. Monitoring hepatic and renal function. Anesthesio- logy Clin 2006;24:857-80. 12. Halkar, R, Taylor A, Manatunga A, et al. Monitoring renal function: a prospective study comparing camera-based technetium-99m mercaptoacetyltriglycine clearance and creatinine clearance. Urology 2007;426-30. 13. Coresh J, Astor BC, Mcquillan G, et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002;39:920-9. 14. Snyder S, Pendergraph B. Detection and evaluation of chronic kidney disease. Am Fam Physician 2005;72:1723-32. 15. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glome- rular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461-70. 16. Lederer E, Ouseph R. Chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007; 49:162-71.
