Apostila do SAMU, Notas de estudo de Enfermagem

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GOVERNO DO ESTADO DE SANTA CATARINA

Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina

Núcleo de Educação em Urgência (NEU)

Escola de Saúde Pública de Santa Catarina

II

GOVERNADOR

LUIZ HENRIQUE DA SILVEIRA

VICE-GOVERNADOR

EDUARDO PINHO MOREIRA

SECRETÁRIA DE ESTADO DA SAÚDE

CARMEN EMÍLIA BONFÁ ZANOTTO

DIRETOR GERAL

LESTER PEREIRA

PRESIDENTE DO COSEMS-SC

CELSO LUIZ DELLAGIUSTINA

SUPERINTENDÊNCIA DE PLANEJAMENTO

ROBERTO HESS DE SOUZA

COORDENAÇÃO ESTADUAL DO SAMU

CESAR AUGUSTO SOARES NITSCHKE

GERÊNCIA DO SAMU

MARIA DE FÁTIMA ROVARIS

EQUIPE DE ELABORAÇÃO E EDIÇÃO

César Augusto Soares Nitschke – Coordenação Roberto Hess de Souza Kristiane Rico Sanchez Maria de Fátima de Souza Rovaris Mario Sérgio Coutinho André Ricardo Moreira Jacymir Santos de Oliveira Mara Regina Grando

AGRADECIMENTO

Agradecemos a todos os que, de uma forma direta ou indireta, ao longo destes vários anos, vêm auxiliando na implantação do SAMU em Santa Catarina e em especial ao Dr. Miguel Martinez-Almoyna, do SAMU de Paris, mestre de todos os profissionais que se dedicaram à

• Introdução ............................................................................................................................ ÍNDICE
• Definições Conceituais Iniciais.............................................................................................
  • Urgência e Emergência .....................................................................................................................
  • Sistema .............................................................................................................................................
  • Rede .................................................................................................................................................
  • Regulação.........................................................................................................................................
  • Regulação Médica ............................................................................................................................
  • Regulação Médica das Urgências ......................................................................................................
  • Complexo regulador da assistência....................................................................................................
  • Centrais de regulação........................................................................................................................
  • Consultoria especializada..................................................................................................................
• Sistema Único de Saúde – SUS.............................................................................................
  • Introdução ........................................................................................................................................
  • Histórico...........................................................................................................................................
    • Conceito ...................................................................................................................................
  • Objetivos ........................................................................................................................................
  • Por que o Sistema Único de Saúde? ................................................................................................
    • Quem faz parte do SUS ..........................................................................................................
    • Princípios Doutrinários SUS ....................................................................................................
  • Princípios ou Diretrizes Organizativas do SUS................................................................................
    • Principais Leis.........................................................................................................................
    • Esferas Gestoras ....................................................................................................................
    • Municipalização ......................................................................................................................
    • Descentralização ....................................................................................................................
  • Canal de comunicação em saúde .....................................................................................................
  • Normas Operacionais Básicas e da Assistência................................................................................
• A Atenção às urgências no cenário atual ..........................................................................
• A Política Nacional de Atenção às Urgências ....................................................................
• Atendimento Pré-Hospitalar e Transporte Inter-Hospitalar............................................
  • Histórico dos Atendimentos Móveis de Urgência e da Regulação Médica de Urgência ....................
    • No mundo ...............................................................................................................................
    • No Brasil .................................................................................................................................
    • Modelos .................................................................................................................................
• SAMU em Santa Catarina..................................................................................................
  • Objetivos ........................................................................................................................................
  • Componentes ..................................................................................................................................
    • Central de Regulação Médica de Urgência..............................................................................
    • Unidades Móveis ....................................................................................................................
    • Ambulância de Suporte Básico de Vida - SAMU......................................................................
    • SAMU ..................................................................................................................................... Ambulância de Suporte Avançado de Vida (UTI Móvel ou Unidade de Suporte Avançado)) -
  • Composição das equipes .................................................................................................................
  • Distribuição das centrais de regulação e das unidades móveis..........................................................
  • Recursos .........................................................................................................................................
    • Recursos financeiros............................................................................................................... IV
  • Acesso a cada central e fluxos para o atendimento...........................................................................
    • Portas de entrada das solicitações ..........................................................................................
    • Definição do fluxo....................................................................................................................
    • Estabelecimento de protocolos operacionais...........................................................................
    • Estabelecimento de protocolos clínicos ...................................................................................
    • Formação de juntas reguladoras e/ou autorizativas.................................................................
    • Transporte inter-hospitalares de pacientes graves...................................................................
• Comitês Gestores Estadual e Regionais de Atenção às Urgências ....................................
• Regulação Médica de Urgência..........................................................................................
  • Embasamento Legal........................................................................................................................
  • Bases Éticas....................................................................................................................................
  • Papel, tarefas e fluxo de tarefas do Médico Regulador.....................................................................
  • As vias de entrada dos pedidos de atendimento de urgência.............................................................
  • Papel do TARM no primeiro minuto de um chamado ......................................................................
  • A distribuição de tarefas entre o médico regulador e o TARM ........................................................
  • Passos da Regulação Médica das Urgências ....................................................................................
  • Regulação Médica das Urgências e Regulação de Leitos. ................................................................
• As transferências inter-hospitalares ..................................................................................
• Articulação com outros serviços que atuam no pré-hospitalar.......................................
  • Protocolos de ativação entre as centrais 190, 193 e 192 .................................................................
• Capacitação Inicial e Educação Permanente...................................................................
• Protocolos de regulação....................................................................................................
  • PROTOCOLOS DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL. ...................
    • Abordagem da Parada Cardiorespiratória..............................................................................
    • Angina/ Infarto.......................................................................................................................
    • Crise Hipertensiva.................................................................................................................
    • (Síndrome da pressão alta) ...................................................................................................
    • Edema agudo de Pulmão......................................................................................................
    • Patologias Respiratórias ( DPOC, Asma, Pneumonias...): .....................................................
    • Hemorragia Digestiva............................................................................................................
    • Acidente Vascular Cerebral:..................................................................................................
    • Convulsão:............................................................................................................................
    • Diabetes: ..............................................................................................................................
    • Intoxicação aguda por medicamentos: ..................................................................................
    • Animais peçonhentos: ...........................................................................................................
    • Regulação Em Saúde Mental ................................................................................................
    • Tentativa De Suicídio: ...........................................................................................................
    • Regulação Em Ginecologia E Obstetrícia ..............................................................................
    • Regulação De Traumas/ Causas Externas ............................................................................
    • Acidentes de Trânsito............................................................................................................
    • Quedas .................................................................................................................................
    • FAF/FAB e demais agressões interpessoais .........................................................................
    • Queimaduras ........................................................................................................................
    • Desabamentos e soterramentos............................................................................................
    • Eletrocussão .........................................................................................................................
    • Afogamento ..........................................................................................................................
  • PROTOCOLOS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES.........
    • Emergências Respiratórias ...................................................................................................
    • Patologias Cardiovasculares .................................................................................................
    • Emergências Vasculares Periféricas ..................................................................................... V
    • Doenças Neurológicas ..........................................................................................................
    • Doenças Infecto- Contagiosas...............................................................................................
    • Emergências Por Causas Externas .......................................................................................
    • Intoxicações..........................................................................................................................
    • Acidentes Com Animais Peçonhentos ...................................................................................
    • Afogamento ..........................................................................................................................
    • Emergências em Neonatologia..............................................................................................
    • Emergências em Gineco-Obstetrícia .....................................................................................
    • Emergências Em Psiquiatria..................................................................................................
  • Diretrizes operacionais das centrais de regulação médica: .............................................................
  • Noções de Regulação Médica em Situações de Atenção a Múltiplas Vítimas ................................
    • Regulação Das Transferências Simultâneas De Múltiplas Vítimas.........................................
• Protocolos de intervenção.................................................................................................
  • Avaliação e procedimentos iniciais nos Casos Traumáticos ...........................................................
  • Reanimação Cárdio-Pulmonar (RCP)............................................................................................
  • Asfixia - Manobra de Heimlich .....................................................................................................
• Rotinas básicas do serviço ................................................................................................
  • Rotina de serviço número 01:........................................................................................................
    • Códigos de acionamento, tempo para iniciar deslocamento e forma de deslocamento ..........
  • Rotina de serviço número 02:........................................................................................................
    • Uso de sinais luminosos (giroflex, etc) e sirenes....................................................................
  • Rotina de serviço número 03:........................................................................................................
    • Uso de uniformes e equipamentos de proteção individual......................................................
  • Rotina de serviço número 04:........................................................................................................
    • As transferência inter-hospitalares e o SAMU........................................................................
  • Rotina de serviço número 05:........................................................................................................
    • Protocolo de Transporte Aeromédico (helicóptero) ................................................................
  • Anexo 1 ........................................................................................................................................
    • Códigos de radiocomunicação ..............................................................................................
  • Anexo 2 ........................................................................................................................................
    • Ficha de regulação................................................................................................................
  • Anexo 3 ........................................................................................................................................
    • Ficha de atendimento............................................................................................................
  • Anexo 4 ........................................................................................................................................
    • Grade de referência ..............................................................................................................
• Referências Bibliográficas................................................................................................

Definições Conceituais Iniciais

Urgência e Emergência

Antes de falarmos nos conceitos de regulação médica das urgências, necessitamos inicialmen- te conceituar “urgência” e "emergência”. Conceito Formal: Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n° 1451, de 10/03/1995, temos: Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.

Conceito ampliado: Segundo o professor Le Coutour, "o conceito de urgência difere em função de quem a perce- be ou sente”. Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”. Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo, com prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”. - Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua organização, é “o que não pode ser previsto”.

Assim, adotamos para fins organizacionais o abaixo exposto: EMERGÊNCIAS: são situações que apresentem alteração do estado de saúde, com risco imi- nente de vida. O tempo para resolução é extremamente curto, normalmente quantificado em minutos. Tais como: perda de consciência sem recuperação, dificuldade respiratória de forma aguda acompanhada de arroxeamento, chiado, dor intensa súbita no peito acompanhada de suor frio, falta de ar e vômitos; dificuldade de movimentação ou de fala repentina; grande hemorragia; quadro alérgico grave com placas vermelhas, tosse, falta de ar e inchaço; movimentos desco- ordenados em todo o corpo ou parte dele acompanhado de desvio dos olhos, repuxo da boca com salivação excessiva (baba); aumento súbito da pressão arterial, acompanhado de dores de cabeça de forte intensidade. Acidentes domésticos graves com fraturas e impossibilidade de locomoção do enfermo, queda de grandes alturas, choque elétrico, afogamentos e intoxicações graves.

URGÊNCIAS: são situações que apresentem alteração do estado de saúde, porém sem risco iminente de vida, que por sua gravidade, desconforto ou dor, requerem atendimento médico com a maior brevidade possível. O tempo para resolução pode variar de algumas horas até um máximo de 24 horas. Tais como: dores de cabeça súbitas de forte intensidade, não habituais e que não cedem aos medicamentos rotineiros; dor lombar súbita muito intensa acompanhada de náuseas, vômitos e alterações urinárias; febre elevada em crianças de causa não esclarecida e rebelde a anti- térmicos.

Sistema

É o conjunto de partes integradas com uma finalidade comum. O conceito de sistema traz as relações entre as partes e o todo, permitindo a compreensão de toda e qualquer atividade complexa, sendo os sistemas constituídos de conjuntos de compo- nentes que se interagem, se inter-relacionam, se transformam e atuam entre si na execução de um objetivo global. Estes conjuntos poderão ser assumidos como subsistemas ou processos, com funções e objetivos próprios, os quais afetam o comportamento do conjunto como um todo. Qualquer ação de uma parte, necessariamente, provocará uma reação das demais (CHURCHMAN, 1975; MELO, 1987; ACKOFF apud ARAÚJO, 1994). Qualquer sistema é concebido como um todo unificado, composto de partes interdependentes; sendo que o que o estrutura são os padrões de relações. (Lawrence J. Henderson) Na saúde temos que: “é a constituição de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde que permite prestar uma assistência contínua a determinada população - no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa - e que se responsabiliza pelos resulta- dos sanitários e econômicos relativos a esta população” (Eugênio Vilaça Mendes)

Rede

A proposta de organização em rede se coloca quando o Estado assume um papel de coordena- dor, ordenador das relações entre os diversos atores que transitam na arena decisória do siste- ma de saúde. A gestão em rede realizada pelos complexos reguladores, visa à integração e a interligação das centrais de regulação, compatibilizando inteligentemente as demandas com as ofertas dis- poníveis em territórios e fluxos definidos. É um termômetro da prestação dos serviços assis- tenciais, que identifica e quantifica as demandas, possibilitando o encaminhamento do pacien- te ao serviço adequado. Para tanto é necessário a organização de sistemas de informação, com rapidez na sua veicula- ção e tecnologia para transmissão de dados dentro da rede, bem como a necessidade de revi- são do papel do controle e avaliação, diante da premissa básica de garantir o acesso dos usuá- rios ao tratamento de que necessita..

Regulação

O termo regulação, inicialmente associado apenas ao componente financeiro, e com conota- ção de controle econômico e financeiro, foi estendido às atividades médicas na área de urgên- cia na década de 60 na França e vem sendo trabalhado na área da saúde pública brasileira principalmente a partir de 1990. Regulação = racionalização = racionamento REGULAÇÃO: Do verbo “Regular”, significa: “que é ou que age segundo as regras, as leis, dirigir, acertar, ajustar, regularizar, guiar, orientar” (Segundo dicionário Michaelis) REGULADOR: “que regula, peça que ajusta o movimento de uma máquina”. No Estado de Santa Catarina conceituou-se Regulação como: “O Conjunto de ações e instru- mentos para organizar a oferta conforme a necessidade, estabelecendo competências, fluxos e responsabilidades, visando o acesso a todos os níveis de atenção à saúde”. (Portaria n. º 277/SES de 09/04/2002). A regulação da assistência, como vem sendo denominada o tipo de regulação que tem como prioridade o atendimento às necessidades de saúde da população, alicerça-se no conhecimento

cursos disponíveis; composto por uma fase diagnóstica, obtida através dos dados coletados, concluído por uma decisão que corresponde a uma escolha terapêutica.

Cabe então a este “médico regulador”, ouvir, qualificar, classificar a demanda e designar o recurso mais adaptado as suas necessidades, incluindo endereçá-la ao serviço mais adequado, no momento para a continuidade do tratamento, de forma a respeitar as capacidades operacio- nais de cada serviço e garantir a distribuição racional dos casos nos serviços hospitalares dis- poníveis. A esta tarefa chama-se Regulação Médica que, portanto, apresenta duas dimensões: Uma di- mensão técnica que diz respeito a decisão quanto ao tipo de recurso a ser enviado e a realiza- ção dos procedimentos de suporte básico e avançado de vida no local da ocorrência e durante transporte, na atenção pré-hospitalar. Uma outra dimensão, denominada gestora, refere-se ao uso racional do Sistema de saúde hie- rarquizado, estabelecendo qual tipo de serviço em determinado momento está mais bem pre- parado e em melhores condições de receber determinado paciente para que ele possa ser mais bem atendido e dar resolubilidade ao seu problema. Este conceito foi considerado importante na estruturação de Sistemas Brasileiros de atenção às urgências, por várias razões, entre elas, porque reforça o papel da saúde enquanto respon- sável pela atenção integral à saúde do cidadão, numa lógica eqüitativa, utilizando-se das cate- gorias profissionais existentes para tal fim: médicos enfermeiros, técnicos e auxiliares de en- fermagem. Segundo, porque se mostra um mecanismo eficiente no sentido se organizar Sis- temas, reordenar fluxos, e pelo fato de constituir-se numa importante ferramenta de gestão, através do papel deste serviço enquanto um potencial observatório de saúde, cotidianamente avaliando e reavaliando fluxos e situações, orientando planejadores para suas ações.

Estes conceitos, aplicados inicialmente nos SAMU, materializam-se através dos seguintes objetivos:

•Garantir uma escuta médica permanente a toda demanda de atendimento de urgência •Classificar e priorizar as urgências •Determinar e desencadear a resposta mais adequada a cada caso, evitando intervenções inú- teis, hospitalizações desnecessárias; •Assegurar a disponibilidade dos meios de assistência pública ou privada adequada ao estado do paciente, levando em conta o respeito de livre escolha, a grade de regionalização e hierar- quização do Sistema •Gerar o acesso aos serviços de urgência de uma maneira eficiente e equânime; •Primar pelo interesse público (do cidadão) •Qualificar e ordenar fluxos oferecendo respostas individualizadas, por necessidade, comple- xidade disponível e proximidade segundo critérios de regionalização;

Se entendermos as necessidades imediatas da população, ou necessidades agudas ou de ur- gência, como pontos de pressão por respostas rápidas e tendo em vista seu potencial desorga- nizador sobre o funcionamento geral do sistema, dando visibilidade aos seus sucessos ou fra- cassos, poderemos equacionar uma oferta resolutiva para as urgências que determine a pro- gressiva normalização da oferta programável. Então, as portas de urgência do sistema, sua real porta de entrada, passariam a acolher a clien- tela, prestando-lhe atendimento e direcionando-a aos locais adequados à continuidade do tra- tamento, transformando estas portas que hoje funcionam como verdadeiros “para raios” do sistema em “placas distribuidoras” do mesmo.

Complexo regulador da assistência

A Regulação do SUS é bastante ampla e complexa. Ela pressupõe a aplicação de instrumentos e regras, ações de controle e avaliação do uso dos diferentes serviços (protocolares), que vão do controle financeiro até a avaliação da sua performance. Dentre todas as diferentes modali- dades de regulação, algumas se destacam por serem imprescindíveis à viabilização do acesso do cidadão ao serviço de saúde. Este acesso deve ser ordenado de modo a garantir a eficácia do tratamento a ser dispensado, usando como base, entre outros fatores, a gravidade do quadro clínico, bem como a necessidade de atenção urgente ou não. Deste acesso inicial, surge outro aspecto de fundamental importância, que é o contrato financeiro com suas variáveis (pactua- ção de assistência, tetos físico-financeiros, alta complexidade e outros). O Complexo Regulador é o instrumento ordenador dos fluxos gerais das demandas dos usuá- rios do SUS e garante uma multiplicidade de respostas que atenda suas necessidades, sendo constituído de diferentes centrais de regulação, que ordenarão os fluxos de necessida- des/respostas, nas urgências, nas demandas eletivas de atenção primária, da atenção especiali- zada, internações (central de leitos), entre outras. As centrais de regulação devem ser poliva- lentes no uso dos seus recursos, prevendo no seu interior as divisões de unidades de trabalho especializadas (oncologia, obstetrícia, recursos de alta complexidade etc.). Como exemplo, uma gestante em trabalho de parto necessita um acolhimento integrado entre os fluxos de ur- gência, acesso a leitos, exames, atenção primária à saúde, ou seja, deve ser acolhida por diver- sas “centrais de regulação” capazes de dar a melhor resposta, integrada e econômica ao siste- ma.

Em Santa Catarina tem-se que o Complexo Regulador “é o Conjunto de estratégias e ações definidas pelos agentes responsáveis pela formulação das políticas e pela produção dos servi- ços de saúde, necessários ao atendimento integral ao indivíduo. O complexo regulador tem por pressupostos fundamentais a Universalização do atendimento, a Descentralização, a Regi- onalização e a Hierarquização” (Sinoel, 2000, mimeografado). Essas estratégias e ações são definidas em um plano de regulação assistencial, para todos os níveis do sistema, visando à organização efetiva de uma rede pública articulada hierarquica- mente, com níveis tecnológicos crescentes de resolução, a partir de bases macrorregionais de gestão do sistema. O complexo regulador é de competência do Estado com uma lógica macrorregional e congre- ga um conjunto de centrais de regulação. De modo geral, compreende-se quatro preceitos básicos no aspecto do acesso do paciente ao serviço: •Identificação da demanda (existência do paciente, com uma queixa inicial); •Diagnóstico médico o mais precoce possível, a fim de indicar o tratamento necessário; •Mecanismo de acesso do paciente ao serviço médico (inclui o transporte do mesmo, se ne- cessário); e •Respeitar a complexidade do serviço necessário, a partir dos dados até então obtidos, viabili- zando a continuidade do tratamento.

Tem como resultado de sua operação funcionar como um “observatório privilegiado” dos serviços de saúde, ao trazer a informação da assistência à saúde pela ótica da necessidade do usuário, ao produzir dados que visem a resolubilidade real, com informações importantes para subsidiar o planejamento e possibilitar mudanças na prestação dos serviços assistenciais. Os dados que o Complexo Regulador produz estão relacionados com a resolubilidade real e não

Sistema Único de Saúde – SUS

Introdução

Os processos de descentralização, democratização, regionalização e hierarquização dos servi- ços de saúde demandam ações de uma ampla rede de parcerias constituída de usuários, gesto- res, profissionais de saúde, instituições, organizações não-governamentais; conselheiros de saúde e todos aqueles que podem intervir na formulação e fiscalização do SUS. A participação ativa, informada e propositiva, tem encontrado obstáculos; as informações acumuladas no SUS não são democratizadas; há falta transparência nas ações governamentais; há desconhecimento pelos usuários da legislação do SUS e, conseqüentemente dos próprios direitos.

Histórico

Entre as diretrizes políticas consolidadas pela Constituição Federal no cenário Nacional estão os fundamentos de uma radical transformação do Sistema de Saúde Brasileiro. O SUS é o resultado de uma luta que teve início nos anos 70 e foi chamada de movimento pela reforma sanitária brasileira. A Reforma Sanitária se caracteriza como um movimento que começou durante a ditadura mi- litar, sendo liderado por vários segmentos da sociedade, como universitários, profissionais da saúde, centrais sindicais, movimentos populares e, alguns parlamentares. A Reforma Sanitária Brasileira ocorre no mesmo período em que o país encaminha o processo de democratização política e social. O movimento se concentrava na busca pela democratização das políticas de saúde, com ênfa- se na descentralização, universalização e unificação da assistência à saúde. Os esforços que mobilizaram segmentos da sociedade no sentido de democratizar o acesso aos serviços de saúde começam a ganhar corpo em março de 1986, com a realização da 8ª Conferência Na- cional da Saúde. Os princípios defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitária começam, de fato, a serem implementados (MALIK e SCHIESARI, 1998). O que levou os constituintes a proporem essa transformação foi o consenso, na sociedade, quanto à total inadequação do sistema de saúde caracterizado pelos seguintes aspectos, entre outros: •Um quadro de doenças de todos os tipos, condicionadas pelo desenvolvimento social e eco- nômico do País e que o sistema de saúde não conseguia enfrentar; •Irracionalidade e desintegração do Sistema de Saúde, com sobre-oferta de serviços em alguns lugares e ausência em outros; •Excessiva centralização, levando a decisões muitas vezes equivocadas; •Recursos financeiros insuficientes em relação às necessidades de atendimento e em compa- ração com outros países; •Desperdício de recursos alocados para a saúde, estimado nacionalmente em pelo menos 30%; •Baixa cobertura assistencial da população, com segmentos populacionais excluídos do aten- dimento, especialmente os mais pobres e nas regiões mais carentes;

•Falta de definição clara das competências entre os órgãos e as instâncias político administra- tivas do sistema; •Desempenho descoordenado dos órgãos públicos e privados; •Insatisfação dos profissionais da área da saúde, principalmente devido a baixos salários e falta de política de recursos humanos justa e coerente; •Baixa qualidade dos serviços oferecidos em termos de equipamentos e serviços profissionais; •Ausência de critérios e de transparência dos gastos públicos; •Falta de participação da população na formulação e na gestão das políticas de saúde; •Falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliação dos serviços; •Imensa insatisfação e preocupação da população com o atendimento à sua saúde. Até a década de 80 a organização sanitária brasileira, se caracterizava por apresentar hetero- geneidade na composição das instituições que prestavam serviços de saúde. No nível munici- pal e estadual o foco das atividades se concentrava na atenção básica, emergência e nos pro- gramas educacionais e de imunização. Já a esfera federal se encarregava de executar o contro- le dos processos infecto-parasitários de maior prevalência ou gravidade. No âmbito da Previdência Social priorizavam-se os atendimentos aos segurados “no que diz respeito ao atendimento nos níveis secundário e terciário (postos de Assistência Médica e Hospitais da Previdência)” (CASTELAR et al.,1995, p.38). Os Hospitais Universitários se responsabilizavam pelo tratamento de patologias mais comple- xas e de hospitalizações dos clientes não segurados. As Forças Armadas forneciam atendi- mento aos familiares e membros do seu corpo funcional. A iniciativa privada atuava com um perfil de atendimentos semelhante ao sistema previdenci- ário, se configurando em um importante componente do sistema de assistência à saúde. Castelar et al. (1995) analisa que, na mesma época, ocorreu a ascensão do chamado setor de medicina supletiva que surge da formação de empresas que viabilizam o financiamento de seguros-saúde. Cabe ressaltar que o fortalecimento da medicina supletiva é impulsionado pe- los baixos índices de resolubilidade apresentados na prestação de serviços pelas organizações públicas. O grande salto na democratização do acesso à saúde ocorre em 1988 com a promulgação da Constituição Federal, doutrinariamente definido no artigo número 196. (BRASIL, 2000).

Conceito

A saúde é, acima de tudo, um direito universal e fundamental do ser humano, firmado na De- claração Universal dos Direitos Humanos e assegurado pela Constituição Federal de 1988. A efetivação da saúde como direito universal – ou seja, de todos – é um desafio que só pode ser alcançado por meio de políticas sociais e econômicas que reduzem as desigualdades sociais e regionais em nosso País, assegurando a cidadania e o fortalecimento da democracia. A Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990, regulamenta as ações e serviços de saúde, preco- nizando no artigo 4º que “o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e ins- tituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde”. Ao SUS cabe a tarefa de promover e proteger a saúde, garantindo atenção qualificada e contí- nua aos indivíduos e às coletividades, de forma eqüitativa. O SUS é uma nova formulação política e organizacional para o reordenamento dos serviços e ações de saúde estabelecida pela Constituição de 1988, que em seu artigo 196, assim determi- na: “A saúde é direito de todos e dever dos Estado, garantido mediante políticas sociais e eco- nômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. E posteriormente

Equidade Todo cidadão é igual perante o Sistema Único de Saúde e será atendido conforme as suas ne- cessidades. Os serviços de saúde devem considerar que em cada população existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, cada grupo ou classe social ou região tem seus problemas específi- cos, tem diferenças no modo de viver, de adoecer e de ter oportunidades de satisfazer suas necessidades de vida. Assim os serviços de saúde devem saber quais são as diferenças dos grupos da população e trabalhar para cada necessidade, oferecendo mais a quem mais precisa, diminuindo as desigualdades existentes. O SUS não pode oferecer o mesmo atendimento à todas as pessoas, da mesma maneira, em todos os lugares. Se isto ocorrer, algumas pessoas vão ter o que não necessitam e outras não serão atendidas naquilo que necessitam.

Integralidade

As ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para prevenção e a cu- ra. Os serviços de saúde devem funcionar atendendo o indivíduo como um ser humano inte- gral submetido às mais diferentes situações de vida e trabalho, que o leva a adoecer e a mor- rer. O indivíduo não deve ser visto como um amontoado de partes (coração, fígado, pulmões, etc.) e solto no mundo. O indivíduo é um ser humano, social, cidadão que biologicamente, psicologicamente, e soci- almente está sujeito riscos de vida. Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua saúde e não somente para as suas doenças. Isto exige que o atendimento deva ser feito também para erradicar as causas e dimi- nuir os riscos, além de tratar os danos. Ou seja, isto faz com que as ações de promoção (que envolve ações de em outras áreas como habitação, meio ambiente, educação, etc.), com ações de prevenção (saneamento básico, imu- nizações, ações coletivas e preventivas, vigilância à saúde e sanitária, etc.) e de recuperação (atendimento médico, tratamento e reabilitação para os doentes). Estas ações de promoção, proteção e de recuperação formam um todo indivisível que não po- dem ser compartimentalizadas. As unidades prestadoras de serviço com seus diversos graus de complexidade formam também um todo indivisível, configurando um sistema capaz de prestar assistência integral.

Promoção: São ações que buscam eliminar ou controlar as causas das doenças e agravos, ou seja, o que determina ou condiciona o aparecimento de casos. Estas ações estão relacionadas a fatores biológicos (herança genética como câncer, hiperten- são, etc.), psicológicos (estado emocional) e sociais (condições de vida, como na desnutrição, etc.).

Proteção: são ações específicas para prevenir riscos e exposições às doenças, ou seja, para manter o estado de saúde. Como por exemplo: •as ações de tratamento da água para evitar a cólera e outras doenças; •Prevenção de complicação da gravidez, parto e do puerpério; •Imunizações. •Prevenção de doenças transmitidas pelo sexo - DST e AIDS; •Prevenção da cárie dental; •Prevenção de doenças contraídas no trabalho; •Prevenção de câncer de mama, de próstata, de pulmão; •Controle da qualidade do sangue, etc.

Recuperação: são as ações que evitam as mortes das pessoas doentes e as seqüelas; são as ações que já atuam sobre os danos. Por exemplo: •Atendimento médico ambulatorial básico e especializado; •Atendimento às urgências e emergências; •Atendimento odontológico; •Exames diagnósticos; •Internações hospitalares;

Princípios ou Diretrizes Organizativas do SUS

•Regionalização e Hierarquização •Resolubilidade •Descentralização •Participação dos Cidadãos: O Controle Social •Complementaridade do Setor Privado

Regionalização e Hierarquização A rede de serviços do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de saúde da população de uma área deli- mitada, favorecendo ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educa- ção em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade. O acesso da população à rede deve se dar através dos serviços de nível primário de aten- ção, que devem ser estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que de- mandam serviços de saúde. Os que não forem resolvidos à este nível deverão ser referencia- dos para os serviços de maior complexidade tecnológica. a) No Nível terciário de atenção à saúde estão os hospitais de referência e resolvem os 5% restante dos problemas de saúde. b) O nível secundário resolve 15% dos problemas de saúde - são os Centros de Especialida- des. c) Neste nível se resolve 80% dos problemas - é a Unidade Básica de Saúde.

Resolubilidade É a exigência de que um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível de sua complexidade. Descentralização É entendida como uma redistribuição das responsabilidades às ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo, a partir da idéia de que quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de acerto. Deverá haver uma profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de governo, com um nítido reforço do poder municipal sobre a saúde - a este processo dá-se o nome de municipali- zação. Aos municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na implementação das ações de saúde diretamente voltada para os seus cidadãos. A Lei 8.080 e as NOBS (Norma Operacional Básica do Ministério da Saúde) que se seguiram definem precisamente o que é obrigação de cada esfera de governo.

Enfatiza a descentralização político-administrativa, por meio da municipalização dos serviços e das ações de saúde, com redistribuição de poder, competência e recursos, em direção aos municípios. Determina como competência do SUS a definição de critérios, valores e qualidade dos servi- ços. Trata da gestão financeira; define o Plano Municipal de Saúde como base das atividades e da programação de cada nível de direção do SUS e garante a gratuidade das ações e dos serviços nos atendimentos públicos e privados contratados e conveniados.

Lei n.º 8.142/

Dispõe sobre o papel e a participação das comunidades na gestão do SUS, sobre as transfe- rências de recursos financeiros entre União, Estados, Distrito Federal e municípios na área da saúde e dá outras providências. Institui as instâncias colegiadas e os instrumentos de partici- pação social em cada esfera de governo. O recebimento de recursos financeiros pelos municí- pios está condicionado à existência de Conselho Municipal de Saúde, em funcionamento de acordo com a lei.

Esferas Gestoras

Nível Federal

-Ministério da Saúde -Conselho Nacional de Saúde -Comissão Intergestores Tripartite

Nível Estadual

-Secretaria de Estado de Saúde -Conselho Estadual de Saúde -Comissão Intergestores Bipartite

Nível Municipal

-Secretaria Municipal de Saúde -Conselho Municipal de Saúde

Municipalização

A implementação de espaços regionais de pactuação, envolvendo os gestores municipais e estaduais, é uma necessidade para o aperfeiçoamento do SUS. Os espaços regionais devem-se organizar a partir das necessidades e das afinidades específicas em saúde existentes nas regi- ões. A municipalização da saúde, estabelecida na CF (art.30,VII) e na Lei Federal 8.080 (art.7º, IX, a), compreende sob dois aspectos: a HABILITAÇÃO dos municípios para assumirem a responsabilidade total pela gestão do sistema de saúde em seu território, e a DESCENTRA- LIZAÇÃO da gerência das ações e serviços de saúde para os municípios. Com a municipalização da saúde, o poder público municipal passa a ser o responsável imedia- to, porém não o único, pelas necessidades de saúde de seus munícipes.

A municipalização da saúde, todavia, não exime os demais poderes públicos (União, Estados e Distrito Federal) e a sociedade da co-responsabilidade pela saúde.(CF, art.194,caput). De acordo com a Norma Operacional Básica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERÊNCIA é a administração de um Serviço ou Órgão de Saúde (Posto ou Centro de Saúde, unidade Mista, Hospital, Fundação, etc.), enquanto que GESTÃO é administração de um Sistema de Saúde, através das funções de direção ou comando, coordenação, planejamento, controle, avaliação e auditoria. A municipalização é determinada: a) Em nível federal pela CIT – Comissão Intergestores Tripartite, que reúne representantes da União (MS – Ministério da Saúde), dos Estados (CONASS – Conselho de Secretários Estadu- ais de Saúde) e dos Municípios (CONASEMS – Conselho Municipal de Secretários da Saú- de); b) Em nível estadual, pela CIB – Comissão Intergestores Bipartite, que reúne representantes do Estado (SES – Secretaria Estadual de Saúde) e, c) Em nível municipal COSEMS – Colegiado de Secretários Municipais de Saúde. A habilitação de um município em uma das condições de gestão definidas na Norma Opera- cional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2002 – Plena da Atenção Básica Ampliada e Plena do Sistema Municipal, significa declarar compromissos assumidos, na pessoa do gestor municipal, perante os outros gestores do SUS – União, Estado e demais Municípios, e perante a população sob sua responsabilidade. Os municípios que não aderirem ao processo de habilitação permanecem, como simples pres- tadores de serviços, cabendo ao estado a gestão do sistema de saúde naquele município. As- sim, embora possa exercer a gerência dos serviços próprios ou descentralizados, o município não pode exercer a gestão do sistema de saúde.

Descentralização

O princípio de descentralização que norteia o SUS se dá, especialmente, pela transferência de responsabilidades e recursos para a esfera municipal, estimulando novas competências e ca- pacidades político-institucional dos gestores locais, além de meios adequados à gestão de re- des assistenciais de caráter regional e macrorregional, permitindo o acesso, a integralidade da atenção e a racionalização de recursos. Os estados e a União devem contribuir para a descen- tralização do SUS, fornecendo cooperação técnica e financeira para o processo de municipali- zação. As ações e os serviços de saúde não podem ser estruturados apenas na escala dos municípios. Existem no Brasil milhares de pequenas municipalidades que não possuem em seus territórios condições de oferecer serviços de alta e média complexidade; por outro lado, existem municí- pios que apresentam serviços de referência, tornando-se pólos regionais que garantem o aten- dimento da sua população e de municípios vizinhos. Em áreas de divisas interestaduais, são freqüentes os intercâmbios de serviços entre cidades próximas, mas de estados diferentes. Por isso mesmo, a construção de consensos e estratégias regionais é uma solução fundamental, que permitirá ao SUS superar as restrições de acesso, ampliando a capacidade de atendimento e o processo de descentralização. Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade crescente, nos níveis ambula- torial e hospitalar, dispostos em área geográfica delimitada e com definição da população a ser atendida, com acesso a todo tipo de tecnologia disponível.