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Neonatologia
Ramo da pediatria que se dedica ao estudo do feto e do recém-nascido durante e após seu nascimento até o 28º dia de vida; neonatalismo.
Definições
Período Neonatal : intervalo de tempo que vai do nascimento até o momento em que a criança atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos.
Período Neonatal Precoce : intervalo de tempo que vai do nascimento até o momento em que a criança atinge 6 dias, 23 horas e 59 minutos.
Período Neonatal Tardio : intervalo de tempo que vai do 7º dia até o momento em que a criança atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos.
Idade Gestacional (IG) : duração da gestação medida do primeiro dia do último período normal de menstruação até o nascimento; expressa em dias ou semanas completos.
Pré-termo : menos do que 37 semanas completas (menos do que 259 dias completos).
Pré-termo tardio : de 34 semanas a 36 e 6/7 semanas.
Termo : de 37 semanas completas até menos de 42 semanas completas (259 a 293 dias).
Pós-Termo : 42 semanas completas ou mais (294 dias ou mais).
Idade pós-natal : é o período que vai desde o nascimento até a data presente.
Idade corrigida : é a idade pós-natal menos o número de semanas que faltou para completar 40 semanas (subtrair da idade pós-natal a diferença entre 40 semanas e a idade
gestacional). É usada para avaliação do crescimento e desenvolvimento da criança após o termo.
Peso de nascimento : primeiro peso do ou recém-nascido (RN) obtido após o nascimento. Nos casos onde o contato pele a pele da primeira hora de vida foi estabelecido, realizar a pesagem a posterior.
Baixo peso : peso ao nascer inferior a 2500 gramas. Muito baixo peso :peso ao nascer inferior a 1500 gramas. Extremo baixo peso : peso ao nascer inferior a 1000 gramas.
Relação do peso de nascimento com idade gestacional :
PIG - Pequeno para a IG < percentil 10 AIG - Adequado para a IG percentil entre 10 e 90 GIG - Grande para IG percentil > 90.
CIUR - Crescimento Intrauterino Restrito.
Avaliação da vitalidade ao nascer
Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da
avaliação rápida de quatro situações referentes à vitalidade do concepto, sendo
feitas as seguintes perguntas:
- Gestação a termo?
- Ausência de mecônio?
- Respirando ou chorando?
- Tônus muscular bom?
Se a resposta é sim a todas as perguntas, considera-se que o RN está com boa vitalidade e não
necessita de manobras de reanimação.
A determinação da necessidade de reanimação e a avaliação de sua eficácia
dependem da avaliação simultânea de dois sinais:
- Respiração.
- Frequência cardíaca (FC).
A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de
reanimação. Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular e
suficiente para manter a FC acima de 100 bpm. A FC é avaliada por meio da
Assistência ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer
Se, ao nascimento, verifica-se que o RN é a termo, está respirando ou chorando e
com tônus muscular em flexão, sem a presença de líquido amniótico meconial, a
criança apresenta boa vitalidade e não necessita de qualquer manobra de
reanimação.
Três metanálises recentes com vários ensaios clínicos randomizados, além de um estudo nacional,
concluíram que o clampeamento em tempo oportuno do cordão umbilical é benéfico em
comparação ao clampeamento imediato com relação aos índices hematológicos na idade de 3 a 6
meses. O RN a termo com boa vitalidade deve ser secado e posicionado sobre o abdome da mãe
ou ao nível da placenta por, no mínimo, um minuto, até o cordão umbilical parar de pulsar
BPM – batimentos por minuto; VPP – ventilação com pressão positiva com
balão/ventilador manual e máscara; CPAP – pressão positiva contínua nas
vias aéreas; IOT – intubação traqueal; M. Cardíaca – massagem cardíaca;
Adren./Expansor – Adrenalina/Expansor de volume.
(aproximadamente três minutos após o nascimento), para só então realizar-se o clampeamento.
Após o clampeamento do cordão o RN poderá ser colocado no tórax ou abdome
materno usando o corpo da mãe como fonte de calor. É importante garantir ao RN
uma posição adequada para que haja expansão de movimentos respiratórios.
Nesse momento pode-se iniciar a amamentação.
A Organização Mundial da Saúde recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida,
pois está associado à menor mortalidade neonatal, ao maior período de amamentação, à melhor interação
mãe-bebê e ao menor risco de hemorragia materna.
Cuidados de rotina após a estabilização clínica do RN na sala de
parto.
Quando as condições clínicas do RN forem satisfatórias, os seguintes
procedimentos devem ser realizados em sequência:
- Laqueadura do cordão umbilical. Fixar o clamp à distância de 2 a 3 cm do
anel umbilical, envolvendo o coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou
clorexidina alcoólica 0,5%.11 Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro
fisiológico. Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois a
existência de artéria umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas.
- Prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé. Retirar o vérnix
da região ocular com gaze seca ou umedecida com água, sendo contraindicado o
uso de soro fisiológico ou qualquer outra solução salina. Afastar as pálpebras e
instilar uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada
olho. A seguir, massagear suavemente as pálpebras deslizando-as sobre o globo
ocular para fazer com que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva. Se o nitrato
cair fora do globo ocular ou se houver dúvida, repetir o procedimento. Limpar com
gaze seca o excesso que ficar na pele das pálpebras. A profilaxia deve ser realizada
na primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesáreo.
- Antropometria. Realizar exame físico simplificado, incluindo peso,
comprimento e os perímetros cefálico, torácico e abdominal.
- Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina K. Administrar 1
mg de vitamina K por via intramuscular ou subcutânea ao nascimento.
- Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Coletar sangue
da mãe e do cordão umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO e Rh.
podem ser encontrados no cartão de Pré-Natal da gestante, quando preenchidos
corretamente.
A história clínica do RN deverá conter dados sobre antecedentes dos pais, de outras
gestações, partos e evolução das crianças. Ainda deverão constar a evolução da
gestação atual, e a evolução do parto e da criança, do nascimento até o momento
atual. São todos itens fundamentais para uma compreensão mais ampla do quadro
clínico do RN.
Identificação
Informações sobre o pai da criança, como seu nome, idade, escolaridade, local de
trabalho e presença de doenças ou de hábitos inadequados, como tabagismo,
alcoolismo e uso de outras drogas são importantes para se ter uma dimensão do
risco social que esse RN vai enfrentar. Essas informações posteriormente devem
ser utilizadas com fins educacionais, como por exemplo, na prevenção do
tabagismo passivo doméstico.
A identificação da mãe deverá conter, além das mesmas informações já solicitadas
sobre o pai, dados relacionados à estabilidade do relacionamento do casal, assim
como o endereço completo da mãe e telefone de contato. É importante que se
registre o tipo sanguíneo dos pais e informações relativas a doenças, cirurgias e
transfusões anteriores à gestação, que poderiam trazer implicações para o RN. Um
questionamento que não pode deixar de ser feito é a existência de consanguinidade
entre os pais. Essa informação é ainda mais importante em casos de malformações
congênitas e/ou de doenças metabólicas hereditárias.
Antecedentes obstétricos
Devem-se registrar:
- Número de gestações anteriores;
- A evolução dessas gestações (incluindo abortos e natimortos);
- Tipo de parto;
- Internações anteriores e os diagnósticos;
- Tempo de amamentação dos filhos anteriores:
- Quando começou o pré-natal e quantas consultas foram realizadas;
- DUM
- IG aferida por USG;
- Evolução do desenvolvimento fetal de acordo com os dados das USG;
Esse conhecimento permitirá que se ofereçam cuidados especiais durante a
gestação, assim como na atenção ao RN durante o parto e logo após o nascimento.
Como exemplo, podem-se citar os casos de reconhecimento precoce de onfalocele
e meningomielocele, casos em que uma abordagem obstétrica adequada seguida
de intervenção precoce ou mesmo imediata pela equipe cirúrgica podem fazer
grande diferença na evolução da criança.
registrar os resultados dos diversos exames sorológicos realizados durante o
acompanhamento pré-natal, anotando-se o tipo de reação realizada, o título e a
data, com ênfase para doenças como:
- sífilis
- toxoplasmose
- rubéola
- hepatites B e C e HIV.
Todas as informações sobre vacinação, intervenções cirúrgicas, procedimentos,
complicações, medicamentos utilizados e hábitos durante a gestação devem constar
na história.
Em partos de RNs prematuros é importante que se anote se a mãe recebeu corticosteroide antenatal e que se
busque justificativa para a ocorrência do parto antes do termo.
Condições de nascimento.
Horário de nascimento, sexo, gemelaridade, peso, comprimento, tempo da primeira
respiração, do primeiro choro e o momento de ligadura do cordão devem constar na
história. Os valores registrados na escala de Apgar ao 1º e 5º minutos são
importantes registros das condições de nascimento, assim como as eventuais
manobras utilizadas durante a recepção da criança: se foi submetida à aspiração
das vias aéreas superiores, se recebeu oxigênio inalatório, ventilação com pressão
positiva, intubação traqueal e drogas.
É importante registrar, também, se o bebê foi colocado em contato pele a pele com a mãe, por quanto tempo e se
foi amamentado na sala de parto, registrando-se quando ocorreu a primeira mamada (ex.: aos 20 minutos de
vida).
Na sala de parto, deve ser feito um exame físico sumário do RN, que, dependendo
das condições da mãe e do bebê, pode ser feito com o bebê sobre o corpo da mãe,
o exame físico tem por finalidade detectar as seguintes condições:
- Respiratórias;
- Cardiovasculares;
- Malformações grosseiras.
- RN a-termo: possui pele lisa, brilhante, úmida e fina;
- RN pós-termo: possui pele seca, enrugada, apergaminhada e com descamação acentuada. Nos casos de hipotireoidismo congênito podem-se observar pele seca e áspera.
Cor A pele normal do RN apresenta coloração rosada, ,mesmo sendo o RN filho de pais negros. Deve-se observar se o RN está Normocorada ou Hipocorada ; Anictérico ou Ictérico (avaliar através das zonas de Kramer); Cianótico ou Acianótico. O acúmulo de melanina pode-se notar nos mamilos, região periungueal, borda do umbigo e na genitália. Pletora (imagem 1) (aumento de volume de sangue no organismo, que provoca a turgescência vascular) é observada em RNs policitêmicos, hiperoxigenados ou com hipertermia.
1 Pletora
A palidez acentuada pode ser um dado importante para o diagnóstico de anemia (aguda ou crônica), vasoconstrição periférica ou choque; traduz situação grave e deve ter sempre investigada a causa de seu aparecimento. A presença de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro com coloração normal é conhecida como fenômeno de Arlequim (Figura 2). É uma ocorrência em geral benigna, não muito rara, de causa desconhecida, sugerindo algum grau de instabilidade vasomotora.
2 Arlequim
A cianose, coloração azulada decorrente da presença de pelo menos 5 g de hemoglobina não saturada, é intercorrência relativamente comum no RN, que frequentemente possui níveis de hemoglobina acima de 15 g/dL. É comum a presença de cianose de extremidades, que se apresentam frias ao toque. Essa condição costuma regredir com o aquecimento.
Na vigência de líquido amniótico meconiado, a pele e o coto umbilical podem estar impregnados, apresentando cor esverdeada característica. Alguns achados comuns como presença de milium, lanugo, vérnix e mancha mongólica não têm repercussão clínica. Outros também comuns, como eritema tóxico, hemangiomas e icterícia, devem ser mais bem avaliados quanto ao diagnóstico diferencial e, eventualmente, à adoção de medidas.
Milium sebáceo está presente em 40% dos RNs. Manifesta-se por pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido à distensão
A cianose central, no entanto, é preocupante e associa-se geralmente com doenças cardiorrespiratórias.
Manchas mongólicas são manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no dorso e nas regiões glútea e lombossacra, podendo ser disseminadas; traduz imaturidade da pele na migração dos melanócitos, relacionada a fatores raciais. São mais comuns nas raças negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade. Essa mancha costuma despertar o interesse das mães (Figura 6).
(Figura 6)
Eritema tóxico geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma de lesões eritematosas multiformes (pápulas, máculas e até algumas vesículas), esparsas ou confluentes. O exame microscópico da secreção contida nas lesões mostra migração eosinofílica. Possui causa desconhecida e pode ser desencadeado por estímulos mecânicos de atrito ou pressão na pele. Regride espontaneamente, muitas vezes em poucas horas. Tem aspecto facilmente confundível com impetigo (Figura 7).
(Figura 7)
Impetigo é a infecção piogênica, mais comumente causada por Staphylococcus aureus. Inicia-se com lesões eritematosas puntiformes que em um ou dois dias evoluem para vesículas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se bolhas (impetigo bolhoso). As lesões se propagam por inoculação e, quando se rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas. Deve-se tomar cuidado para não contaminar outras crianças próximas. O tratamento pode ser tópico com soluções antissépticas e cremes antibióticos, chegando, nos casos mais graves, a ser necessária antibioticoterapia sistêmica (Figura 8).
(Figura 8)
Máculas vasculares são manchas de cor salmão que desaparecem à pressão, e estão presentes principalmente na nuca, pálpebra superior e fronte. Não possuem importância clínica ou estética. As máculas de face desaparecem em alguns meses, e as da nuca podem persistir por mais tempo. Estão presentes em 25% dos adultos (Figura 9).
Hemangiomas são formas vasculares mais extensas e elevadas que podem ter significado patológico. Por exemplo, quando localizadas em segmento cefálico e face, com coloração vinhosa, podem estar associadas a angiomas das leptomeninges (síndrome de Sturge-Weber), estando relacionadas a convulsões e hemiplegias. Outra eventualidade é a presença de hemangioma cavernoso, composto de elementos vasculares maduros e grandes, que na maioria dos casos cresce durante o primeiro ano de vida, regredindo a seguir. Aproximadamente 50% dos hemangiomas desaparecem até os 5 anos de idade e 70% até os 7 anos (Fig 9).
(Figura 9)
Icterícia, síndrome caracterizada pela cor amarelada da pele decorrente de sua impregnação por bilirrubina, é achado comum, especialmente nas crianças com idades entre 48 e 120 horas de vida. Para melhor detecção o exame deve ser feito sob luz natural. Devem-se descrever a intensidade da coloração amarelada detectada e sua distribuição nos diferentes segmentos do corpo, haja vista a icterícia evoluir no sentido crânio-caudal (ver Figura 17 no Capítulo 19 – volume 2). A icterícia sempre deve ter sua causa investigada se detectada nas primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se de forma intensa. Quando detectada mais tardiamente, após 24h de vida, pode ser fisiológica ou patológica(Figura 10).
Gânglios
É necessário procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais,
submandibulares, axilares e inguinais; e descrever o número de gânglios palpáveis,
seu tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios.
Mucosas
O exame da mucosa oral é mais apropriado e pode ser feito em detalhes durante o choro da criança.
Musculatura
São avaliados o tônus e o trofismo. O RN a termo em decúbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores semi fletidos, cabeça lateralizada e mãos cerradas. O tônus muscular depende da idade gestacional; quanto mais próximo do termo, maior o tônus flexor. O trofismo pode ser averiguado pela palpação do músculo peitoral. Devido ao tônus flexor, quando se faz uma leve extensão do braço, o músculo peitoral apresenta-se fácil à palpação. Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo adequado.
Esqueleto e articulações
Deve-se avaliar cuidadosamente a presença de deformidades ósseas, inadequações de mobilidade e dor à palpação de todos os ossos e articulações do RN. Não é infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mãos, com o dedo extranumerário fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mínimo (autossômico dominante). Outras anomalias, como sindactilia (dedos unidos), aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias (de rádio, fêmur, tíbia, úmero etc.), devem ser atentamente procuradas. No exame das mãos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar única em ambas as mãos associada à ausência de prega falangiana no quinto quirodáctilo (dedo mínimo) é observada em situações de hipotonia fetal, como na síndrome de Down. A fratura de clavícula, intercorrência ainda mais frequente que as paralisias, pode causar restrições de movimentação do membro correspondente devido à intensa dor, podendo mimetizar uma paralisia obstétrica. O diagnóstico é feito pela palpação da clavícula; se houver fratura, podem-se sentir crepitação local e observar manifestação de dor no RN. A evolução clínica da fratura de clavícula costuma ser benigna e a simples utilização de tipóia e a manipulação cuidadosa do membro envolvido já é suficiente para o seu tratamento. Não é necessária realização de exame radiológico, já que o achado não muda a conduta clínica. A articulação coxo-femural deve receber atenção especial. É importante que se afaste a presença de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa condição, há instabilidade da articulação coxo-femural ao nascimento devido ao fato de o acetábulo ser mais raso e a cápsula mais frouxa, o que permite mobilização inadequada da cabeça do fêmur que fica parcialmente desencaixada do acetábulo. Se não for adequadamente tratada no período
neonatal por simples imobilização, a lesão poderá levar a graves limitações na deambulação futura e poderá até haver necessidade de correção cirúrgica.
Exame físico especial
Crânio
Inicia-se o exame verificando assimetrias (geralmente são encontradas assimetrias transitórias que variam de acordo com a apresentação fetal). A seguir, faz-se a palpação das suturas cranianas. São comuns as sobreposições das bordas dos ossos do crânio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem como as disjunções de suturas, sem qualquer expressão patológica. Por outro lado, quando ocorre a fusão intrauterina das suturas, o osso para de crescer e ocorre afundamento local com assimetria do crânio, o que constitui a craniossinostose. Essa situação patológica pode requerer tratamento cirúrgico. Na palpação das fontanelas, deve-se estar atento para o tamanho (medido em centímetros nas diagonais), a tensão, os abaulamentos ou as depressões e pulsações. A fontanela bregmática, na forma de losango, formada na confluência dos ossos frontal e parietais, apresenta-se com tamanho variável no RN a termo. Quando abaulada/tensa sugere aumento da pressão intracraniana, como ocorre na meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia intracraniana. Quando deprimida, associa-se à desidratação. A lambdóide, entre os ossos parietais e occipital, geralmente é pequena (justaposta). Quando grande, pode estar associada a doenças como hipotireoidismo e síndrome de Down. Na palpação do couro cabeludo detectam-se abaulamentos com relativa frequência, como na bossa serossanguínea e no céfalo-hematoma.
A bossa serossanguinolenta representa edema das partes moles na área da apresentação, não respeita o limite dos ossos do crânio, é depressível e regride nos primeiros dias pós-parto. No céfalo-hematoma há rompimento de vaso subperiostal secundário ao traumatismo do parto. Sua consistência é de conteúdo líquido e restringe-se ao limite do osso, geralmente o parietal.
Cefalohematoma
Sagital : se fechada precocemente impede o crescimento lateral da cabeça, limitando seu crescimento apenas na posição antero-posterior, esse acometimento recebe o nome de Escafocefalia.
Metópica: se fechada precocemente a parte anterior da cabeça não cresce adequadamente, a cabeça adquire uma forma triangular, esse acometimento recebe o nome de Trigonocefalia.
Coronal ou lambdóide unilateral: se fecha precocemente a criança ficará com a cabeça torta, esse acometimento recebe o nome de plagiocefalia.
Coronal e lambdóide bilateral: se fechadas precocemente a cabeça cresce só para cima, esse acometimento recebe o nome de Turricefalia.
O perímetro craniano é informação indispensável e deve ser medido com fita métrica inextensível, passando pela glabela e proeminência occipital. No RN a termo varia de 33 a 37cm. Se a criança for prematura, deve-se levar em conta sua idade cronológica corrigida. Essa é calculada subtraindo-se da idade real da criança o número de semanas que faltaram para que completasse 40 semanas de gestação.
