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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA INALATÓRIA
A reduo da concentrao de oxignio e o aumento da concentrao de gs carbnico produzem inconscincia e analgesia. Da mesma forma, a adio de um certo gs ou vapor ao ar atmosf rico pode produzir o mesmo efeito. Assim, no s culo passado, o xido nitroso (N 2 O) e, depois, o ter dietlico e o clorofrmio foram utilizados como anest sicos inalatrios em fraes de atmosfera. A administrao de um agente teraputico tem como objetivo a obteno de uma ao farmacolgica com a dose eficaz recomendada oferecendo a menor repercusso sistmica ao paciente. Esta regra deve ser seguida pelos anest sicos de uma forma geral, sobretudo, os inalatrios. Contudo, como se sabe, a anestesia moderna tende a ser, cada vez mais, balanceada – raramente se faz anestesia exclusivamente inalatria. No entanto, seu uso exclusivo ainda
feito em algumas anestesias peditricas ou procedimentos de curto perodo de tempo.
OBJETIVOS DO ANESTESIOLOGISTA
Equilibrar o sistema pulmo-circulao (DA 95 ). Este fato importante pois, quando se faz uma induo inalatria em uma criana, ocorrer induo mais rpida do que em um adulto jovem. Isso se d devido a maior velocidade e capacidade metablica da criana, que maior do que a do adulto, com freqncia respiratria maior. Conhecer os conceitos bsicos de farmacocin tica e farmacodinmica dos agentes inalatrios principais Ter noes farmacolgicas da concentrao alveolar mnima (CAM) de cada anest sico inalatrio, constante de tempo, solubilidade dos anest sicos, captao pelos tecidos, distribuio compartimental, metabolismo e excreo.
FARMACOCINTICA DOS ANESTSICOS INALATRIOS
A farmacocin tica compreende a absoro, distribuio e eliminao de um frmaco, procurando explicar a entrada das mol culas no organismo, a seletividade dos seus trajetos nos compartimentos orgnicos e sua sada atrav s das vias naturais. Os anest sicos inalatrios desenvolvem suas aes farmacolgicas principais no sistema nervoso central, onde inibem a percepo da sensibilidade. J as aes secundrias, colaterais, so exercidas sobre os outros sistemas do organismo. Seu mecanismo de ao (adiantando um pouco da farmacodinmica destes anest sicos) consiste na expanso das membranas celulares, desarranjo dos canais inicos e sensibilizao de enzimas superficiais. Ação no sistema nervoso central: Atua na inibio da percepo da sensibilidade. Os anest sicos inalatrios atuam sobre as sinapses, interferindo na memria e no estado de alerta. A inconscincia e a amn sia ocorrem fruto da ao do anest sico no c rebro, sendo que, para que isto necessrio uma concentrao alveolar mnima de 25-40%. H ainda evidencias que tais anest sicos atuem sobre a substncia ativadora reticular ascendente (SARA). Como se sabe, o SARA formado por fibras ascendentes, provenientes da formao reticular (ncleos da rafe) e, apresentam como principal ao o controle do esto de viglia. Em estudos experimentais, mostra a importncia dos neurnios da estrutura CA1 do hipocampo na memria antergrada e, consequentemente, na amn sia provocada pelos anest sicos inalatrios. Alem disso, deve-se lembrar que o tlamo uma grande subestao das vias sensoriais e, portanto, a ao analg sica dos anest sicos gerais se relaciona com a inibio da sensibilidade dolorosa em nvel do tlamo. Quanto a ao dos anest sicos inalatrios sobre a medula espinhal, os estudos experimentais apontam que o isoflurano dificulta a transmisso dos impulsos sensoriais da medula para o crtex cerebral. Ações secundárias ou colaterais: Al m da inibio da sensibilidade, os frmacos que atuam como anest sicos inalatrios tamb m apresentam efeitos em vrios sistemas extra-enceflicos, agindo, pois, em sistemtica. Excetuando-se os casos de hipersensibilidade e tolerncia individual, que so muito raros, as aes colaterais dos anest sicos inalatrios so dose-dependentes.
CONCENTRAÇÃO ALVEOLAR Administrados por via pulmonar, os anest sicos inalatrios chegam corrente circulatria atrav s da absoro (captao) nos alv olos pulmonares. A medida da concentrao (frao ou fracional) alveolar feita por um processo relativamente simples, mediante anlise do gs expirado final. De um modo geral, os anest sicos inalatrios so bem tolerados at a administrao da dose anest sica, expressa pela concentração alveolar mínima (CAM). A CAM definida pela concentrao de anest sico capaz de manter 50% de uma populao insensvel a um estmulo doloroso padronizado (como a inciso da pele com bisturi). Contudo, este conceito no deve ser levado para uma anestesia efetiva, uma vez que so necessrias doses que garantam a insensibilidade dor em mais de 50% da populao. Esta dose anest sica capaz de sensibilizar pelos menos 90% ou 95% dos pacientes definida pela CAM-expandida (DA 90 ou DA 95 ), que a CAM acrescida de
aproximadamente um tero (30%) de seu valor (a DA 95 vale cerca de 1,3 vezes o valor da CAM; ver OBS^2 ). Esta sim a CAM teraputica capaz de garantir uma anestesia efetiva. O CAM apresenta algumas variveis que influenciam direta ou indiretamente no seu valor: Diretamente: a idade do paciente (sobretudo extremos de idade, sobretudo os idosos, que necessitam de concentraes anest sicas menores, diferentemente da criana, que necessitam de uma concentrao um pouco maior devido ao seu metabolismo aumentado); ciclo circadiano; drogas; funo tireoidiana; temperatura corporal. Indireta: sexo; tempo de administrao da anestesia; concentrao de O 2 ; alteraes do pH (equilbrio cido- bsico); PaCO 2 (limites compatveis com a vida); presso arterial.
Depois da d cada de 40, foram estudadas algumas dezenas de novos agentes. Desses, alguns foram usados clinicamente, como o halotano, fluomar, enflurano e o isoflurano. Os que permanecem so o halotano, enflurano e o isoflurano. Recentemente, foram introduzidos o sevoflurano e desflurano. Observe a tabela ao lado, que relaciona a CAM com a idade do paciente, que na maior parte da vida, o CAM do xido nitroso ultrapassa os 100%, enquanto que o halotano apresenta uma CAM menor que 1%, o que prova a sua maior potncia com relao aos demais anest sicos inalatrios. Contudo, apresenta alguns efeitos indesejados como a hepatotoxicidade. Por esta razo, no possvel realizar apenas o xido nitroso para promover a anestesia, sob pena de levar o paciente hipxia difusional. Isto porque no alv olo, s haveria concentraes de xido nitroso, faltando o oxignio. A hipxia difusional responsvel pela maioria dos relatos de cefal ia, nusea e letargia que ocorrem aps administrao do N 2 O – um efeito “ressaca”. Os alv olos do paciente, que est respirando o ar atmosf rico se tornam preenchidos com uma mistura de N 2 , O 2 , CO 2 , N 2 O e H 2 O (em estado de vapor). Durante os primeiros minutos que o paciente respira o ar atmosf rico, grandes volumes de N 2 O se difundem a partir do sangue e so expirados. Isso significa dizer que, no ocorrer a presena de O 2 nos alv olos e, somente N 2 O. A perfuso do O 2 , portanto, estaria prejudicada, fazendo com que o paciente desenvolva uma acidose respiratria com uma consequente morte cerebral. Recomenda-se, portanto, concentraes mnimas de oxignio a 25% e 75% de N 2 O. Na prtica anest sica, para ter uma maior margem de segurana, utiliza-se 1/3 de O 2 (33,3%) e 2/3 de N 2 O (66,6%). Contudo, existem escolas que utilizam concentraes meio a meio (50% de O 2 e 50% de N 2 O). O isoflurano, bastante utilizado atualmente, capaz de diminuir o fluxo sanguneo cerebral, sendo bastante til em neurocirurgias. O isoflurano responsvel ainda pelo referido efeito Robin Wood , isto , realiza um seqestro do sangue da circulao coronariana e, portanto, o seu uso deve ser repensado em pacientes coronariopatas. Para estes, est indicado o sevoflurano, capaz de realizar os mesmos efeitos do isoflurano em nvel de SNC sem promover seqestro de circulao coronariana. O sevoflurano , atualmente, considerado o melhor e mais efetivo anest sico inalatrio no mercado. J o enflurano vem entrando em desuso por ser responsvel por liberar ons fluoretos nefrotxicos.
OBS^1 : Fluxômetro. O fluxometro trata-se de um equipamento componente dos aparatos anest sicos que apresenta um medidor de fluxo de oxignio, de nitrognio e de ar comprimido. Os fluxmetros mais simples apresentam apenas duas colunas, a de nitrognio e de oxignio. Estas colunas medem o fluxo dos respectivos gases que entram no aparelho por meio de aparelhos valvulares denominados servomax de fluxo e servomax de presso, que aplicam uma presso de 3, kpsi^2 sobre o sistema do fluxmetro. Caso a presso seja menor, podem ocorrer intervenincias no funcionamento da anestesia. Contudo, o sistema valvular do servomax de presso responsvel por impedir qualquer oscilao na presso, garantindo uma boa alimentao e distribuio dos gases inalatrios para os blocos cirrgicos. O sistema valvular de servomax de fluxo responsvel por aferir a concentrao de oxignio e, caso a concentrao caia para menos de 25% do ar fornecido ao paciente, o aparelho ativa um sinal sonoro na forma de alarme e corta, automaticamente, o fornecimento de xido nitroso como um mecanismo de segurana. OBS^2 : Relação fração alveolar x concentração alveolar mínima. Admitindo que na maioria das anestesias inalatrias bem conduzidas a concentrao alveolar estaria prxima concentrao alveolar mnima (DA 50 ), ou entre esta e a concentrao mnima expandida (DA 95 ), pode-se dizer que a relao Fa/CAM seria de 1-1,3 considerando que a DA 95
cerca de 30% maior do que a DA50. Desse modo, para haver inibio da sensibilidade durante a induo da anestesia,
necessrio obter uma concentrao alveolar suficiente, que represente a dose anest sica. No inicio da administrao, o anest sico inalatrio sofre duas diluies: (1) no volume do sistema de inalao; (2) no volume a reo do pulmo. Por isso, existe uma grande diferena entre a concentrao administrada (frao inalada ou FI) e a concentrao alveolar (frao alveolar ou FA). medida que o tempo passa, a diferena diminui e o equilbrio cin tico vai se processando. A
Em razo do rpido deslocamento de volume do xido nitroso, a capacidade residual funcional diminui e os gases alveolares remanescentes aumentam suas concentraes porque perderam uma parte significativa do maior diluente, que o xido nitroso. Em resumo, o efeito de segundo gs regido pela seguinte lei fsico-qumica: quando um vapor se encontra em equilbrio no alv olo e um gs menor e solvel acrescentado, ocorre aumento na concentrao deste vapor. O N 2 O transfere-se para o sangue mais rapidamente que o primeiro agente administrado, diminuindo assim a sua concentrao nos alv olos e aumentando a dos gases remanescentes. Em exemplos prticos, faz-se primeiro a desnitrogenao do paciente (com oxignio a 100%). Logo depois, aplica-se o agente anest sico inalatrio (como o halotano) e, concomitantemente, administra-se xido nitroso, o “segundo gs”, responsvel por, de maneira didtica, empurrar o primeiro gs contra a parede dos alv olos (aumentando, assim, a presso parcial do primeiro gs, isto , do anest sico inalatrio), aumentando a velocidade de induo do anest sico.
EFEITO DA CONCENTRAÇÃO Quanto maior a concentrao do gs inspirado, maior ser a velocidade de aumento da concentrao alveolar. A afirmao explica o efeito do segundo gs pela concentrao elevada do primeiro gs, a exemplo do xido nitroso como primeiro gs e do halotano como segundo gs. Certamente, a concentrao do segundo gs s acontece se o primeiro for transferido em grandes volumes.
CAPTAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DOS ANESTÉSICOS
A captao do anest sico inalatrio no alv olo pelo sangue depende da perfuso sangunea do alv olo e da solubilidade do agente no sangue, expressa pelo coeficiente de partio sangue/gs. A distribuio do anest sico pelo organismo depende da perfuso sangunea dos vrios rgos e da solubilidade do agente no sangue. H ainda alguns outros fatores que influenciam na captao e distribuio dos anest sicos: durao da anestesia, massa corporal magra e gorda. Tendo maior massa corporal, o individuo capta mais anest sico porque tem maior perfuso tecidual. Por isso, sua concentrao alveolar sempre mais baixa, quando comparado com o individuo normal ou magro. Isso repercute na relao Fa/Fi, que mais baixa, e consequentemente na relao Fa/CAM, que passa a ter um maior tempo para atingir 1, significando uma induo anest sica inalatria mais longa. A captao dependente da retirada do N 2 do pulmo (pela alocao do agente anest sico atrav s do processo de respirao, a depender da frao inspirada do paciente). A relao entre a frao alveolar (FA) e a frao inspirada (FI) retrata a velocidade que ocorre a elevao da concentrao no alv olo em relao a frao administrada. A captao e a distribuio dos anest sicos inalatrios sofrem influncia de vrios outros fatores: perfuso sangunea tecidual, massa corporal magra, massa corporal gorda, durao da administrao de anest sico, etc. O segundo gs responsvel por aumentar o FA/FI do primeiro anest sico.
DISTRIBUIÇÃO COMPARTIMENTAL A ordem de distribuio compartimental dos anest sicos inalatrios a seguinte: (1) rgos ricamente vascularizados (c rebro, corao, pulmes, rins e fgado); (2) msculos; (3) Gordura; (4) Pobremente vascularizados (Cartilagens e Ossos).
EFEITOS NA VENTILAÇÃO E NO DÉBITO CARDÍACO Quanto maior a ventilao, maior ser a velocidade de concentrao alveolar e mais rpida a induo anest sica. Quanto maior o debito cardaco, menor a velocidade de aumento da concentrao alveolar e mais lenta ser a induo.
ELIMINAÇÃO
Enquanto o anest sico vai sendo eliminado, processa-se a regresso da anestesia. Sendo ela um fenmeno reversvel, pode-se falar em sua indicao, manuteno e regresso. O termo regresso refere-se mais especificamente farmacologia e est relacionado com os nveis de conscincia ps-anest sica. O termo recuperao mais gen rico, mais abrangente, e envolve todos os aspectos da reversibilidade anest sica, incluindo o estgio de regresso e a estabilidade cardiorrespiratria. Na anestesia inalatria, sempre que a concentrao inspirada menor do que a concentrao alveolar, o anest sico retorna boca e ao sistema de anestesia. Consequentemente, passa do sangue para o alv olo e das c lulas para o sangue por diferena de presso parcial, que dependente da diferena de concentrao. medida que o
anestésico do sistema de anestesia vai sendo eliminado, a concentração inspirada e a concentração administrada se aproxima do zero. Passado algum tempo de eliminação do anestésico, aproximadamente 10 minutos, o paciente está quase acordado, é capaz de obedecer a comandos e abrir os olhos ou a boca quando solicitado. Nesse momento, ele tem no alvéolo uma concentração anestésica equivalente à meia concentração alveolar mínima, que por definição é a CAM- acordado, isto é, concentração alveolar mínima em que o paciente obedece comando. Parte considerável do anestésico foi então eliminado. Para que isso acontecesse, foi necessário um débito cardíaco capaz de perfundir bem todo o organismo e de trazer para o alvéolo pulmonar uma boa porção do anestésico retido no sistema nervoso central. Completando o processo de eliminação, a ventilação alveolar traz o anestésico do alvéolo para o ambiente. Alguns fatores, além da perfusão sanguínea e ventilação alveolar, podem interferir na regressão da anestesia. A duração da administração de anestésicos, a massa corporal (especialmente a gordurosa) e a solubilidade do agente são fatores determinantes importantes. O compartimento gorduroso, sendo pouco perfundido e tendo grande capacidade de estocar anestésico pela alta solubilidade dos agentes nas gorduras, exerce maior influência nos estágios finais de regressão da anestesia, porque elimina os anestésicos lentamente e, por isso, mantém a concentração alveolar apenas subanestésica.
FARMACODINMICA DOS ANESTSICOS INALATRIOS
A estrutura química dos anestésicos é a responsável por determinar as suas propriedades físicas, sendo também capazes de explicar a ação farmacológica desses agentes. Existe uma relação entre peso molecular, solubilidade e ponto de ebulição. A halogenização (adição de elementos halogenados: Cl-, Fl-, Br-, I-) dos hidrocarbonetos promoveu os ensaios de um considerável numero de agentes, o que ocorreu após o grande desenvolvimento da química nuclear, com a preparação do hexafluoreto de urânio na década de 40. Quimicamente, quando se substitui átomos de Hidrogênio de um hidrocarboneto por Flúor, aumenta o peso molecular, solubilidade e ponto de ebulição. Atualmente, a tendência é para os menos solúveis, menos potente. A justificativa maior é a baixa metabolização. Sendo pouco potentes, com a concentração alveolar mínima elevada, para que esta venha a ser atingida, a vaporização do agente é muito grande e, obviamente, o gasto significativamente alto. Dentro das propriedades físico-químicas, destaca-se o tamanho e o peso molecular dos agentes. Alguns agentes anestésicos inalatórios, a depender do tamanho de sua molécula, conseguem ultrapassar a barreira hemato-encéfalica e hemato-placentária (quase todos os agentes inalatórios apresentam tal propriedade). Os que tem peso molecular abaixo de 200, passam estas barreiras tranquilamente; os que têm um peso molecular intermediário entre 400 e 600, passam mais lentamente; os anestésicos com mais de 600 de peso molecular não passam estas barreiras. Os anestésicos que conseguem difundir-se e chegar ao útero favorecem o relaxamento da musculatura uterina, podendo causar aborto ou trabalho de parto prematura em pacientes obstétricas submetidas a cirurgias que não o parto. A recomendação técnica é que se utilize metade dos valores da DA 95 dos anestésicos inalatórios juntamente à anestesia venosa para este grupo de pacientes.
OBS^3 : O óxido nitroso, ao contrário da maioria dos anestésicos inalatórios, não interfere na ação da musculatura uterina. Esta particularidade expõe a importância de explorar o efeito de segundo gás do N 2 O durante a indução anestésica inalatória em pacientes gravídicas.
O isoflurano produz menor alteração do débito cardíaco, em função do menor efeito inotrópico negativo quando comparado ao halotano e ao enflurano. Gera aumento da freqüência cardíaca e este efeito parece ter mediação central. Causa a maior redução da resistência vascular sistêmica quando comparado ao halotano e ao enflurano e não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas endógenas e exógenas. O ritmo cardíaco é notavelmente estável, constituindo uma vantagem definida sobre o halotano e, em menor extensão enflurano. Essa maior estabilidade do ritmo cardíaco está ligada provavelmente ao menor efeito do isoflurano sobre a geração e a condução de impulsos, de tal modo que as arritmias causadas por alteração do automatismo e pelo fenômeno de reentrada são raras. Concentrações de isoflurano inferiores a 1 CAM não provocam aumento do fluxo sangüíneo cerebral na presença de PaCO2 normal, ao contrário do que ocorre com halotano e enflurano. Em níveis mais profundos de anestesia, o isoflurano aumenta fluxo sangüíneo cerebral e, consequentemente, a pressão craniana, mas ainda assim em menor extensão do que a com o halotano. Esta característica do isoflurano é de grande importância em anestesia para neurocirurgia. O isoflurano diminui a resistência vascular coronariana. Por outro lado, diminui também a resistência vascular sistêmica e, se em conseqüência ocorre queda da pressão arterial média, pode causar diminuição do fluxo sangüíneo coronariano. Não obstante, a diminuição da resistência vascular coronariana tende a aumentar o fluxo sangüíneo nas áreas com vasculatura coronariana normal. O global do anestésico sobre a perfusão coronariana depende do balanço entre esses dois fatores. Na presença de doença vascular coronariana, pode haver redistribuição do fluxo sangüíneo levando à redução distal na área da estenose. O termo "roubo do fluxo coronariano" foi proposto para definir esta situação em que o fluxo sanguíneo é desviado de áreas isquêmicas para áreas com vasculatura normal (efeito Robin Hood), piorando a isquemia miocárdica. Este efeito do isoflurano é, até certo ponto, semelhante ao de substâncias utilizadas no tratamento de doença isquêmica do miocárdio, como a nitroglicerina e antagonistas de cálcio. O benefício ou a piora do quadro parecem depender do calibre dos vasos afetados pelo agente vasodilatador, Embora não tenha sido demonstrado agravamento da isquemia por "roubo" de fluxo sanguíneo de áreas isquêmicas para áreas não-isquêmicas do miocárdio no paciente anestesiado com ísoflurano, é prudente evitar o uso desse agente em pacientes com doença vascular coronariana atingindo múltiplos vasos, especialmente na presença de insuficiência ventricular esquerda. O desflurano produz diminuição dose-dependente da contratilidade miocárdica e da pressão arterial média, de maneira similar ao que ocorre com o isoflurano. Diminui a resistência vascular sistêmica e eleva a freqüência cardíaca. Associa-se à hiperatividade simpática em concentrações superiores a 6%. Ocasiona pequena alteração da resistência vascular coronariana, não havendo evidência do fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" com este agente. Pode haver piora da isquemia em coronariopatas quando seu uso é acompanhado de taquicardia e hipertensão arterial, o que é eliminado pela combinação do desflurano com um opióide como o entanil. Não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas, apresentando perfil semelhante ao do isoflurano. O sevoflurano deprime a contratilidade rniocárdica em extensão semelhante do isoflurano, provavelmente devido ao bloqueio do influxo de íons cálcio. Reduz a pressão arterial de maneira paralela à redução resistência vascular sistêmica. O débito cardíaco é preservado em concentrações de uso clínico. Não altera significativamente a freqüência cardíaca, o que é benéfico para o portador de doença isquêmica do miocárdio, uma vez que não há aumento do consumo de oxigênio pelo órgão nem diminuição do tempo disponível para o enchimento coronariano durante a perfusão. ·É um vasodilatador coronariano menos potente que o isoflurano, não tem efeito sobre o diâmetro dos grandes vasos coronarianos nem promove o fenômeno de "roubo de fluxo coronariano" em modelo experimental. Ele não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas; a dose de epinefrina capaz de produzir ectopia ventricular não difere da observada com o isoflurano. O óxido nitroso embora haja relato de propriedades depressoras do miocárdio, elas não parecem ter significado na prática clínica. A freqüência cardíaca não se altera ou diminui ligeiramente, a resistência vascular sistêmica eleva-se e não há alteração da pressão arterial média. Ele não sensibiliza o miocárdio à ação de catecolaminas endógenas ou exógenas.
OBS^5 : Fatores que determinam a oferta de oxigênio para o miocárdio Fluxo sanguíneo coronário (diretamente proporcional) Resistência vascular coronariana (inversamente proporcional) Pressão aórtica diastólica (diretamente proporcional) Pressão ventricular esquerda em final de diástole (inversamente proporcional) Tempo diastólico (diretamente proporcional) Conteúdo de oxigênio no sangue arterial (diretamente proporcional) Pressão intramural ventricular (inversamente proporcional) OBS^6 : Fatores que determinam o consumo de oxigênio pelo o miocárdio Tensão na parede ventricular durante a sístole (pós-carga) Pressão ventricular esquerda no final da diástole (pré-carga) Pressão aórtica diastólica Espessura da parede do ventrículo Contratilidade do miocárdio Frequência cardíaca OBS^7 : Uma anestesia ineficiente pode causar, secundário a dor do paciente, a liberação de catecolaminas endógenas (como a adrenalina e a noradrenalina) que aumentam a resistência vascular periférica e, com isso, aumentam a pressão sistólica a pressão diastólica, aumentando assim, o trabalho do miocárdio e o consumo de oxigênio por este músculo,
podendo causar hipóxia e arritmias cardíacas importantes. Em casos mais graves, a isquemia e a parada cardíaca são eventos consideráveis.
EFEITOS RESPIRATÓRIOS Ocorre, nos primeiros momentos da anestesia, um aumento da frequência respiratória devido à inibição inicial dos neurônios inibitórios, seguida, só depois, da inibição dos neurônios excitatórios. É neste segundo momento que ocorre a diminuição da frequência e da amplitude respiratória. Contudo, os efeitos da anestesia sobre as condições respiratórias dependem muito do estado clínico do paciente durante o procedimento cirúrgico e outros fatores, como a posição e a idade do mesmo. Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a ventilação alveolar de maneira dose-dependente, do que resulta elevação da PaCO 2. Em um primeiro momento, há um aumento da freqüência respiratória (inibição dos neurônios inibitórios e predominância dos neurônios excitatórios) e, em um segundo momento, ocorrerá à diminuição do volume corrente (diminuição da freqüência respiratória e amplitude). A estimulação cirúrgica diminui o grau de depressão da ventilação, provavelmente pelo efeito da liberação de catecolaminas induzida pela cirurgia sobre o mecanismo de controle central da respiração. Além dessa inibição acima citada, é devido comentar sobre a inibição que ocorre por parte dos agentes anestésicos inalatórios dos centros respiratórios. Na medida em que o CO 2 aumenta, ocorrerão estímulos ao centro respiratório para que o paciente respire. A resposta ventilatória à hipóxia é deprimida pelos agentes inalatórios. Todos possuem efeito broncodilatador, o que pode ser útil em anestesia no paciente asmático. Não obstante há que se considerar que o isoflurano e o desflurano são irritantes para o trato respiratório, e o halotano é arritmogênico. O odor agradável e a ausência de irritabilidade do trato respiratório parecem fazer do sevoflurano um agente especialmente indicado não só em anestesia do asmático, mas também na indução inalatória em pacientes pediátricos. Na circulação pulmonar, a resposta vasoconstritora à hipóxia é atenuada, em maior ou menor grau, por todos os agentes inalatórios.
EFEITOS SOBRE A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR Todos os agentes inalatórios halogenados deprimem a transmissão neuromusculares e potencializam os bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, quando administrados em altas concentrações. O enflurano e o isoflurano são mais potentes do que o halotano na intensificação do efeito do pancurônio, ao passo que o enflurano é mais potente do que o halotano e o isoflurano na interação com o vicurônio. Esta propriedade dos agentes inalatórios parece ser devida a um efeito pré-sináptico, e ela é mais pronunciada quando é atingido o estado de equilíbrio entre as concentrações do agente inalatório nos vários compartimentos. Assim, a potencialização do efeito do bloqueador neuromuscular não-despolarizante é mais intensa com agentes como o sevoflurano e o desflurano, com os quais o estado de equilíbrio entre as frações alveolar e inspirada é atingido mais rapidamente. O isoflurano consegue potencializar os efeitos dos bloqueadores neuro-musculares aumentando a permanência desses bloqueadores nos receptores colinérgicos.
EFEITOS SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL Determinados agentes inalatórios causam aumento ou diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e, outros se apresentam indiferentes quanto esse processo. Quanto maior for a PaCO 2 , maior será a vasodilatação cerebral. Todas as vezes quando se realiza anestesia, deve-se evitar a PaCO 2 muito elevada, pois, ocorrendo vasodilatação cerebral, o paciente ficará refratário ao edema cerebral e, posteriormente, poderá ocorrer isquemia e áreas de infarto cerebral. Por vezes, ainda podem ocorrer acidose respiratória e, posteriormente, acidose metabólica que deixa o paciente propenso à arritmias cardíacas, hipóxia, anóxia e infarto agudo do miocárdio. O halotano causa vasodilatação cerebral e aumento dose-dependente do fluxo sanguíneo cerebral (Rice; Sbordone; Mazze, 1980). A auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral é deprimida, e a pressão do líquido cérebro- espinhal aumenta. Esses efeitos levam a um aumento da pressão intracraniana, o qual pode ser reduzido quando se pratica hiperventilação pulmonar para diminuir a PaCO 2 antes da instituição do anestésico. O halotano é relativamente contra-indicado no paciente com hipertensão intracraniana. O enflurano , como o halotano, provoca aumento dose-dependente do fluxo sanguíneo cerebral e deprime o mecanismo de auto-regulação do fluxo cerebral levando a aumento da pressão intracraniana. Observa-se um padrão eletroencefalográfico convulsivante durante anestesia por enflurano, especialmente quando o agente é empregado em concentrações elevadas e quando coexiste hipocapnia. É, portanto, contra-indicado no paciente com epilepsia preexistente, até porque há outras opções quando se planeja utilizar anestesia inalatória nesta situação. O isoflurano eleva o fluxo sanguíneo cerebral em uma proporção inferior à observada com o halotano e o enflurano. Ele deprime o metabolismo cerebral e, assim, o consumo cerebral de oxigênio. Não produz atividade convulsivante detectável no EEG, mesmo em níveis profundos de anestesia concomitantes com hipocapnia. É assim, um anestésico inalatório adequado para uso em neurocirurgia (assim como o sevoflurano). Não obstante, pode ocorrer aumento de pressão intracraniana na presença de grandes tumores cerebrais. O desflurano é um anestésico muito utilizado nos países de primeiro mundo. No Brasil, é pouco utilizado devido ao seu alto custo e CAM bastante elevada. Este anestésico produz redução dose-dependente da resistência vascular cerebral e do consumo cerebral de oxigênio, com aumento do fluxo sangüíneo cerebral e da pressão intracraniana. Na
Estabilidade molecular. Não deve ser decomposto por luz, álcalis, cal sodada. Deve ser estável sem que haja necessidade de preservativos, podendo ser armazenado por longos períodos nas mais diversas condições climáticas. Não-explosivo. Não deve formar misturar explosivas ou inflamáveis com ar, oxigênio ou óxido nitroso. Elevada potência anestésica. Deve ser razoavelmente potente, permitindo o uso de altas concentrações de oxigênio. Baixa solubilidade sanguínea. Esta propriedade proporciona indução e recuperação rápidas da anestesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade. Odor não-pungente. Deve ser agradável e não-irritante para as vias aéreas, permitindo suave indução e recuperação rápidas da anestesia, e garante flexibilidade no controle da sua profundidade. Não-tóxico. Não deve sofrer biotransformação no organismo, nem produzir efeitos tóxicos orgânicos específicos, mesmo durante inalação crônica de baixas concentrações como ocorre o pessoal dos centros cirúrgicos. Efeitos colaterais mínimos, especialmente nos sistemas cardiovascular e respiratório. Efeitos sobre o sistema nervoso central reversíveis e não-estimulatórios. Eles devem ser prontamente reversíveis após a interrupção e não devem acompanhar-se de estimulação. O agente deve proporcionar algum grau de analgesia além da hipnose. Interações farmacológicas. Não deve participar de interações adversas com outros fármacos, nem sensibilizar o coração às catecolaminas.
