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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Os bloqueadores neuromusculares so compostos de amnio quaternrio que apresentam uma estrutura similar acetilcolina. Esta semelhana conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da juno neuromuscular. Como vimos em cap tulos anteriores, a funo da anestesia, alm da analgesia, o bloqueio de reflexos autonmicos. Este , portanto, a principal funo dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante anestesia (conhecida como “balanceada”), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a abolio dos reflexos autonmicos e o relaxamento muscular, sem que haja uma depresso importante do sistema cardiovascular. Esta depresso cardiovascular, como sabemos, uma ao adversa da maioria dos anestsicos: eles reduzem o cronotropismo, o inotropismo e o barinotropismo card aco (diminuindo, assim, a frequncia card aca); alm de promover uma vasodilatao perifrica (diminuindo assim, a resistncia vascular perifrica). Esses fatores, quando associados, reduzem o dbito card aco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia administrada em altas doses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo) promove um estado anestsico sem que essa depresso cardiovascular acontea. O uso desses bloqueadores pode ser til, por exemplo, no caso de cirurgias onde o prprio tnus basal muscular seja imprprio para a realizao de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivo cl nico-teraputico, coadjuvante para a determinada tcnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromusculares não-despolarizantes e relaxantes musculares despolarizantes. Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caracter sticas de mecanismo de ao, reverso, de tempo de ao e de indicao.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA JUNO NEURO-MUSCULAR
As fibras que inervam os msculos estriados esquelticos partem diretamente do sistema nervoso central, sem ser necessria a formao de gnglios (como ocorre no sistema nervoso autnomo). Bioquimicamente, essas fibras so classificadas como colinérgicas , pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujo receptor colinrgico do tipo nicotínico ), o que desencadear uma resposta muscular – a contrao. A junção neuro-muscular consiste, portanto, na juno de um boto nervoso motor terminal separado de uma placa motora por meio de uma fenda sinptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionais densamente povoadas por receptores colinrgicos do tipo nicot nico e se liga diretamente aos tbulos T da fibra muscular. Observa a figura ao lado. A contrao muscular , portanto, desencadeada por uma descarga de acetilcolina na placa motora (1), que estimularo receptores nicot nicos (2). Como sabemos, esses receptores so canais inicos que permitem a entrada de sdio (2 e 3), gerando uma despolarizao da membrana, o que desencadeia uma abertura dos canais de clcio de membrana e dos tbulos T (4), favorecendo o aumento citoplasmtico deste on, fundamental para a mudana conformacional dos filamentos de actina e miosina, responsveis pela contrao.
OBS^1 : Despolarização celular. vlido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqu mico da despolarizao da fibra muscular: ao receber um est mulo nervoso, abrem-se os canais de sdio ( on que entra na clula) e os canais de potssio ( on que deixa a clula). Este fenmeno garante uma mudana eltrica na membrana celular responsvel por ativar canais de clcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de clcio (e de Mg2+) do meio extracelular para o meio intracelular. O aumento de clcio intracelular ainda responsvel por abrir os canais de clcio dos tbulos T, aumentando ainda mais as concentraes deste on no citoplasma. A interao do clcio com a troponina C (presente nos filamentos de actina que, uma vez ligada ao clcio, expe o s tio de ligao na actina para a cabea da miosina) permite a interao da actina e da miosina, causando, com isso, a contrao muscular.
HISTRICO
Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas à anestesia morriam. Uma das principais razões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, a analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graças aos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz da anestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperação pós-operatória seja mais rápida e eficaz. Curare é um nome comum a vários compostos orgânicos venenosos conhecidos como venenos de flecha, extraídos de plantas da América do Sul. Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índios dessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavam com os venenos. A primeira referência escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano Pietro Martire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra completa de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo , relata que um soldado havia sido mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo.
1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares. 1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicações sobre os curares. 1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento científico ( dose ev letal ) 1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória 1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares 1886: Boehm realiza a primeira classificação curares 1935: King realiza, de maneira sintética, a tubocurarina , e passa a estudá-la detalhadamente. 1936: Dale mostrou cientificamente a ação competitiva da tubocurarina. 1940: McIntyre (EUA) realizou a preparação comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clínico na eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátrico sob eletrochoqueterapia. 1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidos na prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal. Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de curare (Intocostrin®), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dando início à era moderna da cirurgia.
TIPOS DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são, portanto, substâncias capazes de interromper a transmissão nervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esquelética, induzindo relaxamento da musculatura, que pode chegar à paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ação, os bloqueadores neuromusculares podem ser divididos em dois grupos: Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (não-despolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo
- evitam a ativação do receptor pela acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista. Ex: tubocurarina, galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (não-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam esses receptores de maneira semelhante à acetilcolina, agindo, portanto, de forma agonista. O mecanismo de relaxamento muscular se dá depois da ativação passageira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolina e decametônio.
BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE É um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina, impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolina pelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor. Os relaxantes musculares não-despolarizantes, como a sua própria classificação sugere, têm como mecanismo de ação o bloqueio de receptores nicotínicos ( antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta ), impedindo a ação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junção neuromuscular (JNM), sua ação fisiológica seria estimular o receptor nicotínico e este, por sua vez, realiza uma despolarização por meio de trocas iônicas. Contudo, o relaxante muscular não-despolarizante age competindo com a ACh por uma ligação no receptor nicotínico e o fator determinante da preferência nesta competição seria a concentração do ligante, isto é, a substância (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentração na fenda, interage com o receptor nicotínico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotínico, mas
Espécie Alcalóide ativo Tipo de curare nativo Estrychnos toxifera toxiferinas cabaça Chondodendron tomentosun D-tubocurarina tubo Erythrina americana eritroidina pote
O bloqueio despolarizante tem as seguintes características: Presença de fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio. Esta fasciculação, contudo, não é um efeito desejado e deve ser evitada por meio da chamada dose de preparação ou priming dose (ver OBS^3 ). A fasciculação é indesejada por ser responsável por causar a chamada mialgia pós-operatória. Promovem um relaxamento espástico. O bloqueio é irreversível, ao ponto em que um anti-AChE acentua ainda mais o relaxamento por inibir a enzima pseudocolinesterase, responsável por degradar a succinilcolina. Ausência de fadiga em baixas ou altas freqüências de estimulação. O bloqueador despolarizante, atuando nos receptores pré-sinapticos, ativa o processo de mobilização de acetilcolina. Esse fenômeno impede a fadiga, pois a quantidade de acetilcolina liberada não diminui. Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos pelo bloqueador despolarizante, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. Em outras palavras, a fadiga depende da ação pré-sináptica dos bloqueadores neuromusculares, ou seja, da quantidade de acetilcolina liberada. Como os bloqueadores neuromusculares despolarizantes ativam o processo de mobilização e liberação de acetilcolina, não ocorre fadiga. Já os BNM adespolarizantes diminuem a liberação de acetilcolina e, por isso, ocorre fadiga. Ausência de potencialização pós-tetânica. Ao contrário dos BNM adespolarizantes, o processo de mobilização de acetilcolina encontra-se ativado pelo bloqueador despolarizante. Como esse bloqueio não tem característica competitiva, o aumento na acetilcolina não desloca o bloqueador despolarizante. Por conseguinte, os estímulos subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade. Potencialização do bloqueio por anticolinesterásicos. Esses fármacos inibem a psudocolinesterase, prolongado a ação da succinilcolina. Relaxamento muscular máximo mais rapidamente alcançado (cerca de 1 a 2 minutos depois de administrados) com relação aos BNM adespolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de laringoscopias ou intubações.
OBS³: Dose de preparação ou priming dose é um artifício utilizado pelo anestesista para evitar o efeito da fasciculação nos indivíduos que serão submetidos a um bloqueio muscular por succinilcolina, minimizando os efeitos indesejados dos BNM despolarizantes. Este método consiste na aplicação de 1/10 da dose normal de um BNM adespolarizante (competitivo) no paciente cerca de 3 a 5 minutos antes de administrar a succinilcolina. Isso faz com que, ao se administrar este BNM despolarizante, a despolarização será dada de forma lenta (e não rápida, como acontecia sem a priming dose ), uma vez que 10 a 20% dos receptores neuromusculares já estariam bloqueados por BNM adespolarizantes. Essa despolarização lenta causada pela administração da priming dose e da succinilcolina resulta em uma minimização no processo de fasciculação, pois a despolarização e a eventual repolarização se dará de maneira mais lenta. A priming dose é sempre utilizada quando o anestesista desconfia que os resultados indesejados da fasciculação serão muito prejudiciais ao paciente e, portanto, não necessita ser utilizada em pacientes hígidos. OBS^4 : Tendo conhecimento do conceito de dose de preparação, podemos listar, em resumo, o tempo necessário para realizar um bloqueio neuromuscular máximo (mais de 75% dos receptores ocupados) com os seguintes agentes: Uso de succinilcolina (BNM despolarizante): relaxamento máximo em 1 minuto, mas com fasciculações. Uso de succinilcolina associado ao uso prévio de priming dose : relaxamento máximo em 2 minutos, com mínimas fasciculações. Uso de despolarizantes: relaxamento máximo em 3 ou 4 minutos.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ADESPOLARIZANTES
São chamados, ainda, de BNM não-despolarizantes, BNM do tipo 2 e BNM competitivos, tendo como protótipo a D-tubocurarina. Os BNM adespolarizantes são compostos que apresentam dois tipos de estrutura química básica. O pancurônio, pipecurônio, vecurônio, rocurônio e rapacurônio são aminoesteróides; a D-tubocurarina, metocurina, doxacúrio, atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio são benzilisoquinolinas, que potencialmente podem estimular a liberação de histamina. A galamina (éter fenólico) e o alcurônio (alcalóide) não pertencem a nenhum dos dois grupos. A resposta aos BNM despolarizantes varia com diversos fatores, como idade, função renal e anestésicos usados no transoperatório. Por isso, é importante que as dosagens administradas sejam ajustadas para cada paciente, com o uso do estimulador de nervos periféricos (ver Monitorização da transmissão neuromuscular ). Por meio deste aparelho, podemos avaliar o grau de bloqueio neuromuscular do paciente. Os BNM adespolarizantes podem ser classificados de acordo com a duração do tempo efetivo de relaxamento muscular.
BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE LONGA DURAÇÃO D-tubocurarina: foi o primeiro bloqueador usado na prática clínica. Chama-se assim porque é obtida do extrato da planta chamada curare, que era armazenada em tubos pelos índios da América do Sul, que utilizavam em dardos para caçar animais. O seu pico de ação é lento e a duração prolongada. Para intubação, a dose recomendada é de 0,5 a 0,6 mg/kg; se a traquéia já está intubada, a dose inicial é de 0,2 a 0,4 mg/kg. A Apresenta efeitos colaterais como hipertensão e taquicardia, devido à liberação de histamina (ação principal), e bloqueio ganglionar, que são dose-dependentes.
Pancurônio: um dos mais utilizados. apresentado em ampolas de 2mL contendo 2mg/mL. O pico de ao lento e durao prolongada. Para intubao traqueal, a dose recomendada de 0,08 a 0,12 mg/kg. Apresenta como efeitos colaterais: bloqueio vagal discreto, com aumento mdio de 20% na frequncia card aca e 10% na presso arterial. Outro poss vel mecanismo para essas alteraes o efeito simpaticomimtico, por meio da estimulao simptica por liberao de norepinefrina do terminal adrenrgico, causando arritmias importantes. Galamina: composto sinttico que se apresenta em ampolas de 2mL contendo 20mg/mL. Por ser uma substncia pouco potente, o pico de ao rpido, permitindo intubar em mdia em 2 minutos. Apresenta como efeito colateral um bloqueio vagal importante. Alcurônio: um derivado semisinttico da toxiferina, apresentando-se em ampolas de 2mL contendo 5mg/mL. O pico de ao lento e a durao prolongada. A dose para intubao 0,2 a 0,3 mg/kg. Apresenta como efeito colateral um leve bloqueio vagal. Doxacúrio: o bloqueador adespolarizante mais potente. Por este motivo, seu pico de ao muito longo (6 a 10 minutos), no sendo uma boa opo para intubao. No apresenta efeitos colaterais para sistema cardiovascular quando administrado em doses cl nicas; doses altas podem causar liberao de histamina. Pipecúrio: derivado do pancurnio, com in cio lento e longa durao. No apresenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, mesmo em altas doses. Seria um “pancurnio” que no causa taquicardia.
BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO INTERMEDIÁRIA Vecurônio: para intubao, a dose de 0,1 a 0,15 mg/kg, que permite intubar em 2 a 3 minutos. Este bloqueador sofre metabolismo heptico. No apresenta efeitos colaterais no sistema cardiovascular, sendo o mais indicado para pacientes cardiopatas. Atracúrio: apresentado em ampolas de 2,5 ou 5 mL contendo 10 mg/mL. No apresenta metabolizao heptica ou eliminao renal. O atracrio degradado por eliminao de Hoffman (degradao qu mica espontnea que ocorre no plasma, em pH e temperatura fisiolgica), e por hidrlise esterstica, isto , no depende nem do f gado nem do rim para a sua excreo. Efeitos colaterais em doses acima de 0,5 mg/kg: liberao de histamina, hipotenso arterial, taquicardia e eritema cutneo. bastante indicado para pacientes com dficit na funo heptica e/ou renal. Cisatracúrio: tem pico de ao e durao um pouco mais longos do que o atracrio. Para intubao traqueal, recomendada a dose de 0,1 a 0,15 mg/kg, o que permite intubar em 2 a 3 minutos. degradado pela eliminao de Hoffman (de modo semelhante ao atracrio, mas no igual cascata de Hoffman que acontece com o atracrio). Deve, muitas vezes, substituir o atracrio por ter propriedades semelhantes a ele mas no provocar a liberao de histamina. Rocurônio: apresenta pico de ao mais curto, permitindo boas condies de intubao em 60 a 90 segundos, na dose recomendada de 0,6 a 1mg/kg. No apresenta efeitos sobre o sistema cardiovascular quando administrado em doses cl nicas.
BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE DURAÇÃO CURTA Mivacúrio: relaxante de curta ao e pico de ao intermedirio. Pode ser usado para intubao em situaes eletivas e para manuteno do relaxamento muscular em procedimentos curtos (15 a 45 minutos). Rapacurônio: um novo bloqueador e anlogo ao vecurnio, porm de ao curta, com pico de ao rpido e de fcil reverso. Permite a realizao de intubao traqueal em 60 a 90 segundos, em condies semelhantes succinilcolina.
EFEITOS COLATERAIS DOS BNM ADESPOLARIZANTES
Drogas Liberação de histamina Efeitos gaglionares Atividade vagolítica Estimulação simpática
Alcurnio 0 + + 0 Pancurnio 0 0 + + Vecurnio 0 0 0 0 Atracrio + 0 0 0 Galamina 0 0 + + + D-tubocurari + + bloqueio 0 + Cisatracrio 0 0 0 0
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES
Tem como sinnimos BNM do tipo 1 e BNM no-competitivos. Existem dois representantes, que so a succinilcolina e o decametnio. Este ltimo causa um bloqueio de caracter sticas semelhantes s da succinilcolina, porm com in cio mais lento e durao mais prolongada. Sua eliminao totalmente feita pelos rins, e j deixou de ser utilizado h muitos anos. A succinilcolina o prottipo dos BNM despolarizantes. Possui uma curta durao de ao porque rapidamente hidrolisada pelas pseudocolinesterases (tambm chamadas de colinestarases plasmticas ou butirilcolinesterase), uma enzima produzida pelo f gado. 80% da dose injetada so metabolizados no plasma, antes de alcanar a juno neuromuscular. O trmino da ao dos 20% da succinilcolina que chegam juno ocorre por difuso para o plasma, pois a pseudocolinesterase no existe na juno neuromuscular. Ela metabolizada rapidamente em succinilmonocolina e, depois, mais lentamente, em cido succ nico e colina.
succinilcolina; 2 minutos para a succinilcolina com dose de preparao; 3 minutos para bloqueio com adespolarizantes. Essa observao importante pois o diafragma, por ser o msculo mais resiste ao bloqueio, o ultimo a relaxar. Antes dele, existem os msculos protetores da via area superior, que tambm devem estar relaxados. Caso contrrio, o anestesista encontrar maiores dificuldades e o paciente, em resposta agresso, poder desenvolver um laringobroncoespasmo. Intubação eletiva e relaxamento muscular intra-operatório: a escolha do bloqueador adespolarizante a ser utilizado em cada caso ir depender de uma srie de fatores, como durao do procedimento cirrgico, efeitos colaterais do bloqueador adespolarizante, funo renal e funo heptica do paciente.
INTERAO DOS BNM COM OUTROS F
RMACOS
Anestésicos inalatórios: uma das interaes mais importantes. Os anestsicos inalatrios aumentam a potencia e prolongam a durao dos bloqueadores neuromusculares. Esses efeitos so concentrao e tempo- dependentes. O grau de potencializao depende da combinao anestsico inalatrio-bloqueador neuromuscular utilizada, mas em geral enflurano > isoflurano = sevoflurano = ter = desflurano > halotano > xido nitroso. Antibióticos: a maioria tem ao pr-sinptica, diminuindo a liberao de acetilcolina, mas tambm pode atuar por meio de ao ps-sinaptica. Os antibiticos que mais potencializam o bloqueio neuromuscular so as polimixinas, as lincosaminas (clindamicina, lincomicina), os aminoglicos deos e as tetraciclinas, por apresentarem estrutura molecular semelhante aos BNM competitivos. Cálcio e magnésio: o sulfato de magnsio usado em obstetr cia potencializa os bloqueadores neuromusculares, que podem ter sua durao muito aumentada. Ele atua diminuindo a liberao da acetilcolina (ao pr- sinptica), diminuindo a excitabilidade da membrana muscular (ao ps-sinptica). O clcio aumenta a liberao de acetilcolina pelo terminal nervoso, diminuindo o tempo de ao dos BNM competitivos. Por esta razo, utilizado para reverter as interaes de frmacos que potencializam o bloqueio neuromuscular. Anestésicos locais: potencializam o bloqueio por meio de uma ao pr e ps-sinptica. Anticolinesterásicos: antagonizam o bloqueio adespolarizante, pois aumentam a concentrao de Ach na fenda sinptica e prolongam o bloqueio despolarizante por inibirem a ao da pseudocolinesterase plasmtica.
SITUAES ESPECIAIS
Sexo: as mulheres so 25 a 30% mais sens veis do que os homens ao do vicuronio e rocunio. Obesidade: pacientes obesos devem ter a dose de bloqueador calculada utilizando-se o peso real. Para pacientes com obesidade mrbida, a dose deve basear-se no peso ideal, pois a durao pode ser prolongada caso se utilize o peso real. Temperatura: a hipotermia prolonga a durao do bloqueio adespolarizante por diminuir o metabolismo ou retardar a eliminao renal e biliar desses frmacos. Idosos: o pico de ao pode ser mais lento em funo de uma diminuio do dbito card aco. Doena heptica: o f gado tem papel secundrio na eliminao da maioria dos bloqueadores neuromusculares, com exceo do vecurnio e do rocurnio. Para pacientes hepatopatas, indica-se o uso de atracrio ou cisatracrio, que sofrem metabolismo plasmtico. Doenas neuromusculares: pacientes com este tipo de doena respondem de maneira anormal aos BNM, especialmente doenas como miastenia grave, miotonias e distrofias musculares. Equil brio cido-bsico: a acidose respiratria potencializa o BNM e dificulta o seu antagonismo. Desequil brio hidroeletrolitico: a hipopotassemia aguda produz um estado de hiperpolarizao, ou seja, o potencial de repouso mais negativo, o que dificulta a despolarizao.
MONITORIZAO DA TRANSMISSO NEUROMUSCULAR
Em geral, os bloqueadores neuromusculares em nosso meio so utilizados em dose-padro, de acordo com o peso do paciente. Durante o ato cirrgico, sinais de relaxamento inadequado podem ser: movimento do paciente, “conflito” com o respirador, aumento na presso inspiratria, ou abdmen tenso na opinio do cirurgio. Contudo, o mtodo mais satisfatrio para avaliar a ao dos bloqueadores neuromusculares o estimulador de nervo periférico (ENP), que consiste na estimulao eltrica de um nervo motor e na avaliao da resposta do msculo distal. Este consiste em um aparelho de monitorizao que aplicado na regio dos nervos mediano, ulnar e radial do antebrao do paciente e, por meio de uma carga aplicada por ele sobre estes nervos, passa a informao ao anestesista se o paciente est parcialmente ou totalmente relaxado. Em geral, estimula-se o nervo ulnar em n vel do punho e avalia-se a resposta do M. adutor do polegar.
Este dispositivo tem controles que realizam uma estimulação máxima de 50 Hz, média de 25 Hz e outras que realizam estímulos de 12,5 Hz, 5 Hz e 2,5 Hz. A partir do estímulo gerado pelo aparelho, a resposta pode ser medida pela força contrátil do músculo (mecanomiografia), pelos potenciais elétricos (eletromiografia) ou pelo movimento de aceleração do músculo (aceleromiografia, técnica baseada na 2ª Lei de Newton, que diz que força = massa x aceleração). Como já foi dito, o método mais usado para a monitorização da função neuromuscular é a estimulação do nervo ulnar no punho e avaliação da resposta do músculo adutor do polegar. Entretanto, os resultados obtidos nesse músculo não podem ser extrapolados automaticamente para outros grupos musculares, pois a sensibilidade aos bloqueadores neuromusculares é diferente entre os diversos músculos. A sensibilidade reflete diretamente a velocidade com que o músculo se recupera do bloqueio: quanto mais sensível aos BNM, mais lenta é a recuperação; quanto mais resistente aos BNM, mais rápida a recuperação. O diafragma (responsável por 80% da capacidade respiratória), por exemplo, é o músculo mais resistente ao bloqueio e, portanto, se recupera mais rapidamente, retornando a sua função normal bem antes do adutor do polegar. Um pouco menos resistentes que o diafragma são os outros músculos que participam da ventilação, a musculatura da laringe, a musculatura abdominal e o músculo orbicular do olho; estes recuperam-se um pouco antes do que o M. adutor do polegar. A musculatura pelpebral, o masseter e a musculatura da faringe e do pescoço (que participam da proteção das vias aéreas) são os mais sensíveis e, portanto, recuperam-se depois que o adutor do polegar. Isso significa que, durante a fase de recuperação do bloqueio, o paciente pode estar ventilando adequadamente (devido a rapidez de recuperação do diafragma) e ainda não ter recuperado a capacidade de proteção da via aérea. Já o início do bloqueio de todos esses músculos, por sua vez, está relacionado com a localização de cada um e a circulação sanguínea: como o diafragma e os músculos da laringe estão na circulação central, o bloqueio se instala mais rápido nesses músculos do que no adutor do polegar. Esse fato tem dois significados: A recuperação do músculo adutor do polegar assegura a recuperação dos músculos responsáveis pela ventilação (que se recuperam mais rapidamente que o adutor do polegar), demonstrando a necessidade de extubar o paciente; A intubação pode ser realizada em boas condições, antes da completa ausência de resposta do músculo adutor do polegar (pois a musculatura protetora das vias aéreas são mais rapidamente bloqueadas).
Em conclusão, temos que a avaliação da resposta ao estimulador de nervos periféricos nos permite: (1) determinar o momento mais adequado para intubação; (2) ajustar a dose mais adequada de BNM para cada paciente, evitando doses excessivas; (3) determinar o momento de administrar uma dose suplementar; (4) ajustar a dose nos casos de infusão contínua; (5) determinar o momento para reversão e a dose mais adequada de anticolinesterásico; (6) avaliar a recuperação do bloqueio neuromuscular, quando associado a critérios clínicos; (7) detectar uma possível presença de pseudocolinesterases atípicas; (8) auxilia na percepção do momento certo de extubar o paciente (quando ele tiver resposta à frequência de 2,5 Hz, o que indica menos de 25% dos receptores ocupados).
OBS^5 : É possível identificar qual o tipo de BNM utilizado na anestesia por meio deste aparelho. Por exemplo, se depois de um ou dois minutos da administração de um BNM despolarizante, aplica-se sobre os nervos distais do membro superior uma descarga de 50 Hz mas não se observa nenhuma contração muscular, significa dizer que o paciente está em total bloqueio neuromuscular. Consequentemente, não se observará contração muscular por meio das demais frequências em caso de bloqueio por este tipo de BNM. Isso acontece porque, como vimos, é necessário 1 a 2 minutos para que o BNM despolarizante realize seu nível máximo de bloqueio neuromuscular. De modo contrário, se o paciente tiver uma estimulação muscular proporcional às frequências aplicadas pelo ENP (isto é, uma contração considerável por estímulo de 50 Hz e, gradativamente, contrações menores ao estímulo de 25, 12,5, 5 e 2,5 Hz), significa dizer que o paciente recebeu doses de BNM adespolarizante, que caracteriza-se por um bloqueio neuromuscular gradativo (de modo lento, devido a competição dos BNM adespolarizantes pela acetilcolina). Isso acontece porque, diferentemente dos despolarizantes, o BNM adespolarizantes necessitam cerca de 3 a 4 minutos para atingirem seu nível máximo de bloqueio neuromuscular. OBS^6 : Quando 75% dos receptores nicotínicos estão bloqueados, tem-se um relaxamento muscular quase que total, de modo que nenhum estímulo do ENP pode desencadear resposta. Contudo, quando cerca de 25% dos receptores estão bloqueados, o ENP já produz resposta motora, até mesmo para os menores valores do train of four (isto é, as 4 menores frequências do ENP). Respostas motoras à frequência de 2,5 Hz e ausência nos demais estímulos significa dizer, na prática, que menos de 25% dos receptores estão ocupados com os BNM.
ESTÍMULO SIMPLES
Consiste na aplicação de estímulos únicos, de intensidade supramáxima, em uma frequência de 0,1 Hz ( estímulo a cada 10 segundos) e 1 Hz (1 estímulo por segundo). A resposta é uma contração simples.
O tétano causa uma diminuição na liberação de acetilcolina e um aumento na síntese e mobilização. Esse fenômeno permanece durante um curto período depois de cessado o estímulo tetânico feito pelo ENP. A aplicação de estímulos de baixa frequência durante esse período libera maior quantidade de acetilcolina, antagonizando, temporariamente, o bloqueio dos adespolarizantes e gerando uma resposta de maior intensidade. Este fenômeno é conhecido como facilitação pós-tetânica, típica do bloqueio adespolarizante. Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre potenciação pós- tetânica (também chamada de facilitação pós-tetânica) pois a acetilcolina não compete com os BNM despolarizantes. A potenciação pós-tetânica serve como base para a contagem pós- tetânica (CPT), um teste muito útil na avaliação de bloqueio neuromuscular profundo (mais de 95% dos receptores bloqueados) quando as respostas ao tétano, estímulo simples, ou sequência de quatro estímulos não aparece. Consiste na aplicação de estímulos isolados após uma estimulação tetânica. A CPT consiste justamente na quantidade de resposta aos estímulos isolados (Ex: passados de 3 segundos depois de um estimulo tetânico, o polegar aduziu duas vezes depois de estímulos isolados; temos aí um CPT=2). Portanto, à medida que o bloqueio se torna menos profundo, maior número de respostas visíveis no pós-tétano. Quanto menor for o número do CPT, maior será o bloqueio (e o inverso é verdadeiro).
SEQUÊNCIA DE QUATRO ESTÍMULOS SIMPLES ( TRAIN OF FOUR )
Consiste na aplicação de quatro estímulos seguidos, em uma frequência de 2 Hz. São utilizados quatro estímulos, porque na presença de bloqueio adespolarizante parcial, a quarta resposta é a que mais diminui. Após isso, ocorre estabilização das respostas. Avalia-se a amplitude da quarta resposta em relação à primeira (T4/T1). A resposta vai depender da intensidade e do tipo de bloqueio. Na ausência de bloqueio, as quatro respostas têm a mesma amplitude a 10 segundos: Na presença de bloqueio despolarizante, a sequência de quatro estímulos é mostrada na mecanomiografia com as quatro respostas diminuídas, mas de igual amplitude, de forma que T4/T1=1. Na presença de bloqueio adespolarizante, ocorre diminuição gradativa nas quatro respostas. À medida que o bloqueio se intensifica, T4/T1 vai diminuindo até ocorrer o desaparecimento das quatro respostas. Por tanto, quanto mais intenso o bloqueio, menor T4/T1, até que todas as quatro respostas desapareçam.
ANTDOTOS E REVERSO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
A recuperação do efeito dos BNM pode ocorrer espontaneamente (por meio de seu metabolismo e excreção) ou pela administração de antagonistas farmacológicos (anticolinesterásicos). O principal objetivo da reversão do bloqueio é restabelecer a força muscular para que o paciente seja capaz de ventilar adequadamente, e também proteger a via aérea contra aspiração e obstrução. Os principais antídotos são os anticolinesterásicos , que, ao inibir a enzima que degrada a acetilcolina, restabelecem os níveis de ACh na fenda, a qual torna-se capaz de competir com BNM adespolarizantes. Neostigmina: mais utilizado no Brasil. Serve de substrato para a acetilcolinesterase. O seu pico de ação acontece em torno de 7 minutos. Seu efeito dura de 1 a 2 horas e sua eliminação é renal. Tem como vantagens o baixo custo e capacidade de reverter de maneira eficaz e previsível tanto bloqueios intensos e superficiais. Edrofônio: tem ação mais rápida e efeitos colaterais menos intensos que a neostigmina. O seu pico de ação acontece em torno de 1 minuto. Não é uma boa opção para a reversão dos BNM adespolarizantes de longa duração. Piridostigmina: o seu pico de ação acontece em torno de 10-13 minutos.
OBS^7 : Esses antídotos reversores aumentam as concentrações da acetilcolina em vários outros locais, inclusive nas sinapses pós-ganglionares parassimpáticas. Isso gera efeitos colaterais muscarínicos (aumento da salivação, sudorese, lacrimejamento, broncoespasmo, miose, bradicardia, aumento na motilidade intestinal, etc.) que devem ser amenizados pela atropinização (por meio do uso do bloqueador muscarínico atropina) realizada antes da reversão por anticolinesterásicos.
OBS^8 : Como regra, o bloqueio sempre deve ser revertido ao final da cirurgia, a no ser que existam sinais inequ vocos de recuperao, ou quando se planeje deixar o paciente intubado e em respirador no ps-operatrio.
CONCLUSES E IMPORTNCIA DO ESTUDO DOS BNM
A importncia do conhecimento da fisiologia e farmacologia dos BNM Indicao adequada do tipo do BNM para cada tipo de paciente e de cirurgia Efeitos colaterais e interao medicamentosa com os BNM’s Novos BNM’s com uso cl nico seguro, nos cardiopatas e nefropatas Uso criteriosos da monitarizao no intra e ps operatrio imediato (estimulador de nervos perifricos)
