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Anamnese e Exame Físico do Recém Nascido
para Estudantes e Residentes de Pediatria
Registro Leito: Data da Admissão : / / Hora: :
Nome da Mãe :
Nome do Pai : Procedência:
Fone : Idade Mãe : anos G: P: A: Filhos vivos :
Idade último filho : Alfabetizada : Instrução :
Estado civil :
Ant. Familiares:
Antec. Pessoais :
Gravidez atual : DUM / / DPP / / Tipo sang : (ABO/Rh)
Pré-natal: Início :
Nº de consultas Médico :
Nº de consultas Enfermagem :
Drogas ilícitas : Qual?
Uso de drogas abortivas : Fumo : Álcool :
Intercorrências na Gestação : DHEG: Diabetes: Sangramento: Leucorreia:
ITU: Sífilis: TORCHS:. Outras infecções: Quais?
VDRL na maternidade : HIV teste rápido:
Vacina antitetânica : Vacina Influenzae:
Rubéola : IgG IgM (data) Toxo : IgG IgM (Data) HBsAg : (Data) Anti-HBc ( data.)
Anti-HIV : ( data.).
Se anterior 3⁰ trim, repetida em (data). Anti-HCV: (data) Citomegalovirus: IgG IgM (data)
Outras sorologias
Meds utilizados : Qual?
Qual?
Intervalo Quanto tempo?
Tempo bolsa rota:
Tipo de parto :
Motivo :
Especificar:
Local parto :
Nome do RN : Data de Nascimento:d ata.. Hora: : IG:
Método Avaliação IG :
- Determinar a Idade Gestacional Definitiva, com 24 horas de vida, de acordo com: Determinação da Idade Gestacional (IG) Definitiva será a indicada pela IG calculada a partir da informação materna: DUM, se esta, diferir da IG determinada pelo USG, realizado antes de 20 semanas de gestação, em até 2 semanas. Caso esta diferença seja maior do que 2 semanas, ou na ausência da IG pelo US, considerar como definitiva a IG (DUM), se esta diferir em até 2 semanas da IG avaliada através do Método New
Ballard. Na ausência da IG (DUM), considerar como definitiva a IG pelo New Ballard escore :
Líquido Amniótico :
Corioamnionite : Apresentação :
Tipo Parto : Indicação :
Anestesia : Drogas utilizadas (Tempo Antes Do Parto)
Sexo : Apgar: 1º 5º min.:
Reanimação Sala Parto : : Outra saturação %
Pediatra na Sala de Parto : IG:
Alexander: Peso: g. Est: cm. PC: cm. PT: cm. FC: bpm. FR: ipm.
PIG:
Data e hora do exame: data. às : h RN h de vida. SEXO:
ATITUDE :
COR: CIANOSE:
Cabeça: Forma geral
Fontanelas (presença, tamanho): Bregma / cm. Lambda cm.
TENSÃO: Olhos: Edema
Hemorragia conjuntival córnea, íris normal? Isocoria?
RIM direito: RIM esquerdo: Massas:
Adenopatia inguinal : ELIMINOU MECÔNIO : URINOU :
Genitália Feminina: hímen proeminente Micção
Genitália Masculina : Patência meato uretral Normal Epispadia
Hipospadia
Testiculos tópicos Hérnia Hidrocele
Anormalidades na micção
Ânus : Permeável Mecônio Extremidades : Simetria
ORTOLANI , posição das mãos e pés Coluna: normal: Sinus
Pilosidade sacral
Ex. NEUROLÓGICO: CHORO: REATIVIDADE:
TÔNUS :
R. MORO:
R. SUCÇÃO: R. PREENSÃO PALMAR:
R. PREENSÃO PLANTAR : R. PREENSÃO PALMAR
R. MARCHA: R. CUTÂNEO PLANTAR
R. TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO R. Galant
ID:
CONDUTA TERAPÊUTICA:
Icterícia
Avalie o risco baseado nos fatores epidemiológicos de para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia nos RNs Termo precoce: 37 – 38 semanas, Termo: 39 – 40 semanas, Termo tardio: 41 – 41 semanas +6 dias, RN Pós-termo: nascidas vivas com 42 semanas ou mais saudáveis na primeira semana de vida.
FATORES A SEREM IDENTIFICADOS LOGO APÓS O NASCIMENTO: etnia asiática, idade materna > 25 anos, mãe diabética, IG = 35
e 38 semanas, irmão prévio que necessitou de fototerapia, sexo masculino, presença de traumas como equimoses ou céfalo- hematoma, PIG, GIG, perda de peso > 10%.
1- RN deve sair vacinado BCG + Hepatie B ANTES DE 11H na FSCMPA 2- Teste do quadril, olhinho, lingüinha, orelhinha e coração anotados na Caderneta da Criança 3- Orientar a mãe que: Todo RN tosse, geme, se expreme, espirra e chora. Passa a noite acordado mamando porque ele mama a toda hora, adora o colo com balanceio, dorme o dia todo acordando a cada 2-3 horas de intervalo, demora para arrotar, soluça muito, demora para arrotar e após 4-5 dias evacuará de 8-10x ao dia porque são as fezes normais de quem esta mamando no seio. 4- Levar para consulta no Posto de Saúde entre o 5-7 dias de vida 5-Banho de sol 15 minutos entre 7-8h da manha para metabolizar a vit. D 6- Lavar as roupas somente com sabão de côco. NUNCA usar amaciante. 7- Banho com água morna e sabonete de glicerina sem cheiro + pomada e oxido de zinco para prevenir assaduras a cada troca de fralda 8- Evitar ambientes fechados como shopping, supermercado e igrejas ou templos 9- limpar o coto umbilical com álcool 70%conforme figura 1 abaixo
10- A cada troca de fralda lavar o RN somente com água morna 11- Evitar lenços umedecidos (retiram a proteção da pele propiciando a assadura) 12- COMO LIMPAR O NARIZ DO BEBÊ? É comum a presença de secreção nasal nos recém-nascidos. Limpar as narinas com um 1 jato em cada uma de Salsep ou 0,5ml de soro fisiológico 0,9. 13- QUANDO DEVO PERMITIR VISITAS NA MINHA CASA? Quando seu bebê for para casa, muitas pessoas vão querer visitá-lo. Visitas sociais são bem-vindas, mas devem ser curtas e limitadas, para preservar a tranquilidade da mãe e do bebê. No entanto você deve ter alguns cuidados: - Evite que muitas pessoas peguem o bebê no colo. Caso o façam, solicite que lavem as mãos antes do manuseio. - Não permita que pessoas resfriadas, com gripes ou qualquer doença infecciosa como catapora, rubéola, diarreia, conjuntivite, herpes e outras visitem o seu bebê.
- Muitas visitas significam excesso de barulho e isso deve ser evitado. Para melhor controle, você deve limitar o número de pessoas a que o bebê é exposto e também o tempo de duração da visita. - Não deixe as pessoas beberem líquidos quentes ou fumar segurando seu bebê.
ORIENTAÇÕES A SEREM feitas NA ALTA sobre AMAMENTAÇÃO: Relembrar as orientações que foram oferecidas
durante todo o período de internação: Orientar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, em livre
demanda.→ A utilização de sutiã deve ser recomendada, por proporcionar melhor conforto à mulher.→ Orientar
sobre a descida do leite após o 3° dia pós-parto, massagem e ordenha→ manual.
Orientar sobre qualidade da sucção, pega e posição no seio materno, após a mamada, orientar→ lubrificar o mamilo
com o leite e aguardar o mamilo secar para cobrir a mama. Não usar compressas quentes ou sabonetes.→
Estimular a doação de leite materno.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA :
SÃO PAULO, Secretaria Municipal da Saúde. Manual Técnico de Enfermagem: Normas, Rotinas e Procedimentos.
Coordenação da Atenção Básica, Série enfermagem, 2ª ed., 2015. Tomahawk Creek, Parkway Leawood. ALSO
(Advanced Life Support in Obstetrics). American Academy of Family Physicians. 5ª Ed. Kansas: 2010 - 2011.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
Atenção à saúde do recém-nascido : guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2012. 4 v. : il.
