CURSO DE NUTRIÇÃO
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO SOCIAL
Ficha de Atendimento Nutricional - IDOSO
Data: _______/________/_______.
DADOS PESSOAIS Sexo: M ( ) F ( )
Nome:_______________________________________________________________________
CPF: ________________________________ Telefone: _______________________________
Data de Nascimento:_________________________Idade:_____________________________
Estado Civil: _______________________________Profissão:__________________________
Escolaridade: ______________________________Nº pessoas na casa: __________________
Motivo da Consulta:
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História Clínica Pessoal:
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Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual e quantas vezes na semana?
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Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto? _______________________________
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto? _______________________________
Aparentemente Depressivo: ( ) Sim ( ) Não
Capacidade funcional:___________________________________________________
Medicamentos com prescrição dietética:
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Medicamentos sem prescrição dietética:
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HISTÓRIA NUTRICIONAL:
Refeição Hora Local Alimento
Desjejum
