Disfagias
ANAMNESE
Identificação:
Nome: ___________________________________________________________
Idade: ___________________ Data de Nascimento: _____/____/______
Sexo: ___________________ Escolaridade: ______________________
Informante: ________________________________________________________
Queixa Principal: ___________________________________________________
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1. Quanto tempo leva atualmente para comer uma refeição e como era antes ?
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2. Houve modificação na dieta, e quais as comidas estão sendo bem e mal
toleradas ?
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3. Existem dificuldades de começar a deglutir ?
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4. Há necessidade de deglutir duas ou três vezes ?
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5. Sobra comida na língua ou nos vestíbulos após deglutir ?
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6. Há refluxo nasal ?
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7. Há sensação de parada do alimento ?
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8. Teve perda de peso ultimamente ?
Sim ( ) Não ( )
Outros: ___________________________________________________________
9. Está evitando algum tipo de alimento ?
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10.Há pigarro depois de comer ou beber ?
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