Faculdade do Sul – FACSUL mantida pelo UNIC Educacional Ltda
Campus II – Av. José Soares Pinheiro, nº 1.191, Bairro Lomanto. CEP: 45.600-297. Fone: (73) 2102-3006
Campus I - Av. José Soares Pinheiro, nº 1600, Bairro Lomanto. CEP: 45.600-297. Fone: (73) 3215-1704
Ficha número:______________ Data de Abertura:____________________________
Nome completo: ____________________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/_____ Sexo: [ ] M [ ] F [ ] Outros
Estado Civil:________________________________ Profissão:_____________________________________
Endereço:___________________________________________________________________________________
Escolaridade:_______________________________ Peso:_______Kg Altura:________m
Telefone(s):__________________________ E-mail:___________________________________
Nome, telefone do contato familiar, do responsável/cuidador (se aplicável): ______________________________
___________________________________________________________________________________________
Médico(s) do Paciente (se houver):______________________________ P.A. atual: ______________________
Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Locomoção [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras: ____________________________
Alergia (medicamento e alimento):_______________________________________________________________
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Diagnóstico médico:__________________________________________________________________________
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Medicamentos prescritos (posologia):___________________________________________________________
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Data de início da utilização:________/__________/__________
História médica pregressa:_____________________________________________________________________
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Queixa principal:_____________________________________________________________________________
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História Familiar:
Diabete na família? ( ) SIM ( ) NÃO
Antecedentes oncológicos? ( ) SIM ( ) NÃO
Antecedentes cardiológicos? ( ) SIM ( ) NÃO
Outros:_________________________________________________________________________________
FICHA PARA ANAMNESE FARMACÊUTICA
