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ANAMNESE CLÍNICA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente:________________________________________________________ Data de nascimento: //__ Idade:_______ Ano escolar:__________ Escola:_____________________________________________ ( )Pública ( )Particular Responsáveis: 1: _______________________________________Idade____ Escolaridade:____________
- ________________________________________Idade____ Escolaridade:____________ Pais biológicos: ( ) sim ( ) não Parentesco entre os pais? ( ) sim ( ) não Se sim, qual?_____________________________ Endereço: _________________________________________________________________ Contatos: ( ) _________-__________/ ( )________-__________/ ( )________-_________ Informante da anamnese: __________________________ Parentesco com paciente:_______ QUEIXA Quem encaminhou para avaliação Neuropsicológica?_______________________________ Qual o motivo do encaminhamento?_____________________________________________
Em quais ambientes essas dificuldades são percebidas?______________________________
Desde quando essas dificuldades são percebidas?___________________________________
__________________________________________________________________________ **FAMÍLIA E MORADIA**
Tem irmãos? ( ) sim ( ) não Se sim, quantos?___________________________________ Idades dos irmãos: _________________________________________________________ Mora com quem?__________________________________________________________ Quais membros da família trabalham?__________________________________________
Recebe auxílio governamental? ( ) sim ( ) não Se sim, qual?________________________ Dorme na própria cama? ( ) sim ( ) não Dorme sozinho (a) no quarto? ( ) sim ( ) não Qual a rotina da criança? (Descreva) __________________________________________
________________________________________________________________________ A casa de moradia é própria ou alugada?_________________________________________________________________ A água é pela rede de distribuição ou poço?_____________________________________ Rua pavimentada? ( ) sim ( ) não Como descreve sua sensação de segurança no bairro em que mora?
( ) Sempre insegura ( ) Frequentemente insegura ( )As vezes me sinto insegura ( ) Frequentemente me sinto segura ( ) Sempre me sinto segura GESTAÇÃO/PARTO Gestação foi planejada? ( ) sim ( ) não Gestação foi aceita? ( ) sim ( ) não Gestação foi descoberta com quantas semanas? _________ Realizado pré natal? ( ) sim ( ) não Onde?_______________ A partir de quantas semanas?______ Qualidade da relação entre gestante e família (pais/pai da criança/irmãos/ familiares do pais da criança) durante a gestação___________________________________________________________________________
Trabalhou no período gestacional? ( ) sim ( ) não Qual cargo exercia? _________________________ Trabalhou até que semana gestacional?__________________________________________________ Hospitalizações durante a gravidez? ( ) sim ( ) não Motivo:_________________________________ _____________________________________________Duração:_____________________________ Intervenções cirúrgicas? ( ) sim ( ) não Motivo:__________________________________________ Uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não Motivo:___________________________________________ Qual (is):_________________________________________________________________________ Quedas durante período gestacional? ( ) sim ( ) não Período da gestação em que a queda ocorreu:_____________________________________________ Uso de álcool, cigarro (tabaco) ou algum outro tipo de droga? ( ) sim ( ) não Especificar:_________
Realização de raio-x durante período gestacional? ( ) sim ( ) não Alguma doença na mãe durante a gestação?:( ) sim ( ) não Especificar:________________________ Nascimento ocorreu com quantas semanas gestacionais?____________________________________ Parto: ( ) Normal ( ) Cesaria O parto foi induzido ou ocorreu de forma natural: _________________________________________ Uso de fórceps? ( ) sim ( ) não Local de nascimento:________________________________________________________________ Tempo estimado entre rompimento da bolsa e nascimento:__________________________________ Bebê nasceu roxinho?: ( ) sim ( ) não Chorou logo ao nascer?: ( ) sim ( ) não Bebê precisou de cuidados intensivos?: ( ) sim ( ) não Por quanto tempo? ______________________ Bebê respirou sozinho? ( ) sim ( ) não Apgar:______________ Peso: ___________ Tamanho:___________________ MARCOS DO DESENVOLVIMENTO Idade dos primeiros balbucios:_______________ Idade das primeiras palavras:________________
Desmaios? ( ) sim ( ) não Especificar quantos e idades de ocorrência:_________________________________________________________________________ Convulsões? ( ) sim ( ) não Especificar quantos e idades de ocorrência:_________________________________________________________________________ Histórico de alguma destas doenças? Especificar idade de ocorrência ( ) meningite ( ) encefalite ( ) sarampo ( ) rubéola ( ) cachumba ( ) coqueluche ( ) pneumonia ( ) alergias (quais?)____________________________________ ( ) outras Qual (is)?_____________________________________ Realiza ou realizou acompanhamento com profissionais da saúde/educação? ( ) sim ( ) não Especificar quais profissionais, tempo de duração dos tratamentos e objetivos:
Reclama de dores físicas? ( ) sim ( ) não Quais?_______________ Frequência:__________________ Diagnósticos prévios? ( ) sim ( ) não Quais?____________________________________________________________________________
SOCIALIZAÇÃO Tem amigos? ( ) sim ( ) não Tem um melhor amigo (a)?( ) sim ( ) não Preferência por interação com crianças mais novas ou mais velhas?____________________________ Histórico de bullying na escola?________________________________________________________ Ao chegar em ambientes novos, busca de forma ativa interação com outras crianças?
Consegue se adaptar a brincadeiras propostas por outras crianças?__________________________________________________________________________
Mantém conversas com grupos sobre assuntos diversos?
Como você descreve a relação da criança com o pai?
__________________________________________________________________________________
Como você descreve a relação da criança com a mãe?
Como você descreve a relação da criança com irmãos?
Como você descreve a relação da criança com professor (a)?
Como reage quando é negado algum desejo?
Frequenta casa de amigos ou eles frequentam a casa da criança?
Tem interesses?Quais?
Tem algum interesse específico? Apresenta dificuldades para mudar o foco de interesse?
Como a criança lida com rotina? E com mudanças em sua rotina? Como você descreve a relação da criança com o pai?
Considera os interesses da criança apropriados para a faixa etária?
AUTONOMIA
Tinha muita fome nos primeiros anos de vida?( ) sim ( ) não Como descreve o padrão alimentar de seu filho (a)?
HABILIDADES NARRATIVAS A criança se interessa por histórias (leitura, filmes)? ( ) sim ( ) não Consegue reconta-las de forma coesa e coerente? ( ) sim ( ) não Consegue entender humor (piadas)? ( ) sim ( ) não Consegue recontar piadas de forma engraçada? ( ) sim ( ) não Explica situações vivenciadas na escola de forma a se fazer entender para o adulto? ( ) sim ( ) não Repassa recados de forma funcional? ( ) sim ( ) não ORIENTAÇÃO NO TEMPO E NO ESPAÇO Criança entende os seguintes conceitos? direita/esquerda ( ) sim ( ) não cima/baixo ( ) sim ( ) não atrás/frente ( ) sim ( ) não ontem/hoje/amanhã ( ) sim ( ) não manhã/tarde/noite ( ) sim ( ) não Sabe dias da semana ( ) sim ( ) não Sabe olhar no calendário ( ) sim ( ) não Sabe a data do próprio aniversário ( ) sim ( ) não Sabe andar sozinha em ambientes novos ( ) sim ( ) não Sabe se locomover sozinha na própria casa ( ) sim ( ) não sabe se locomover sozinha na escola ( ) sim ( ) não VIDA ESCOLAR Iniciou a vida escolar com qual idade?___________ É alfabetizado (a)? ( ) sim ( ) não Reconhece letras?( ) sim ( ) não Reconhece números?( ) sim ( ) não Reconhece cores e identifica? ( ) sim ( ) não Histórico de reprovação? ( ) sim ( ) não Especificar anos de reprovação e quantidade:_______________________________________________________________________ Dificuldades generalizadas em disciplinas escolares? ( ) sim ( ) não Dificuldades em alguma disciplina específica? ( ) sim ( ) não Qual(is)?__________________________________________________________________________ Queixas de comportamento no ambiente escolar?___________________________________________________________________________
Rotina de estudo em casa? ( ) sim ( ) não
Descreva o ambiente em que a criança estuda em casa:______________________________________________________________________________ Quem dá suporte na realização de tarefas escolares no ambiente doméstico? _____________________ Que horas (em geral) realiza o dever em casa?_____________________________________________ ESTILO PARENTAL Adoção de castigos físicos com a criança?
Uso de xingamentos e ameaças com a criança?
Adoção de conversas sobre comportamentos problemas com a criança?___________________________________________________________________________ Adoção de negociações com a criança?
Adoção de elogios com a criança?
Hábito de troca de carinhos físicos (abraços, carinhos)?_________________________________________________________________________ HISTÓRICO GENÉTICO FAMILIAR Algum familiar da criança apresenta dificuldades na escola? Especificar grau de parentesco e se possível descrever as dificuldades:
Algum familiar da criança apresenta algum diagnóstico psiquiátrico ou suspeita? Especificar grau de parentesco e se possível descrever as dificuldades:
Algum familiar da criança apresenta diagnóstico de alguma síndrome genética? Especificar grau de parentesco e se possível descrever as dificuldades:
