ANAMNESE AUDIOLÓGICA
DADOS PESSOAIS
DATA:
NOME:
IDADE: SEXO:
MASCULINO FEMININO
DADOS OCUPACIONAIS
EMPRESA
FUNÇÃO
NPSE
QUÍM
O
PROTETOR
TEMPO
NPSE = NÍVEL DE PRESSÃO SONORA ELEVADO; QUIM = QUÍMICOS; O = OUTRO AGENTE - ESPECIFICAR.
TEMP O TOT AL:
HÁBITOS E ANTECEDENTES INDIVIDUAIS
JÁ FEZ USO DE ARMA DE FOGO?EM QUE SITUAÇÃO JÁ UTILIZOU?
SIM
NÃO
JÁ ESTEVE EXPOSTO A ALGUMA EXPLOSÃO?
JÁ TEVE:
HÁ QUANTO TEMPO?:
SIM
NÃO
CAXUMBA
MENINGITE
SARAMPO
SÍFILIS
VOCÊ JÁ TOMOU ALGUM REMÉDIO POR TEMPO PROLONGADO?
QUAIS ?
SIM
NÃO
TEM DIABETES?
TEM HIPERTENSÃO
TEM V ERTIGEM ?
JÁ TEVE OTITE?
HÁ QUANTO TEMPO?
ARTERIAL?
SIM
NÃO
OE
OD
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
JÁ FOI SUBMETIDO A CIRURGIA DE OUVIDO?
QUANDO?
JÁ S OFREU T RAUMAT ISMO CRÂNIO - ENCEF ÁLICO?
OE
OD
SIM
NÃO
SIM
NÃO
ESTÁ FAZENDO TRATAMENTO MÉDICO?
POR QUE?
HÁ QUANT O TEMPO?
SIM
NÃO
EXPOSIÇÃO EXTRA - OCUPACIONAL A NPSE?
NÃO
SIM
ANTECEDENTES FAMILIARES
ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA TEM DEFICIÊNCIA AUDITIVA?
SIM
NÃO
ASPECTOS AUDITIVOS
COMO CONSIDERA A SUA AUDIÇÃO?
NORMAL
REDUZIDA BILATERAL
REDUZIDA OE
REDUZIDA OD
HÁ QUANTO TEMPO VEM SENTINDO PERDA DA AUDIÇÃO?
NÃO
TEM DIFICULDADE PARA ENTENDER CONVERSAÇÃO EM AMBIENTES RUIDOSOS OU COM MAIS INTERLOCUTORES?
SIM
SENTE Z UMBIDO?
O ZU MBIDO É CONST ANTE?
DE QUE TIPO?
OE
OD
SIM
NÃO
SIM
NÃO
O ZUMBIDO O INCOMODA?
GRA U DE INC ÔMODO COM O ZUMBID O:
APRE SENTA IN CÔMODO A SONS INTENSOS ?
HÁ QUANTO TEMPO?
012345678910(PIOR)
SIM
NÃO
SIM
NÃO
APRESENTA INCÔMODO COM SONS DO DIA-A-DIA?
HÁ Q UANTO T EMPO?
EXA MES AU DIOMÉT RICOS A NTERIO RES:
QUANDO?
SIM
NÃO
SIM
NÃO
RESULTADO:
OD
OE
OBSERVAÇÕES:
FONOADIÓLOGO:
