Anamnese Alimentar Infantil
Data da Consulta:___/___/___
Nome:_________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________
Tel: ________________________________ Escolaridade: _______________
Data de nascimento: _____________________ Idade:___________________
Pai:___________________________________________________________
Mãe: __________________________________________________________
Peso ao nascer:_________ Comprimento ao nascer: _____________________
Tipo de parto: _________________Problemas durante o parto: ____________
Foi amamentado ou usou fórmula láctea: ______________________________
Se amamentou, por quanto tempo: ___________________________________
Como é o temperamento: calmo ( ) agitado ( ) ansioso ( ) acomodado ( )
Hábito intestinal: _________________________________________________
Usa medicamentos: Quais:_________________________________________
Pais, avós ou irmãos possuem diabetes, hipertensão ou outra doença crônica:
( ) Diabetes
( ) Obesidade
( ) Hipertensão
( ) Cardiopatias
( ) Hipercolesterolemia
( ) Colesterol sanguíneo elevado
( ) Tabagismo
( ) Outras__________________
Possui alguma intolerância ou alergia alimentar:_________________________
Aversões: ______________________________________________________
_______________________________________________________________
Qual a cosistência das refeições?
Liquida ( ) Pastosa ( ) Amassada ( ) Sólida ( )
Tipo de óleo usado em casa para preparar os alimentos: __________________
Consumo de doces: Tipo: __________________________________________
Frequência: ___________________________ Quantidade: ______________
Consumo de refrigerantes e sucos: Tipo: ______________________________
Freqüência: ___________________________ Quantidade: ______________
Que horas acorda: _____________________ Que horas dorme: ___________
