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LE PAROLE TRA NOI DI MONTICELLI
Capitolo 1
IL FUNZIONAMENTO NORMALE E DISTURBATO DEI SISTEMI
MOTIVAZIONALI
La teoria dell’attaccamento non appare sufficiente per comprendere la complessità del rapporto terapeuta-paziente à per questo viene sviluppata una teoria che contempla diversi sistemi motivazionali (SM) = al pari dell’ attaccamento , regolano i comportamenti e gli stati emotivi. Bowlby : esistono altri sistemi motivazionali interpersonali (SMI) , e i modelli operativi interni (MOI) dell’attaccamento hanno un carattere generale e sono estendibili alle altre motivazioni. Price : evidenzia la funzione adattiva delle relazioni di sconfitta dei macachi dopo una contesa per il rango gerarchico e l’ evidente similitudine di queste reazioni con gli atteggiamenti dei pazienti depressi. I segnali di resa , la bassa autostima e le idee di inferiorità connesse alla sconfitta costituiscono una rilevante funzione adattiva perché inibiscono l’ aggressività del dominante à si definisce una precisa gerarchia accettata dallo sconfitto che scoraggia l’individuo dalla prosecuzione del conflitto che può rivelarsi altrimenti mortale. Depressione , ansia e irritabilità sono quindi necessari per mantenere le gerarchie sociali risultando adattivi per il soggetto , il gruppo sociale e la specie. Gli stati emotivi e comportamentali che seguono la sconfitta costituiscono le strategie involontarie di sconfitta , che sono opposte alle strategie involontarie di difesa = attive in una contesa in caso di trionfo e sono associate a stati di euforia e di benevolenza verso lo sconfitto che rendono possibile la riconciliazione à continuum tra stati di euforia e orgoglio conseguenti alla vittoria e umiliazione connessa alla sconfitta e alla perdita di rango sociale. a) Umiliazione = origina e segnala la sconfitta avvenuta e la perdita di rango gerarchico ; b) Vergogna = paura anticipatoria di perdere la contesa in atto e il potenziale rischio di perdere il rango sociale. Entrambe, se regolate, hanno un importante valore adattivo perché inibiscono l’ aggressività del dominante e favoriscono l’ evitamento di situazioni potenzialmente umilianti. Gilbert in un’ ottica evoluzionistica , postula l’esistenza di almeno 4 tipi di sistemi motivazionale : 1) Cooperazione. Il primo sistema è finalizzato al raggiungimento dell’ obiettivo biosociale del vantaggio competitivo attraverso l’ esibizione di forza. Tuttavia, con il miglioramento delle capacità di lottare ed esplorare contesti ecologici sociali , l’ obiettivo del vantaggio competitivo si è modificato, favorendo la propensione all’ agire cooperativo = = rappresenta un vantaggio adattivo. 2) Richiedere cura
3) Fornire cura alla propria prole e ai soggetti vulnerabili e bisognosi di aiuto (complementare al sistema di richiedere cura). 4) Tomasello : il gruppo sociale da una parte rappresenta un elemento protettivo dai predatori , dall’altra comporta una maggiore complessità sociale perché si moltiplicano sia le interazioni altruistiche , sia quelle competitive con l’ obiettivo di accaparrarsi le risorse limitate e l’ accoppiarsi (cooperare vs. competere). Se da una parte la maggiore cooperazione di un gruppo sociale conferisce un vantaggio rispetto a gruppi che cooperano meno , dall’altra non è possibile osservare lo stesso vantaggio all’ interno di un gruppo : all’interno di uno stesso gruppo gli individui che hanno una maggiore propensione a cooperare sono svantaggiati rispetto ai soggetti che cooperano meno , perché questi ultimi godono, x esempio, dei benefici della caccia senza pagarne i costi. Tuttavia, gli individui maggiormente cooperativi vengono maggiormente scelti dalle femmine , favoriscono i legami di cooperazione con gli altri membri del gruppo e spesso chi non coopera viene punito. Comportamenti di condivisione (es. di cibo) servono a riparare gli esiti dei conflitti e a formare alleanze a lungo termine per migliorare il proprio status nel gruppo.
TEORIA EVOLUZIONISTICA DELLA MOTIVAZIONE (TEM) – LIOTTI
È l’ estensione della teoria dell’attaccamento e presuppone che il funzionamento normale di ogni essere umano sia fondato sull’ armonica e flessibile attivazione di differenti motivazioni. Tali sistemi motivazionali (SM) sono costituiti da strutture cerebrali che, attraverso mediatori chimici , permettono di raggiungere efficacemente obiettivi di elevato valore evoluzionistico , che rappresentano un vantaggio per l’ individuo stesso , il gruppo sociale e la specie. Ogni sistema si attiva in risposta agli stimoli ambientali ed è regolato (o disregolato ) da modelli operativi interni (MOI) = memorie , costruite dai SM, che influenzano le successive aspettative sul comportamento di sé stesso e degli altri à consentono di prevedere i possibili scenari relativi alle reazioni di sé e degli altri per ottimizzare le risposte e raggiungere gli obiettivi biosociali. L’ attivazione e disattivazione dei SM sono regolate da emozioni , dal raggiungimento dell’ obiettivo o dall’ impossibilità cronica di raggiungerlo (questa disattiva la motivazione ).
- Sistemi motivazionali intrapersonali (SM) = regolano comportamenti non finalizzati alla formazione e al mantenimento di legami tra conspecifici e sono localizzati nelle aree del cervello più antiche dal punto di vista evoluzionistico.
1. Sistema di difesa = regola i comportamenti e gli stati d’animo di autoprotezione in situazioni minacciose per la sopravvivenza dell’individuo. 2. Sistema predatorio = regola le condotte di attacco e di aggressività distruttiva che non sono accompagnate da stati emotivi veri e propri, ma da sensazioni di eccitazione (es. nelle condotte sessuali perverse : la rappresentazione dell’ altro è disumanizzata , cioè privata di
raggiungimento di mete specifiche. È caratterizzato da specifici segnali di ingaggio e specifici obiettivi biosociali ; serve ad acquisire abilità di lotta e caccia , a rinsaldare e dare stabilità ai legami e al gruppo sociale e a favorire lo sviluppo di un bisogno di affiliazione. Il sistema del gioco sociale non nasce come un SMI primario, ma origina secondariamente alla comparsa del SMI cooperativo ed è connesso al piacere personale di condividere e consolidare i legami all’interno del gruppo.
5. Sistema della sessualità = finalizzato alla costruzione e al mantenimento di una relazione di coppia stabile. _6. Sistema dell’affiliazione
- Sistema dell’intersoggettività_ = situato nelle aree neurali della neocorteccia , svolge un’importante azione regolatrice sul funzionamento di tutti i SM più antichi , regola i processi di attribuzione di significato e di condivisione dell’ esperienza mediante il linguaggio. Integra quindi l’ attivazione e la disattivazione di tutti i SM sottostanti, combinandoli in modo flessibile e funzionale al maggior vantaggio adattivo del soggetto. Grazie al buon funzionamento di questo sistema, un individuo sarà in grado di modulare gli automatismi più primitivi connessi alle reazioni più violente di aggressività distruttiva.
INTERAZIONI INTRAPERSONALI DEI SISTEMI MOTIVAZIONALI
Bowlby : spesso gli obiettivi sociali sono raggiunti nel modo più efficace mediante comportamenti che originano dall’attivazione di diversi SM , strutturati attraverso sequenze precise e gerarchiche di attivazione à se le sequenze di SM sono ben organizzate permettono di raggiungere l’ obiettivo biosociale nel modo più funzionale ed efficace. Tuttavia, in alcuni casi, le tendenze latenti interferiscono con il SM dominante dando luogo a sequenze motivazionali complesse e incomplete. A volte l’ interruzione di alcune sequenze comportamentali è funzionale perché vantaggiosa per la sopravvivenza (es. se è presente un predatore il sogg. smette di alimentarsi per ricominciare solo quando il predatore si sarà allontanato). Altre volte invece la compresenza di SM interferisce e dà luogo a comportamenti inefficaci perché tali sistemi sono contraddittori e in conflitto oppure perché un sistema domina sugli altri. Liotti : insieme al suo gruppo di ricerca (tra cui Monticelli), ha sviluppato un metodo AIMT = mediante l’individuazione di criteri linguistici consente l’ identificazione e il monitoraggio dei SMI che regolano il dialogo clinico. Alcune volte le sequenze motivazionali di un locutore sono ben strutturate e consentono di differenziare le diverse motivazioni in atto ; a volte, invece, sono disorganizzate e caotiche , probabilmente il risultato dell’ attivazione simultanea di più SMI tra loro inconciliabili che sono turbati da motivazioni latenti in conflitto.
- I SMI sono sempre in interazione dinamica tra di loro: sono frequentemente combinati , per cui il problema fondamentale è comprendere qual è il SMI che, in un dato momento, coopta temporaneamente gli altri SMI.
Es. se due amici giocano a tennis sono entrambi motivati dalla voglia di vincere à verrà attivato il sistema agonistico. Allo stesso tempo, condivideranno anche la piacevolezza del giocare insieme che rappresenta per loro l’ obiettivo principale del confronto à sistema del gioco e della condivisione cooperativa rappresentano gli SMI principali che cooptano il sistema competitivo.
- Alcuni dei SMI sono facilitatori , mentre altri sono inibitori. Es. il sistema del gioco può essere spesso il precursore e predisporre un rapporto cooperativo ( sistema cooperativo ) se il divertimento è reciproco e non è contaminato dalla motivazione agonistica di prevalere sull’altro. Al contrario, come sostenuto da Bowlby, il sistema sessuale e l’ accudimento oppure il sistema esploratorio e dell’ attaccamento di solito si inibiscono reciprocamente. Es. il terapeuta può scherzare col paziente per facilitare la cooperazione ; ma se questo accade durante una fase di rottura dell’alleanza allora potrà facilitare un misattunement , provocando la collera e la frustrazione del paziente. In questo caso la collera potrebbe configurare la protesta di attaccamento di chi si sente trascurato ( sistema dell’attaccamento ) oppure la collera da vergogna di chi si sente schernito ( sistema agonistico ).
- Nella relazione con la madre , il bambino che percepisce uno stile d’ attaccamento sicuro potrà esplorare l’ ambiente circostante con fiducia à questa condizione di base sicura favorisce il normale successo maturativ o del sistema dell’attaccamento e di tutti gli altri SMI che solitamente sono in condizione di riposo ma attivabili qualora le circostanze esterne mutassero per raggiungere il migliore adattamento possibile. Quando invece il bambino sperimenta uno stile di attaccamento insicuro o disorganizzato , anche il successo maturativo di tutti gli altri SMI potrà risultare compromesso : i SMI non sono in condizioni stabili e di riposo e potranno essere operativi in modo inappropriato , spesso sovrapponendosi in maniera simultanea e disarmonica. Rappresentazioni mentali contraddittorie si ritrovano anche nell’ attaccamento disorganizzato = si verifica la contemporanea attivazione del sistema di attaccamento e del sistema di difesa nei confronti di una medesima figura d’attaccamento che si rivela spaventante ma contemporaneamente anche fonte di rassicurazione. L’ attivazione abnorme del sistema di difesa , come accade di fronte all’ esperienza traumatica , può facilmente compromettere il normale funzionamento del sistema dell’intersoggettività che, a sua volta, pregiudica la possibilità di reagire in modo ben integrato e adattivo. Il successo maturativo dell’ attaccamento favorisce quindi un soddisfacente successo maturativo di tutti gli altri SMI , che, a sua volta, consente l’ attivazione armoniosa e flessibile dei SMI che si azionano in maniera vantaggiosa e adattiva (la combinazione armoniosa dei SMI è regolata dal sistema dell’intersoggettività ). Possiamo dunque osservare comportamenti o rappresentazioni narrative che sono l’ esito dell’ interazione combinata , in maniera più o meno armoniosa, tra due o più SM.
INTERAZIONI INTERPERSONALI DEI SISTEMI MOTIVAZIONALI
Il monitoraggio motivazionale consente di rilevare se le motivazioni dei 2 locutori in un dialogo terapeutico sono ben coordinate , consente di verificare se un intervento del terapeuta aumenta o inibisce la coordinazione interpersonale nella relazione terapeutica. Il terapeuta, osservando le sequenze motivazionali più frequenti , sarà in grado di capire qual è l’ atteggiamento motivazionale che, in quella specifica fase della terapia, migliora la sintonizzazione sul piano cooperativo e le abilità metacognitive del paziente à che il piano cooperativo del paziente rappresenta un significativo indicatore dell’ andamento dell’ alleanza terapeutica. Liotti e Gilbert : la sintonizzazione cooperativa rappresenta il piano motivazionale principalmente connesso al miglioramento del funzionamento metacognitivo e che, viceversa, il miglioramento del funzionamento metacognitivo rappresenti un efficace precursore dell’ attività cooperativa. Infatti, una delle principali abilità metacognitive è costituita dalla capacità di comprendere la mente dell’altro à a sua volta, favorisce una maggiore sensibilità ai segnali interpersonali dell’altro à favorisce la sintonizzazione interpersonale tra le motivazioni dei 2 locutori che, quando si coordinano sul piano cooperativo nel dialogo clinico , sono spesso volte a creare e mantenere un’ alleanza terapeutica. In tutte le interazioni umane la cooperazione si interrompe se emerge una motivazione competitiva in uno dei due partecipanti alla relazione. Se sconfitto in una disputa, un individuo può attivarsi fisiologicamente prima sulla sottomissione agonistica e poi sul sistema dell’attaccamento ; gli atteggiamenti protettivi di comprensione da parte del contesto modulano sia gli effetti immediati della sconfitta, sia gli effetti a lungo termine dopo l’esposizione a eventi traumatici che determinano l’ attivazione cronica del sistema di difesa. I MECCANISMI CHE FAVORISCONO LE DISREGOLAZIONI DEI SISTEMI MOTIVAZIONALI La patologia in un’ ottica multimotivazionale può essere interpretata come l’ epifenomeno dell’ attivazione disregolata dei SMI che origina dagli schemi interpersonali disfunzionali e dai cicli interpersonali problematici del paziente. Frequentemente, la disregolazione motivazionale del pz o del terapeuta può compromettere in seduta la sintonizzazione cooperativa (che crea e mantiene l’alleanza terapeutica) e favorire l’avvio di fasi di impasse e di rottura dell’alleanza. ➢ L’ATTACCAMENTO Solomon e George analizzano le correlazioni esistenti tra stile di attaccamento e qualità integrativa dei SM attivati , flessibilità delle rappresentazioni e coordinazione interpersonale.
1. Attaccamento sicuro = nelle narrazioni delle madri è evidente la netta prevalenza di flessibilità delle rappresentazioni mentali , della qualità integrativa dei SM ( ben bilanciati e integrati ) e l’ ottimale capacità di coordinarsi con l’altro.
2. Attaccamento insicuro = nelle narrazioni delle madri emerge una minore flessibilità delle rappresentazioni mentali e una scarsa capacità di bilanciare i diversi SMI accompagnati da una ancora più scarsa sensibilità ai segnali dell’altro à complica maggiormente la sintonizzazione interpersonale. 3. Attaccamento disorganizzato = le narrazioni delle madri evidenziano una limitata qualità integrativa dei SMI e sono caratterizzati da SM attivati in maniera poco integrata , che spesso interagiscono caoticamente tra loro in modo conflittuale. In questi casi, prevale una scarsa sensibilità a cogliere e a coordinarsi con i segnali interpersonali dell’altro, accompagnata da una scarsa funzione riflessiva. ➢ L’ATTACCEMENTO DISORGANIZZATO La dinamica motivazionale dell’attaccamento disorganizzato: nella Strange Situation Procedure il bambino che si ricongiunge alla figura d’attaccamento presenta comportamenti contraddittori e caotici che danno luogo a condotte in conflitto tra loro à portano a imprevedibili cambi di direzione , o a comportamenti di congelamento ( freezing ) o a improvvise cadute in terra. Con il tempo la disorganizzazione dell’attaccamento infantile spesso finisce per produrre stati mentali relativi all’attaccamento che in età adulta tramite la Adult Attachment Interview (AAI) sono classificati come “ irrisolti rispetto a lutti e traumi ”. Nell’AAI, si possono osservare anche stati di ostilità e impotenza nelle figure di attaccamento ( FDA ): la FDA spaventante può incutere paura nel figlio in modo diretto , mediante condotte chiaramente ostili e maltrattanti , oppure in modo indiretto , quando a sua volta è spaventata , impotente o dissociata , risultando fortemente inadeguata proprio nel momento in cui il bambino è spaventato e vulnerabile. Da tali caratteristiche interazioni risultano evidenti: a) La disorganizzazione del SM di accudimento nel caregiver. b) La disorganizzazione delle strategie comportamentali del bambino connessa alla sua paura senza sbocco. La paura e i comportamenti contraddittori del bambino verso il caregiver sono regolati da modelli operativi interni (MOI) di sé , dell’ altro e della relazione di attaccamento à MOI multipli e non integrati che riflettono memorie traumatiche che favoriscono la simultanea attivazione di SMI dell’attaccamento e della difesa nei confronti della stessa FDA à 2 rappresentazioni inconciliabili della FDA : una che rassicura e l’altra che spaventa. Il sistema motivazionale di difesa regola i comportamenti di attacco-fuga in condizioni di grave minaccia alla propria sopravvivenza. La sua abnorme attivazione produce la dissoluzione del SMI dell’intersoggettività à la disregolazione dei SMI genera le strategie di fight-freezing- faint : risulteranno compromesse sia le capacità metacognitive , sia la costruzione di memorie autobiografiche episodiche.
1. Strategie controllanti accudenti = possono dar luogo a disturbi internalizzanti con ansia e depressione nel bambino; a tratti di personalità dipendente o evitante con la stessa sintomatologia di ansia e depressione nell’adulto. 2. Strategie controllanti punitive = sviluppo di disturbi esternalizzanti nei bambini con discontrollo degli impulsi ; sviluppo dell’ impulsività connessa ai tratti o ai disturbi della dimensione borderline , narcisistica e antisociale negli adulti. È possibile estendere il modello delle strategie controllanti come fattore di rischio per comprendere lo sviluppo di altri disturbi psicopatologici. o Strategia controllante erotizzata = condotte perverse. L’uso della sessualità nel bambino spaventato o depresso può originare da atteggiamenti erotizzati della FDA. L’ erotizzazione che contraddistingue tali esperienze relazionali precoci configura la costruzione di schemi relazionali caratterizzati dalla simultanea e inappropriata attivazione di differenti SM in conflitto tra loro e generalmente mutualmente escludentesi. Questi pazienti spesso raccontano che le condotte perverse si presentano proprio nei momenti di maggiore vulnerabilità , tristezza e solitudine (durante l’attivazione del sistema d’attaccamento ) à il desiderio sessuale è connesso alle motivazioni di: a) Umiliare e sottomettere l’altro o di farsi umiliare e sottomettere dall’altro (quando si attiva il sistema agonistico ) b) Predare o essere predati dal partner ( sistema della predazione o della difesa ). Benché le strategie controllanti risultino protettive nell’immediato , alla lunga sono penalizzanti perché pregiudicano la maturazione delle capacità metacognitive , portano allo sviluppo di internalizing disorders , di problemi comportamentali e di sintomi dissociativi. Le strategie controllanti possono risultare penalizzanti anche in condizioni di vulnerabilità percepita (attivazione sistema di attaccamento o di difesa ): si può assistere al collasso delle strategie controllanti connesso alla compromissione delle capacità metacognitive e della capacità di integrazione del bambino. Il collasso delle funzioni integrative favorisce l’emergere di disturbi dissociativi.
Capitolo 2 L’ANALISI DELLE RELAZIONI EXTRATERAPEUTICHE Se la patologia deriva dalla disregolazione emo\va che riflege la disarmonica a]vazione dei SMI , l’ obie]vo primario per la cura sarà quello di avere consapevolezza dei meccanismi mentali e dei principali SID (schemi interpersonali) e CIP (cicli interpersonali) da cui origina il malfunzionamento mo\vazionale à solo così può raggiungere un funzionamento consapevole e armonico di tuh i SMI e ad una migliore modulazione degli sta\ emo\vi.
I CESPA: PER IDENTIFICARE LE DISFUNZIONI DEI SMI
Per avviare il percorso evolu\vo che porterà il paziente a un funzionamento più armonico e bilanciato dei sistemi mo\vazionali , il terapeuta inizia a esplorare i principali meccanismi disfunzionali mo\vazionali che comprome^ono le relazioni a^uali del paziente. Per fare questo, promuove fin dalle primissime fasi un impegno auto-osserva\vo = invita il pz a esplorare e prendere nota di alcuni brevi e circoscri] episodi significa\vi , della durata di alcuni secondi , che riguardano le sue principali difficoltà nelle relazioni interpersonali (l’episodio inizialmente riguarderà più spesso avvenimenj accaduj all’ esterno della relazione terapeu\ca ). Il pz è incoraggiato a concentrare l’ a^enzione sui propri sta\ mentali , a esplorare i propri sta
emo\vi , le sensazioni soma\che , le rappresentazioni di sé e dell’altro e i *comportamen* messi in ago o immaginaj durante il breve episodio esaminato. Successivamente, il pz viene invitato a esplorare gli ipote\ci sta\ mentali del suo interlocutore , nello svolgersi dell’episodio stesso. Il metodo CESPA ( schede di auto-osservazione ) presenta molte similitudini con gli ABC solitamente usaj nel tra^amento cogni\vo standard , MA consente di analizzare in modo più de^agliato i vissu
emo\vi in relazione al contesto interpersonale , consentendo un’ indagine più approfondita del funzionamento mo\vazionale del soggego. È riposta una par\colare a^enzione agli sta\ emo\vi perché sono importan\ indicatori dell’ a]vazione o disa]vazione dei SMI in quello specifico contesto à permegono di riconoscere se un SMI si a]va in modo più o meno regolato e se opera in armonia con gli altri SMI, consentendo un buon ada^amento interpersonale. Le diversità con la Terapia CogniRva Standard à rispego alla Terapia CogniRva-Evoluzionista , in cui:
1. Tempistica = raccomanda di valutare attentamente lo stato della relazione terapeutica prima ancora di proporre una tecnica al pz, tenendo in considerazione il messaggio relazione implicato nella tecnica suggerita. 2. Aspettative = le aspettative sia da parte del pz che del terapeuta sono primariamente volte alla costruzione di un buon livello di alleanza terapeutica. 3. Obiettivi perseguiti = (mediante l’uso delle tecniche) l’ obiettivo primario è di esplorare , con atteggiamento ipotetico-esplorativo , le aree problematiche che il pz affronta durante l’ esecuzione del compito e NON il raggiungimento dell’ obiettivo del compito in sé à è più importante l’ esplorazione dei propri stati mentali durante l’esecuzione del compito e la successiva condivisione con il terapeuta rispetto al raggiungimento dell’obiettivo vero e proprio.
perché assumono significati e implicano scopi assai differenti a seconda del SMI che li regola o disregola. Es. la rabbia assume significati e scopi differenti a seconda che sia volta a contendere una risorsa limitata a un consimile (rabbia regolata dal sistema agonistico ), oppure finalizzata a proteggere il figlio ( accudimento ) o a proteggere il rapporto con il partner sentimentale ( sistema sessuale ) ecc. In altri casi, invece, differenti emozioni tra loro apparentemente scollegate costituiscono sequenze emotive regolate , o disregolate , da uno stesso SMI. Es. la rabbia può essere seguita dalla paura in un contesto di competizione ; la rabbia serve per difendere i propri diritti quando ci si sente minacciati , ma se l’ avversario si mostra più aggressivo può presentarsi la paura della sconfitta. La paura di chi si sente vulnerabile può poi essere seguita da intensa rabbia per reclamare la vicinanza di una figura protettiva. La sequenza di paura e rabbia è regolata dallo stesso SMI dell’ attaccamento che mira a raggiungere la vicinanza emotiva dell’altro. L’ obiettivo del trattamento è di identificare in modo approfondito i meccanismi motivazionali disfunzionali che impediscono di conseguire i propri bisogni allo scopo di selezionare gli SMI più appropriati per ottenere il loro raggiungimento e il miglior adattamento. 4) Riconoscere la diffusione e il funzionamento disregolato degli SMI del paziente = può presentarsi: a) Rigido/ipertrofico = se uno SMI si presenta in modo sproporzionato penalizzando e indebolendo l’ attivazione degli altri SMI. L’obiettivo è di raggiungere un funzionamento motivazionale flessibile , bilanciato e armonico , tramite l’uso di un numero più appropriato ed efficace di SMI. Un pz che riconosce l’ importanza dalla vergogna all’ origine dei suoi cronici stati depressivi identifica una tendenza cronica e invincibile all’attivazione del SMI agonistico nella subroutine della sottomissione ( nucleo centrale della patologia)à esplora le sue risorse e le strategie più adeguate a risolvere attivamente la sua vergogna (es. autoironia, confessione delle sue emozioni). Lewis : il sogg. capace di identificare la vergona giudicherà errato il comportamento messo in atto e non la sua identità di fallito. o Es. uno studente può giustificare la sua bocciatura all’esame affermando di non essersi impegnato abbastanza nello studio à la responsabilità del fallimento è attribuibile a un comportamento sbagliato e quindi la vergogna può essere riparata attraverso comportamenti riparatori (es. studiare di più). Nel caso della vergogna identitaria la responsabilità del fallimento riguarda l’ intera sua identità (sono stato bocciato perché sono un fallito ) à non è consentita alcuna possibilità di recupero e riparazione.
Non è riconosciuta con chiarezza la causa del malessere che è relativa alla paura di essere giudicati inadeguati da sé stessi oppure dagli altri. In questo contesto i SID sono costituiti dalla rappresentazione di sé come inadeguato e dell’altro come critico , giudicante ed espulsivo. Quando la vergogna riguarda la globalità della persona, la rabbia o la tristezza generate dal mancato riconoscimento della vergogna non sono più funzionali al superamento efficace dell’ostacolo: possono condurre a quadri clinici di collera disregolata , autobiasimo , autoattacco violento e comportamenti degradanti à l’ autosabotaggio che ne consegue è in grado di innescare un ciclo interpersonale problematico (CIP) = può a condurre a condotte di autosabotaggio e a comportamenti degradanti che confermano i SID. In altri casi, la paura di essere giudicati può condurre alla sistematica adozione di atteggiamenti di compiacenza nei confronti degli altri, costantemente finalizzati all’ approvazione dell’altro à viene spesso raggiunta, ma al costo di perdere contatto e consapevolezza dei propri bisogni reali , delle proprie convinzioni e smarrendo la capacità di esprimere un autentico e personale giudizio. Pertanto, la prima fase del lavoro sulle implicazioni cliniche della vergogna riguarderà la differenziazione degli stati emotivi e degli SMI coinvolti: la riflessione congiunta permetterà di riconoscerne e di attribuirne il corretto significato. In questi casi, la rigida e ipertrofica attivazione del sistema agonistico nella subroutine della sottomissione costituisce il nucleo centrale della patologia : pz e terapeuta concentreranno i maggiori sforzi per identificare scenari interpersonali alternativi per favorire il decentramento e rendere più flessibili le rappresentazioni mentali del pz. Tutto questo sforzo conferisce una maggiore agentività al pz, favorendo la possibilità di decentrarsi dall’ originaria convinzione che l’ altro sia un rivale potenzialmente umiliante à potrà essere considerato anche come una persona con cui collaborare o condividere esperienze piacevoli. b) Disarmonico = quando contemporaneamente e caoticamente si attivano differenti SMI possono presentarsi comportamenti che possono sembrare all’ apparenza bizzarri e incomprensibili. In certi casi l’analisi CESPA mette in evidenza un livello di disarmonia e confusione degli SMI connesso a uno scarso livello di integrazione rappresentazionale. Per favorire una maggiore consapevolezza nel pz del deficit di integrazione , il terapeuta concentra l’ attenzione sulle singole rappresentazioni sottostanti di sé e dell’ altro (riflettono il caos dei differenti SMI ). L’ obiettivo è quindi quello di identificare e poi integrare le rappresentazioni disorganizzate e contraddittorie di sé e dell’ altro che si alternano in modo caotico à gli stati d’animo che originano da tale caos cominceranno così ad assumere ordine e significato. Successivamente, lo sforzo congiunto sarà volto a ricostruire i principali eventi della vita o le relazioni più significative che hanno contribuito alla realizzazione dei modelli rappresentazionali di multipli e caotici.
Capitolo 3 L’ANALISI DELLA RELAZIONE TERAPEUTICA MEDIANTE IL MONITORAGGIO MOTIVAZIONALE L’approccio multimotivazionale dedica una grande attenzione alla relazione terapeutica , considerandola il luogo che permette l’ osservazione in vivo e senza filtri del mondo interpersonale e disfunzionale del pz. Mantenere il focus sulla relazione terapeutica permette di considerare 2 importanti funzioni : 1) Funzione conoscitiva = permette di migliorare il processo autoriflessivo e la comprensione della mente dell’altro. Le fasi critiche dell’alleanza e gli eventi relazionali in genere permettono di riconoscere i principali SID e CIP da cui originano le principali disregolazioni emotive e motivazionali che conducono alle problematiche relazionali del paziente. Questa funzione consiste: a) Nel correggere e perfezionare la formulazione del caso che nell’ approccio multimotivazionale è continuamente sottoposta a revisione critica ; b) Nel migliorare la comprensione dei principali meccanismi disfunzionali del paziente (e anche del terapeuta) che conducono alle sue problematiche relazionali. 2) Funzione terapeutica = offre al terapeuta l’opportunità di: a) Correggere in vivo i SID e i CIP che emergono e alterano l’ interazione terapeuta-paziente ; b) Migliorare la sintonizzazione interpersonale col paziente. LA FUNZIONE CONOSCITIVA: COME IL MONITORAGGIO MOTIVAZIONALE MODIFICA LA FORMULAZIONE DEL CASO Prima ancora di analizzare il disfunzionamento motivazionale del paziente nelle relazioni extraterapeutiche e in quella terapeutica , il terapeuta pianifica il percorso psicoterapeutico mediante la formulazione del caso , soggetta a revisione continua , soprattutto durante gli eventi relazionali = sono costituiti dalle fasi di difficoltà e di rottura dell’ alleanza terapeutica e dagli eventi che originano nella dimensione interpersonale tra terapeuta e pz e che non configurano una crisi dell’alleanza (es. quando il pz porta regalo al terapeuta, o quando ritarda in seduta). Il monitoraggio dell’ assetto dei SMI implicati nella relazione consente al terapeuta l’ osservazione senza filtri del mondo interpersonale disfunzionale del paziente: degli schemi disfunzionali (SID) e dei cicli interpersonali problematici (CIP) del pz à a sua volta, l’analisi di tali schemi (SID e CIP) permetterà al terapeuta di modificare in corso d’opera la formulazione del caso. È quindi necessario che il terapeuta monitori attentamente il proprio funzionamento motivazionale per rappresentarsi gli stati mentali del pz perché generalmente i SMI tendono spontaneamente alla sintonizzazione nei 2 partecipanti al dialogo.
La formulazione del caso nell’approccio multimotivazionale prevede una serie di punti: 1) ASSESSMENT Prevede la comprensione del nucleo di sofferenza del pz e consente di formulare diagnosi e pianificare gli obiettivi terapeutici e le strategie più appropriate del trattamento: il terapeuta si concentra sulla formulazione di una corretta diagnosi utilizzando le categorie del DSM- 5 ; se sono presenti elementi suggestivi di tratti o disturbi di personalità , farà riferimento in particolare alla sezione terza del DSM- 5 per formulare una valutazione dimensionale. La classificazione dimensionale (rispetto a quella categoriale ) risulta spesso di maggiore utilità perché i tratti che appaiono più stabili nella vita del soggetto sono organizzati gerarchicamente , indicando gli elementi da trattare prioritariamente nel corso della terapia. Una diagnosi categoriale invece non dà precise indicazioni sulla problematica presentata e sulla diversa priorità dei sintomi da affrontare in modo preliminare perché più intensi e invalidanti. Nell’ attuale sistema nosografico del DSM- 5 viene proposto un sistema misto che integra l’approccio categoriale a quello dimensionale. 2) DIAGNOSI DELLO STILE D’ATTACCAMENTO Consente una preliminare rappresentazione del livello di organizzazione dei MOI : permette di prefigurare quali sono le probabili aspettative del paziente nei confronti del trattamento e del terapeuta , il quale rievoca fortemente il ruolo di figura d’attaccamento. Le relazioni caratterizzate dalla ricerca di protezione nel corso degli anni sono guidate dai MOI relativi all’ attaccamento del paziente ( Bowlby ). MOI = strutture di memoria e aspettative che il paziente attribuisce a sé stesso , in termini di aiutabilità e amabilità nei momenti di maggiore vulnerabilità (“se chiedo aiuto sento di non valere niente”), e alle probabili risposte dell’ altro di fronte alle sue richieste d’aiuto (“quando ho bisogno d’aiuto l’altro mi rifiuterà considerandomi patetico”). La conoscenza dei principali MOI del paziente indica a quali modelli relazionali il paziente assimilerà probabilmente la relazione terapeutica e come questi potrebbero favorire o ostacolare il cambiamento. Il terapeuta, grazie alla conoscenza dei MOI del pz, sarà in grado di: d) Prevedere i possibili eventi relazionali o le probabili crisi dell’ alleanza terapeutica. e) Ipotizzare a posteriori a quali eventi relazionali proposti dal paziente il terapeuta ha risposto in modo adeguato e funzionale , traendo info importanti che guideranno i suoi successivi interventi terapeutici. o Es. un pz con uno stato mentale dismissing relativo all’ attaccamento porta un regalo che il terapeuta gentilmente rifiuta nel rispetto delle regole del setting. È plausibile che questo omaggio rappresenti per il pz un test relazionale rivolto al terapeuta ed è probabile che il rifiuto del terapeuta trasmetta un implicito messaggio relazionale che può compromettere il livello di intimità. Il terapeuta avrà modo di valutare la risposta a breve termine del paziente al suo intervento, focalizzandosi sui livelli di cooperazione da parte del pz e sul suo funzionamento cognitivo. In caso si siano ridotti , il terapeuta ipotizza che il rifiuto
- Stato mentale relativo all’ attaccamento del terapeuta = il terapeuta deve conoscere in modo approfondito anche il proprio stato mentale relativo all’ attaccamento (oltre a quello del pz) x prevedere in modo accurato il proprio contributo alla costruzione della relazione , comprendere i propri comportamenti in terapia in rapporto al paziente e guidare gli interventi soprattutto durante le fasi di riparazione dalle rotture dell’alleanza. Nell’ Adult Attachment Interview la maggior parte dei terapeuti ha attaccamento sicuro à sembra favorire la costruzione di alleanze qualitativamente più forti che sono generalmente associate a esiti migliori della terapia. Le risposte dei terapeuti con attaccamento insicuro sembrano essere meno empatiche , specialmente nel trattamento di pazienti con attaccamento insicuro o spaventato. I terapeuti con stato mentale preoccupied rilevano un’ alleanza terapeutica più povera soprattutto coi pazienti più sintomatici à il terapeuta preoccupied si allarma eccessivamente , fidandosi ben poco delle capacità del paziente. L’ abbinamento di stili d’attaccamento diversi tra terapeuti e pazienti può comportare esiti del trattamento più positivi perché tale diversità potrebbe favorire una compensazione tra le strategie interpersonali usate da entrambi (es. abbinare pazienti con stile d’ attaccamento ambivalente e irrisolto con terapeuti più inclini alla riservatezza e al rispetto dei confini terapeutici ). 3) TEORIA DEL DISTURBO FORMULATA DAL PAZIENTE Si fa riferimento all’ esplorazione approfondita del grado di consapevolezza del paziente sul suo stato attuale e sulla presenza di tratti costanti connessi alla patologia , sulla natura del suo disagio , sul livello di diffusione e pervasività del disturbo e sulla conoscenza dei principali meccanismi che conducono alla disregolazione delle emozioni e degli SMI à tale conoscenza permetterà di identificare i registri motivazionali più rigidi e disregolati allo scopo di individuare il livello più problematico da cui iniziare nell’impostazione del percorso terapeutico. È di fondamentale importanza capire in che modo il pz interpreta le sue limitazioni e in che modo ricostruisce il percorso che lo ha condotto al disturbo attuale (es. pz con scarse capacità introspettive può giustificare il suo disagio come il risultato della sfortuna o della malignità degli altri. 4) TEORIA DEL DISTURBO SECONDO IL TERAPEUTA Già nel corso delle prime sedute , sulla base del racconto anamnestico e del nucleo di sofferenza del pz, il terapeuta potrà formulare le ipotesi iniziali sui principali meccanismi alla base del disturbo. Queste ipotesi saranno poi revisionate e corrette con l’ emergere di eventi relazionali che coinvolgono direttamente la relazione tra il terapeuta e il paziente.
Quando sarà possibile, il terapeuta potrà condividere tali ipotesi allo scopo di creare i presupposti e sviluppare una consapevolezza condivisa da cui possono originare gli obiettivi terapeutici. 5) OBIETTIVI TERAPEUTICI E ALLEANZA TERAPEUTICA La condivisione degli obiettivi terapeutici rappresenta il primo atto fondamentale nel processo di costruzione dell’ alleanza terapeutica = è il maggior predittore del buon esito del trattamento. La costruzione dell’ alleanza avviene attraverso diversi elementi :
- La condivisione degli obiettivi e degli strumenti ritenuti più idonei al loro raggiungimento; - Le aspettative del pz e del terapeuta; - L’ atteggiamento interpersonale del terapeuta stesso. La costruzione dell’ alleanza costituisce un processo di sintesi tra gli obiettivi impliciti ed espliciti del pz e del terapeuta: - Obiettivi impliciti del terapeuta = x es. il miglioramento delle capacità metacognitive e della capacità di sintesi integrativa delle rappresentazioni di sé e dell’altro. - Obiettivi espliciti del terapeuta = obiettivi circoscritti e verificabili più focalizzati sull’ esperienza del pz, sulle sue difficoltà interpersonali o sulle sue problematiche più strettamente personali à una volta raggiunti pongono le basi per la definizione e condivisione di ulteriori obiettivi (es. il raggiungimento della felicità può rappresentare un obiettivo irraggiungibile perché scarsamente definito e scarsamente misurabile nel concreto e quindi scarsamente verificabile ). La formulazione e condivisione degli obiettivi circoscritti e verificabili a breve termine permette a entrambi di monitorare facilmente il percorso che porta al loro raggiungimento. La verifica degli obiettivi raggiunti o non raggiunti permette di valutare il grado di efficacia della terapia e consente la successiva revisione ed eventualmente la nuova formulazione di altri obiettivi terapeutici. 6) ANALISI DEI PRECEDENTI DROP OUT Spesso i pz, specialmente quelli più difficili, hanno alle spalle storie caratterizzate da differenti trattamenti psicoterapeutici che hanno condotto a esiti parziali o a drop out. L’ analisi dei motivi che hanno condotto al drop out consente di osservare i SID e i CIP che hanno già portato alla rottura dell’ alleanza e che presumibilmente caratterizzeranno il percorso attuale appena ricominciato. In altri casi, può accadere che i pz inizino un percorso terapeutico , continuando in parallelo la precedente terapia in corso e configurando così una sorta di tradimento della relazione terapeutica à è opportuno valutare il mondo disfunzionale del pz caratterizzato dalla compiacenza (il pz finge di cooperare e sentirsi compreso dal primo terapeuta ma in realtà nutre dei dubbi sull’ utilità ed efficacia del trattamento) e dal tradimento.
