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ESAME PSICODIAGNOSTICA GENERALE
Indice
STESURA RELAZIONE DIAGNOSTICA ................................................................................................................................................................ 1
RIASSUNTO – L’ESAME DIAGNOSTICO CON IL DSM- 5 ........................................................................................................................... 5
RIASSUNTO – I DISTURBI DI PERSONALITÀ (SPERRY) ......................................................................................................................... 24
SCHEMA DISTURBI DI PERSONALITÀ .......................................................................................................................................................... 111
STESURA RELAZIONE DIAGNOSTICA
Dichiarare modello diagnostico utilizzato: “Per le finalità diagnostiche richieste, faremo riferimento prevalentemente al
Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali quinta edizione (DSM-5)”.
1. Raccolta dati biografici + come si presenta al colloquio.
2. Anamnesi:
- PERSONALE (scolastica, lavorativa, sentimentale, relazionale, sviluppo fisico, abitudini alimentari, legate al sonno, hobbies, sport, interessi culturali);
- FAMILIARE (componenti nucleo d’origine, vita nel contesto familiare, storia e clima familiare);
- CONDIZIONI ORGANICHE.
3. Problema presentato (motivo della richiesta di consultazione o dell’invio):
- Problema presentato dal paziente oppure è presentato da altri;
- Elenco dei problemi presenti;
- Principali timori e preoccupazioni.
4. Antecedente critico (evento scatenante) → in che occasioni capita, come si presenta, quando è successo la prima
volta, da quanto tempo capita (frequenza e ampiezza), cosa accade dopo, ABC del problema.
- ABC comportamentale : antecedente + comportamento + conseguenze;
- ABC cognitivo : antecedente + sistema di credenze + conseguenze.
5. Sintomatologia (dati riferiti dal paziente):
- Presentazione dei sintomi fisici, psichici;
- Descrizione della sofferenza soggettiva da parte del paziente;
- Descrizione del modo in cui la sofferenza incide sull’esperienza/percezione di sé. Aspetti della sintomatologia:
- COGNITIVI :
- pensieri dicotomici;
- doverizzazioni;
- pensieri “se… allora…”;
- schemi del sé e dell’altro (positivi / negativi / indefiniti);
- schemi significativi (visione del mondo e del futuro, minaccia — paura più profonda, desideri, volontà);
- aspetti presenti per eccesso e per difetto.
- EMOTIVI :
- stato d’animo;
- umore di base;
- aspetti presenti per eccesso e per difetto.
- COMPORTAMENTALI :
- strategia protettiva (come la persona reagisce, quale azione sceglie);
- finalità della strategia, desiderio assoluto;
- azioni, comportamenti principali;
- stili di coping disfunzionali;
- aspetti presenti per eccesso e per difetto. Analisi delle caratteristiche della personalità :
- Stile cognitivo: analitico, metodico, globale o telematico, cauto e incauto;
- Stile emotivo: rabbia, collera, esaltazione e labilità dell'umore;
- Temperamento: rappresenta un innato pattern di risposta riflesso nel livello di energia dell'individuo, nella stabilità emotiva, e nel tempo di risposta: facile, lento da attivare, difficile;
- Stile comportamentale: tipico modo di reagire più frequente della persona agli eventi scatenanti;
- Stile interpersonale: caratteristico modo di relazionarsi con gli altri: sfruttamento, sdegno, essere socialmente superficiale, privo di empatia, eccessiva dipendenza, biasimo, condiscendenza;
- Stile di attaccamento: preoccupato (sé negativo, altri positivi); timoroso (sé e altri negativi); rifiutante (sé positivo, altri negativo); ansioso-evitante (sé negativo, altri considerazione oscillante pos/neg); ansioso- ambivalente (sé oscillante, altri negativi); disorganizzato (sé e altri che oscillano tra pos e neg);
- Aspetti presenti per eccesso e per difetto.
6. Storia di vita
- Riassumere clima familiare e/o le caratteristiche relative allo stile parentale (relazioni significative; stile genitoriale; clima familiare; stile educativo; storia affettiva; storia scolastica; esperienze sociali);
- Approfondire la storia di vita ed individuare i principali apprendimenti o condizionamenti disfunzionali (insieme ai dati soggettivi) in riferimento alle relazioni con: genitori, fratelli, pari, amicizie intime, relazioni affettive;
- Individuare gli eventi che hanno caratterizzato la storia di vita del paziente (l’evento che ha vissuto con più difficoltà): cercare di capire come si sono sviluppati i sintomi.
7. Concettualizzazione
- Scegliere il modello teorico di riferimento;
- Dalla storia di vita estrapolare i dati dell’infanzia pertinenti (eventi critici/scatenanti/remoti);
- Individuare le credenze di base, schemi maladattivi precoci, le assunzioni/credenze/regole condizionate (positive e negative);
- Individuare le strategie di compensazione (azioni o difese, comportamento manifesto);
- Individuare i rinforzi (la risposta disadattiva si mantiene grazie a rinforzi alla condotta);
- Descrivere conseguenze sintomatologiche;
- Descrivere eventuale ABC. Come scriverla — esempio:
Per poter effettuare la concettualizzazione è stato scelto il modello teorico della Schema Therapy di Young.
Ipotizziamo che a seguito delle esperienze infantili descritte (ma sarà necessario approfondire i suoi vissuti) che
ipotizziamo siano state caratterizzate dalla frustrazione di alcuni bisogni primari (ipotizziamo il bisogno di cura,
empatia, protezione e riconoscimento dalle figure genitoriali, in particolar modo dalla figura paterna) si siano formati i
seguenti schemi maladattivi precoci : deprivazione emotiva e ricerca di approvazione, rinforzati positivamente
durante la sua giovinezza dai suoi corteggiatori ma non dal marito. Lo stile di coping maladattivo di M. si ipotizza
11. Obiettivi di trattamento
Ipotesi di trattamento: si consiglia una consulenza psichiatrica per valutare la necessità di un trattamento farmacologico.
Inserire: “ qualora fosse confermata attraverso ulteriori colloqui ed altri eventuali strumenti diagnostici l'ipotesi
principale potrebbe orientare il paziente verso un tipo di trattamento..., con l’obiettivo di riportare il paziente ad un
livello ottimale di funzionamento, caratterizzato da...
Tra gli obiettivi particolarmente utili per il trattamento, occorre stabilire obiettivi:
- A breve termine: costruzione della relazione e dell'alleanza terapeutica; intervento psicoeducativo; aumento della consapevolezza sul disturbo e condivisione del modello di riferimento; incremento e sostegno della motivazione a....;
- A medio termine: identificazione e modifica dei pensieri automatici delle distorsioni cognitive e delle credenze intermedie; identificazione e modificazione degli schemi maladattivi precoci; incremento delle abilità assertive;
- A lungo termine: generalizzazione dei risultati; prevenzione delle ricadute.
Sarebbe inoltre possibile integrare, nel momento più opportuno della psicoterapia, un training di abilità sociali...”
RIASSUNTO – L’ESAME DIAGNOSTICO CON IL DSM- 5
Capitolo 1 — Introduzione al colloquio diagnostico
Quando una persona prova sofferenza mentale, il primo incontro con lo psichiatra spesso porta con sé confusione e timori.Poiché gli esiti di un esame psichiatrico non sono né chiari né facilmente comprensibili i professionisti della salute mentale hanno bisogno di un linguaggio comune come il DSM-5 per descriverli. Gli esiti psichiatrici sono di solito divisi in:
- Sintomi : resoconto soggettivo da parte di una persona di una anomalia;
- Segni : gli esiti oggettivi dell’anomalia. Sebbene i segni di solito siano considerati più eloquenti dei sintomi, poiché si osservano, sia i segni sia i sintomi sono passibili di interpretazione. Sebbene molti segni e sintomi psichiatrici siano peculiari di una specifica malattia mentale, molti sono non specifici e la maggior parte delle persone che fanno esperienza di un segno o di un sintomo psichiatrico non ha una malattia mentale. Interpretare tali segni e sintomi è difficile, e il rischio di una diagnosi sbagliata è reale.
È nostra responsabilità comprendere la relazione tra i segni che si osservano, i sintomi che si deducono, e il loro effetto
sulla persona che stiamo incontrando → i disturbi mentali possono compromettere la capacità di una persona di
pensare, sentire e agire: gli effetti quindi possono essere particolarmente intensi. Poiché queste competenze sono connesse in modo essenziale con l'agency, il sé e l'identità di una persona, i disturbi mentali sono spesso vissuti come una minaccia esistenziale maggiore. Il DSM-5 migliora l'accuratezza delle diagnosi psichiatriche misurando la gravità di un disturbo, mettendo in parallelo le diagnosi con il sistema ICD (International Classification of Diseases) e integrando i più recenti progressi delle neuroscienze. Il notevole avanzamento del DSM-5 è l'introduzione delle " DIMENSIONI ": sintomi psichiatrici che si presentano all'interno di e trasversalmente a specifici disturbi → sono state introdotte per ridurre la comorbilità e per iniziare a muoversi verso un sistema diagnostico basato su quei segni che indicano una disfunzione dei circuiti neuronali, piuttosto che un sistema diagnostico basato sui sintomi. Ciò segna un allontanamento dalle precedenti edizioni del DSM. Gli autori del DSM, nella terza edizione hanno iniziato a costruire le diagnosi intorno alla presenza o all'assenza di sintomi. Questo modello diagnostico viene talvolta denominato modello categoriale , poiché una persona ha o non ha una malattia mentale che si inserisce in una categoria diagnostica, basata sui suoi sintomi. A partire dal DSM-III, i criteri diagnostici non menzionano in alcun modo la causa dei disturbi mentali, il cosiddetto principio ateorico , anche quando strettamente associata a un disturbo. Concentrarsi sulla descrizione piuttosto che sulla causa di un disturbo permette ai professionisti della salute mentale che non condividono le ipotesi sull’eziologia della malattia mentale di lavorare insieme. Bentall muove la critica di un sistema diagnostico talvolta incapace di distinguere il normale, anche se raro, dal patologico. Per rispondere a tali preoccupazioni, gli autori del DSM-5 hanno aggiunto valutazioni dimensionali che, pur risultando nuove a molti clinici, perfezionano il modello categoriale che la maggior parte degli attuali clinici conosce.
Disturbi invece di malattie o patologie
Quando si conduce un colloquio diagnostico, si produce una DIAGNOSI. Le diagnosi prodotte da un colloquio basato sul DSM-5 si definiscono DISTURBI (disorders), piuttosto che malattie (illnesses) o patologie (diseases). Tutti e tre i termini descrivono compromissioni del funzionamento normale, ma il sistema DSM utilizza il termine disturbi perché riconosce che nella sofferenza mentale è presente una complessa interazione di fattori biologici, sociali, culturali e psicologici. I medici di solito pensano in termini di patologie, che si possono descrivere come anomalie nella struttura e nella funzione degli organi e dei sistemi corporei. Patologie e malattie sono spesso esperienze divergenti e non semplicemente punti di vista differenti. Perché sia riconosciuto che un individuo soffre di una patologia o di una malattia, è necessario un qualche tipo di diagnosi, spesso la diagnosi di un medico. Quando una particolare cultura riconosce che una persona soffre di una condizione che modifica il suo posto nella comunità, essa assume il ruolo del malato → è dispensata dai normali ruoli sociali; di solito non viene ritenuta responsabile per la sua malattia poiché si ritiene che la malattia sia al di là del controllo umano. La malattia ha bisogno
comunicazione accurata e attendibile degli esiti psichiatrici, piuttosto che per diagnosticare i disturbi per il semplice piacere di farlo.
Le domande prodotte da un colloquio diagnostico
Nel colloquio diagnostico si applicano le categorie diagnostiche alla persona irriducibilmente unica che si trova di fronte a noi. Per definire un disturbo mentale, bisogna cercare di comprenderla completamente in quanto persona. Un buon colloquio diagnostico non produce solo una diagnosi, ma solleva anche alcune domande che bisognerà porre dal momento che si sta cercando comprensione. Queste domande possono essere in grado di produrre informazioni supplementari necessarie per una diagnosi più precisa. A volte, può essere utile indagare particolari aree, somministrando test diagnostici aggiuntivi, quali esami fisici o neurologici, o test neuropsicologici o di personalità. Prima di somministrare ulteriori test, bisognerebbe comprenderne i punti di forza e i limiti e riflettere su come il risultato negativo oppure positivo di un test possa modificare la relazione terapeutica. Infine è sempre utile cercare di comprendere a fondo le strategie di coping di una persona e la sua comprensione dell'eziologia e del trattamento della sofferenza mentale. Il colloquio diagnostico rappresenta un momento per valutare se un trattamento sia indicato e, in caso affermativo, quale. Infine, il DSM-5 non parla in alcun modo della prognosi. Si dovrebbe offrire alla persona con cui si fa il colloquio una ragionevole speranza, ispirata da un esame evidence-based della letteratura scientifica, dal giudizio clinico e dalla comprensione del funzionamento premorboso della persona e delle risorse disponibili.
Capitolo 2 — Costruzione dell’alleanza durante il colloquio diagnostico
Ogni incontro con una persona dovrebbe essere terapeutico. Parte della risposta alla sofferenza di un paziente è costituita dal diagnosticare in modo accurato la sua sofferenza mentale. Dare il nome alla sofferenza di una persona reca di per sé giovamento. Anche se una diagnosi accurata può rappresentare un buon inizio. Si può dare inizio a questa relazione, definita ALLEANZA TERAPEUTICA , anche durante un colloquio diagnostico. L'alleanza terapeutica è il cuore di tutti i trattamenti psichiatrici: si stabilisce quando un paziente identifica gli obiettivi del trattamento e ci si allea con lui nel perseguire quegli obiettivi → obiettivo di mobilitare forze di guarigione all'interno del paziente attraverso mezzi psicologici. I Frank osservano che la maggior parte degli aspetti di una persona non può essere cambiata perché le persone hanno un insieme di assunti, riguardanti se stessi e il mondo, piuttosto immodificabili. Ma se questi assunti sono fissati, perché le persone cercano i professionisti della salute mentale? Secondo gli autori le persone hanno presupposti disadattivi su se stessi e il mondo, che falliscono in continuazione. Tali ripetuti fallimenti causano demoralizzazione → “le maggiori fonti di demoralizzazione sono i significati patogeni che i pazienti attribuiscono a sentimenti e a eventi della loro vita … le psicoterapie efficaci combattono la demoralizzazione persuadendo i pazienti a trasformare questi significati patogeni in significati che riaccendono la speranza, accrescono il controllo, innalzano l’autostima e reintegrano i pazienti nei loro gruppi”. Anche durante un colloquio diagnostico, si possono identificare assunti disadattivi e la demoralizzazione che ne risulta. I Frank osservano che tutte le forme efficaci di terapia identificano un guaritore socialmente autorizzato, una persona sofferente demoralizzata che cerca sollievo presso il guaritore e una relazione circoscritta in cui essi si incontrano. Per fornire una terapia, bisogna riconoscersi in una teoria specifica e avere un'adeguata fiducia in essa → la terapia è un tipo di retorica in cui si stimola l'arousal emotivo per trasformare il significato di un evento → questa trasformazione può verificarsi soltanto se si offre al paziente una cornice concettuale che dia senso ai suoi assunti disadattivi e alla demoralizzazione che ne risulta. Questo processo può avere inizio durante il colloquio iniziale. Il nostro obiettivo dovrebbe essere promuovere relazioni che aiutino le persone a fare cambiamenti terapeutici nelle loro vite, cambiamenti che non potrebbero fare al di fuori della relazione. In un colloquio diagnostico efficace, si conduce una forma di psicoterapia rudimentale in cui si instilla la speranza e si fornisce sostegno appropriato a un paziente demoralizzato. L’obiettivo dovrebbe essere quello di iniziare una terapia mentre si valuta il paziente, poiché ciò aiuta a rafforzare la sua motivazione.
Suggerimenti pratici per la costruzione dell'alleanza durante un colloquio diagnostico
Nella loro analisi su come funzionano gli incontri terapeutici, i Frank hanno constatato che " l'efficacia è prima di tutto
una qualità del terapeuta, non di una particolare tecnica". Man mano che si diventa più bravi nel formare un'alleanza
terapeutica, migliora la capacità di mettere in pratica una forma di psicoterapia. La nostra abilità nel formare un'alleanza, tuttavia, sarà modellata dalle esperienze che la persona ha fatto ancora prima di incontrarci. L’alleanza può cominciare a formarsi prima ancora di iniziare a parlare, mediante alcuni aspetti pratici. Se si fornisce un ambiente in cui le persone si sentono abbastanza sicure da parlare di argomenti intimi, aumenta in modo implicito la loro fiducia. L'ambiente dovrebbe includere una sedia comoda per ciascuno, posizionate in modo che si possa ottenere o evitare il contatto oculare, a seconda delle esigenze. Questa disposizione incoraggia la conversazione. Poiché non possiamo sapere come una persona risponderà alla nostra presenza, è buona norma sedere molto vicino alla porta nel caso in cui ci sia bisogno di uscire rapidamente. Talvolta, infatti, una persona può essere troppo agitata per tollerare di sedere con il clinico. Quando si incontra una persona per la prima volta, bisogna dunque mettere in pratica delle precauzioni generali per il colloquio diagnostico, che aiutino a garantire la sicurezza del paziente, del professionista e dello staff. Una volta che si è pronti a iniziare, si dovrebbe dare il via alla conversazione con un'affermazione che promuova l'alleanza terapeutica —> es.: "Sono il dottor ____, ho letto la sua cartella clinica, ma mi piacerebbe sapere di più di lei. Come preferisce essere chiamato?". Un'apertura come questa indica simultaneamente che si è preparati per l’incontro ma che anche consapevoli dei limiti della conoscenza. Si dovrebbe sempre ascoltare la persona per 2-3 minuti prima di iniziare il colloquio diagnostico: se si ascolta attivamente, cresce ulteriormente l'alleanza terapeutica, poiché l'ascolto attivo comunica rispetto per il paziente e per le sue preoccupazioni. Mentre si ascolta si dovrebbe adottare un atteggiamento neutrale ma attento che comunichi attenzione e interesse, senza affidarsi a una particolare interpretazione del racconto del paziente → abbiamo un impegno con il paziente e con il suo benessere, non con la sua interpretazione degli eventi. Inoltre, si dovrebbe evitare sia di esprimere giudizi sia di proporre, prematuramente, soluzioni: entrambi questi atteggiamenti possono sembrare delle scorciatoie per la costruzione dell'alleanza, ma spesso conducono ad un'interpretazione che non è avvalorata da ulteriori informazioni. Si può, invece, costruire l'alleanza utilizzando piccoli segni non verbali, come cenni del capo, espressioni facciali, contatto oculare appropriato e altri segnali di ascolto attivo. Anche se è appropriato esprimere partecipazione, specialmente quando un paziente riferisce un evento che gli causa visibile disagio, non si dovrebbe mai esprimere la partecipazione con affermazioni come "So cosa sta passando" , poiché si vuole mantenere il focus sul paziente che si sta incontrando. Si può, invece, mostrare empatia — che rappresenta sia l'atto cognitivo di riconoscere che qualcuno è in uno stato di bisogno sia l'atto affettivo di condividere la sua sofferenza attraverso le espressioni facciali e fornendo rassicurazioni quando appropriato. In un colloquio diagnostico, si vuole mostrare empatia e calore al paziente attraverso un ascolto attivo, coltivando uno stile che sia a un tempo cortese, colloquiale, e approfondito.
Costruzione dell'alleanza attraverso la storia sociale e culturale
Un'alleanza terapeutica si stabilisce anche facendo delle domande: le domande forniscono una cornice per comprendere i segni e i sintomi psichiatrici che verranno elicitati. Queste domande di inquadramento producono informazioni cliniche simultaneamente alla costruzione dell'alleanza terapeutica. In un colloquio diagnostico, si può esprimere interesse per il benessere di qualcuno in modo diretto, ma è soprattutto utile esprimere interesse in un modo che contemporaneamente aiuti a comprendere meglio il paziente. Vi sono molti modi per farlo → per es., si costruisce l'alleanza facendo domande sull'esperienza culturale di malattia del paziente e si costruisce anche chiedendo una versione concisa della sua storia sociale. In entrambi i modi, lo si coinvolge come persona prima che come paziente. Kleinman si è occupato di riflettere su cosa significhi per persone di diverse culture incontrarsi durante periodi di malattia → ha constatato che i medici spesso presuppongono di conoscere il significato che una malattia ha per una persona malata. Kleinman incoraggia i medici a comportarsi da antropologi e a chiedere alle persone cosa significhi la loro malattia, utilizzando queste 10 domande:
- Cosa pensa abbia causato il suo problema?
- Perché pensa che sia iniziato proprio in quel momento?
- Cosa pensa che la sua malattia le faccia?
- Come agisce la malattia?
- Quanto è grave la sua malattia?
- Avrà un decorso breve o lungo?
- Quale tipo di trattamento pensa di dover ricevere?
- Quali sono i risultati più importanti che lei spera di ottenere da questo trattamento?
focalizzarsi sulle cose che sono cambiate di recente - il "perché ora?" della presentazione. Mentre si fa, cercare di conoscere gli eventi precipitanti:
- Quando è iniziato l'attuale disagio del paziente?
- Quando è stata l'ultima volta in cui si è sentito bene emotivamente?
- Può identificare degli eventi precipitanti, perpetuanti o attenuanti?
- In che modo i suoi pensieri e comportamenti incidono sul suo funzionamento psicosociale?
- Come considera il suo attuale livello di funzionamento, e in che modo è diverso da quello che è stato nei giorni, settimane o mesi passati?
Passata storia psichiatrica:
- Quando ha notato i sintomi per la prima volta? Quando ha cercato un trattamento per la prima volta?
- Ha mal fatto esperienza di una piena guarigione?
- È mai stato ospedalizzato? Quante volte? Quale è stata la causa di quelle ospedalizzazioni e per quanto tempo è stato ospedalizzato?
- Ha ricevuto trattamenti per salute mentale come paziente ambulatoriale? Ha assunto farmaci per una malattia mentale?
- Quai farmaci l’hanno aiutata di più? Ha avuto degli effetti collaterali negativi a qualche farmaco?
- Quale è stato il motivo per cui ha smesso di assumere i farmaci che prendeva in precedenza?
- Per quanto tempo ha assunto ciascun farmaco e quanto spesso lo ha assunto? Conosce il nome, l'efficacia e il numero di dosi giornaliere delle medicine che assume attualmente, compresi farmaci da banco e fisioterapici?
- Ha mai assunto farmoci iniettabili ricevuto una terapia elettroconvulsivonte?
Sicurezza. Gli studenti e gli interni possono sentirsi a disagio nel fare queste domande e possono preoccuparsi di
disturbare le persone o anche di fornire loro delle idee sui modi con cui arrecare danno a se stessi o agli altri. Questi timori sono ampiamente infondati e fare queste domande diventa sempre più facile. È importante ricordare che uno dei maggiori predittori del comportamento futuro è il comportamento del passato, così fare domande su precedenti episodi di violenza verso se stessi e gli altri è necessario per una valutazione di rischio completa.
- Pensa frequentemente a farsi del male?
- Ha mai provato a uccidersi? Quanti tentativi ha fatto? Come lo ha fatto?
- Quale trattamento medico o psichiatrico ha ricevuto dopo questi tentativi?
- Ha spesso dei momenti in cui è così sconvolto da fare, o persino mettere in atto, minacce verbali o fisiche di ferire altre persone, animali o beni?
- È mai stato aggressivo nei confronti di persone o animali, ha distrutto proprietà, ingannato altre persone o rubato delle cose?
Minuti 13- 17. Revisione dei sistemi. La revisione psichiatrica dei sistemi rappresenta una breve visione d'insieme dei
sintomi psichiatrici comuni che possono non esser stati elicitati attraverso la storia dell'attuale malattia. Se una persona risponde affermativamente a queste domande, bisognerebbe esplorare ulteriormente utilizzando i criteri del DSM-5. UMORE È stato triste, nervoso, giù, depresso o irritabile? Ha perso interesse per, o trae meno piacere da, le cose da cui solitamente traeva piacere? Ci sono state delle volte, durate almeno un po' di giorni in cui si è sentita all'opposto di depresso, in cui è stato molto allegro o felice e ciò è apparso diverso dal suo sé normale? PSICOSI Ha mai avuto visioni o visto altre cose che le altre persone non vedono? Ha udito rumori, suoni o voci che altre persone non odono? Ha mai avuto la sensazione che delle persone la seguano o cerchino di ferirla in qualche modo? Ha mai sentito di avere poteri speciali, come leggere la mente di altre persone? Ha mai ascoltato la radio e la televisione e percepito che si stessero riferendo a lei? ANSIA Durante i mesi trascorsi, si è preoccupato frequentemente di molte cose che riguardano la sua vita? È difficile per lei controllare o fermare le sue preoccupazioni? Ci sono degli oggetti, posti o situazioni sociali specifici che la fanno sentire molto ansioso o triste? Un attacco di panico e un improvviso attacco di intensa paura che sopraggiunge all'improvviso senza una ragione apparente, o in situazioni in cui non ci si aspetta che si verifichi? Ha sperimentato attacchi di panico ricorrenti? Queste esperienze le hanno mai causato difficoltà significative con gli amici o con la famiglia, al lavoro o in un altro contesto?
OSSESSIONI E
COMPULSIONI
Fa esperienza frequente di immagini, pensieri o impulsi indesiderati? Ci sono delle azioni fisiche che sente di dover fare per evitare o ridurre la sofferenza associata a tali immagini, pensieri o impulsi indesiderati? TRAUMA Qual è stata la cosa peggiore che le è capitata? Ha mai fatto esperienza o è stato testimone di eventi in cui è stato seriamente ferito o la sua vita messa in pericolo o ha pensato che stava per essere seriamente ferito o messo in pericolo? Sto per farle delle domande molto personali e se non si sente a suo agio nel rispondere, per cortesia me lo faccia sapere: è mai stato abusato fisicamente, emotivamente o sessualmente? DISSOCIAZIONE Tutti abbiamo problemi a volte nel ricordare le cose, ma lei perde mai tempo, dimentica dei dettagli importanti su di sé o ha delle prove che ha preso parte a eventi che non riesce a richiamare alla memoria? A volte sente che delle persone o dei luoghi che le sono familiari sono irreali o che è così distaccato dal suo corpo che è come se stesse al di fuori di esso o stesse guardando se stesso? PREOCCUPAZIONI SOMATICHE Si preoccupa della sua salute fisica più della maggior parte delle persone? Si ammala più spesso delle altre persone? SONNO Ha un sonno spesso insufficiente o di cattiva qualità? Al contrario, ha spesso troppo sonno? Prova spesso un bisogno irrefrenabile di dormire o sperimenta improvvisa mancanza di sonno? Ha notato dei comportamenti insoliti mentre dorme? Lei, o un partner di letto, ha notato che smette di respirare o fa sforzi per respirare mentre dorme? ALIMENTAZIONE E NUTRIMENTO Cosa pensa del suo aspetto? Riduce o elimina dei particolari cibi in modo da incidere negativamente sul suo peso o sulla salute? ABUSO DI SOSTANZE E ALTRE DIPENDENZE Beve spesso alcol? In un giorno medio quando prende almeno un drink, quanti drink prende? Ha avuto dei problemi come conseguenza del bere? Quando smette di bere, ha sintomi di astinenza? Si ripeta per droghe illecite o farmaci con prescrizione medica obbligatoria; se sì cominciare a chiedere: Ha ma provato droghe? Dopo aver fatto domande sulla droga, chiedere: scommette o gioca d'azzardo in modo che questo interferisca con la sua vita? PERSONALITÀ Quando si riflette sulla propria vita, si possono identificare dei pattern^ -^ pensieri, stati d'animo e azioni tipici - che sono iniziati quando si era giovani e si verificano tutt'ora in molte situazioni personali e sociali? Pensando alla sua vita, può identificare dei pattern come questi che le hanno causato problemi significativi con gli amici o con i familiari o sul lavoro o in altre situazioni? EVACUAZIONE Ha urinato o defecato negli abiti, a letto, sul pavimento o in altri posti inappropriati? Minuti 18- 23.
Passata storia medica, allergie, storia familiare, evolutiva, sociale.
PASSATA STORIA
MEDICA
Ha dei problemi medici cronici? Queste malattie l'hanno colpita emotivamente? Ha mai subito interventi chirurgici? Ha mai fatto esperienza di una crisi o battuto la testa in modo così forte da perdere conoscenza? Prende delle medicine per problemi medici? Prende regolarmente degli integratori, vitamine, o farmaci che non richiedono ricetta medica, o erbe medicinali? ALLERGIE È allergico a dei medicinali? Può descrivere la sua allergia? STORIA FAMILIARE Qualcuno dei suoi parenti è mai stato nervoso, ha mai avuto un esaurimento nervoso, depressione, mania, psicosi o schizofrenia, problemi scaturiti da eccessivo bere o da sostanze stupefacenti, ha fatto tentativi di suicidio; o ha avuto bisogno di ospedalizzazione psichiatrica? STORIA EVOLUTIVA Sa se sua madre ha avuto delle difficoltà durante la gravidanza oppure durante il parto? Come era da bambino? Ha avuto dei problemi durante la prima infanzia? Quando è iniziata la pubertà, come si sentiva?
Dove opportuno, i livelli di gravità si riferiscono a misurare specifiche esterne all'esame dello stato mentale. In breve, le varie scale di gravità sono designate ad aiutare ad andare al di la delle categorie diagnostiche per concentrarsi sul particolare paziente che si sta valutando. Forse il più innovativo di questi strumenti è la Scala del livello di funzionamento della personalità : uno strumento che permette di valutare una vasta gamma di tratti di personalità. II DSM-5 fornisce alcuni strumenti di screening che servono a valutare il grado di compromissione dei sintomi dimensioni per l'utilizzo nell'ambito della cura primaria o nei setting che riguardano la salute mentale. Ogni strumento ha un serie di brevi domande sui sintomi recenti che valutano i sintomi principali delle diagnosi maggiori. Per ogni affermazione che riguarda i diversi sintomi, il paziente valuterà quanto questo lo affligge utilizzando una scala a cinque punti. Il DSM-5, inoltre, comprende una gerarchia di strumenti di screening e di assesment dimensionali. La Scala di valutazione dei sintomi di livello 1 e 2 permettono di valutare le dimensioni che sono trasversali alle categorie diagnostiche e permettono, quindi, di tracciare i sintomi di un dato disturbo in persone che ne presento uno ulteriore. Per la maggior parte dei domini di sintomi, anche se non tutti, selezionati nella Scala di valutazione dei sintomi trasversali di Livello 1, c'è una distinta Scala di valutazione dei sintomi trasversali di Livello 2 per specifiche aree di interesse come l'ansia. L'utilizzo sistematico di queste valutazioni, inoltre, avvisa sui cambiamenti significativi della sintomatologia di un paziente e, ancora, fornisce risultati misurabili per la pianificazione del trattamento. Come si è già visto, fare domande sulla comprensione culturale di un paziente sulla malattia e sulla salute rappresenta un modo efficace per costruire un'alleanza terapeutica mentre si raccolgono informazioni attinenti. Inoltre, eseguire una valutazione culturale personalizza anche la diagnosi. Per utilizzare tali informazioni culturali in un colloquio diagnostico è utile definire prima questi termini. Una SINDROME CULTURALE rappresenta un gruppo di sintomi psichiatrici che tendono a presentarsi insieme in individui appartenenti a specifici gruppi culturali o comunità. L' Intervista per l'Inquadramento culturale (IIC) rappresenta uno strumento strutturato, aggiornato per il DSM-5, per valutare l'influenza della cultura sul vissuto di disagio di un particolare paziente. La IIC può essere utilizzata in qualsiasi momento durante un colloquio diagnostico ma gli autori del DSM suggeriscono di utilizzarla quando un paziente non si "aggancia" durante un colloquio. Si può utilizzare la IIC proficuamente in qualsiasi setting poiché resoconti "culturali" sul perché le persone si ammalano e sul perché tornano a stare bene si trovano in tutte le comunità. Inoltre, la IIC rappresenta la sezione del DSM-5 più incentrata sul paziente e, utilizzarla, specifica il processo diagnostico. Non rappresenta un sistema marcato di sintomi, ma piuttosto una serie di suggerimenti per aiutare a valutare il modo in cui un paziente interpreta il suo disagio.
Capitolo 5 — Principali cambiamenti nel DSM- 5
II DSM-5 funge da ponte tra l'attuale sistema diagnostico, che si basa su categorie di sintomi, e un sistema diagnostico futuro basato su disturbi di circuiti cerebrali, specifici, interconnessi. Le dimensioni rappresentano i supporti fondamentali di questo ponte. Gli autori del DSM-5 hanno raffinato i criteri diagnostici per tutte le diagnosi in esso comprese e hanno modificato la presentazione delle diagnosi.
1. DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE : tra il DSM-IV e il DSM-5 i criteri principali del disturbo di depressione maggiore non sono sostanzialmente cambiati. Un episodio è ancora definito dalla presenza di cinque o più dei sintomi durante lo stesso periodo di due settimane; inoltre, un episodio deve includere umore depresso o anedonia, causare disagio significativo, non essere attribuibile a utilizzo di sostanze o a un'altra condizione medica. Due cose, però, sono cambiate: - L'esclusione di depressione a seguito di lutto è stata rimossa (nel DSM-IV il lutto veniva considerato di per sé una malattia culturalmente condizionata); - Gli indicatori della diagnosi sono diversi: un episodio di depressione può ora essere specificato "con presenza di caratteristiche psicotiche" senza essere, però grave. Nel DSM-4, la presenza di sintomi psicotici indicava necessariamente che l'episodio fosse grave. 2. SCHIZOFRENIA : i criteri essenziali per la schizofrenia e il suo decorso rimangono invariati del DSM-5 come nel DSM-IV. Una persona, quindi, deve avere sperimentato segni continui del disturbo per almeno 6 mesi e due o più
sintomi (tra cui deliri e allucinazioni). II DSM-5 rileva chiaramente che in certe culture, ogni volta che un paziente ha un background culturale, religioso o linguistico, diverso da quello del clinico, bisogna avere un'attenzione diagnostica per evitare che le diversità siano patologizzanti. Il manuale, infatti, ha dei consigli specifici per il colloquio diagnostico, che incoraggiano i clinici a sforzarsi di distinguere tra credenze strane e psicotiche per valutare se credenze apparentemente strane siano radicate nella realtà. II DSM-5 in questo modo rinnova l'interesse per le differenze culturali e si sforza di distinguere il normale, ma sconosciuto, dal francamente psicotico (in alcune religioni sentire voci o avere allucinazioni è normale). Inoltre, nel DSM-5, gli autori hanno rimosso diversi sottotipi diagnostici noti.
3. DISTURBO DA ABUSO DI ALCOL : il DSM-5 raggruppa le sostanze di abuso in 9 categorie che rientrano tutte in quelle "di abuso" perché, nonostante abbiano effetti diverse, tutte attivano il sistema di ricompensa del cervello (motivo per il quale ci sta anche il disturbo da gioco d'azzardo). In accordo con il DSM-IV hanno conservato la distinzione tra uso di sostanze e dipendenze da sostanze. II DSM-5, però, eliminando le categorie presenti nelle precedenti edizioni, permette di distinguere tra le diverse intenzioni di una persona che utilizza una sostanza. 4. DISTURBI DI PERSONALITÀ : i disturbi di personalità possono essere diagnosticati con due sistemi. Il primo è la stima categoriale, contenuto nel DSM-5; il secondo, invece, è quello dimensionale. II DSM-5 riporta ancora l'elenco di specifici disturbi di personalità, le manifestazioni sintomatiche di ciascun disturbo sono sempre le stesse e pure le definizioni di ciascun disturbo. Inoltre, i disturbi rimangono organizzati in tre cluster. Gli autori, però riconoscono che quando utilizzato bene questo sistema diagnostico porta a diagnosi di diversi disturbi di personalità nelle stesse persone o all'uso esteso di diagnosi di disturbo di personalità non specificato. Per ovviare a questo problema il DSM- 5 descrive un approccio dimensionale che si basa su tratti psicologici sottostanti che elimina quattro disturbi di personalità (paranoie, schizoide, istrionico e dipendente) dopo aver stabilito che non si avevano prove sufficienti per la loro utilità e validità. In generale, il gruppo di lavoro ha ridotto l'attenzione al comportamento nelle diagnosi categoria dei disturbi di personalità a favore della valutazione di compromissioni funzionali. - Si favorisce la diagnosi quando una persona ha una capacità ridotta di stabilire identità coerente, di essere auto-diretta, di generare empatia per gli altri e dar vita a relazioni reciproche. - Si identificano ancora i tratti patologici di personalità, ma soltanto dopo aver stabilito se il paziente abbia un deterioramento nel funzionamento del sé e nel funzionamento interpersonale. II DSM-5 ha costruito sui deficit piuttosto che sui punti di forza e i disturbi di personalità sono organizzati attorno a 5 tratti disadattavi guida: affettività negativa, distacco, antagonismo, disinibizione e psicoticismo. Gli autori includono una scala di funzionamento a 5 livelli chiamata Scala del livello di funzionamento della personalità. Secondo gli autori dunque la diagnosi dimensionale di un disturbo di personalità si verifica attraverso un processo graduale, quindi si comincia con lo stabilire se il paziente soddisfa i criteri per un disturbo di personalità e questa decisione dipende da: - la misura in cui egli sperimenta compromissioni nel funzionamento del sé e nel funzionamento interpersonale; - la misura in cui soddisfa uno dei disturbi di personalità denominanti o in fine per un disturbo di personalità tratto specifico, elencando uno qualunque dei tratti disadattavi che il paziente esprime.
Per quanto riguarda il riordino dei disturbi, è stato eliminato il sistema multi-assiale. Prima: l'asse I era per i disturbi
mentali primari, l'asse Il per il ritardo mentale, i disturbi di personalità e i meccanismi di difesa tipici, l'asse III sulle condizioni mediche generali che contribuiscono al disturbo, l'asse IV per i problemi psicosociali, sull'asse V il punteggio della scala di valutazione del funzionamento globale. II DSM-5 ha ridotto gli assi da 5 a 3, in un unico elenco diagnostico che comprende le diagnosi precedentemente elencate sugli assi I e II, insieme alle condizioni mediche non psichiatriche che contribuiscono al disturbo mentale. L'asse III è diventato una lista di tutti i problemi medici che la persona abbia mai esperito, ma non è necessario elencare le condizioni storiche o croniche a meno che esse non alterino la nostra intercettazione o il trattamento del disturbo mentale. Gli assi IV e V sono stati entrambi usati male ampiamente: invece dell'asse IV, il DSM-5 utilizza i più formali codici V e Z dell’ICD 9 e 10. Invece dell'asse 5 il DSM-5 utilizza iI WHODAS 2.0 (Word Health Organization Disability Assessment Schedule). Per quanto riguarda l'età d'esordio, i disturbi non sono più organizzati in base a questo criterio.
DISTURBO BIPOLARE II
Inclusione: Sono richiesti almeno tre dei seguenti criteri durante un episodio ipomaniacale che dura per almeno 4 giorni I. Autostima ipertrofica o grandiosità : Durante questi periodi sente di avere una particolare fiducia in se stesso, come se potesse fare qualcosa di straordinario che non avrebbe mai potuto fare altrimenti? II. Diminuito bisogno di sonno : Durante questi periodi ha notato dei cambiamenti su quanto bisogno di dormire ha per sentirsi riposato? Si sente riposato dopo meno di 3 ore di sonno? III. Maggiore loquacità del solito : Durante questi periodi qualcuno le ha detto che parla più del solito o che è difficile interromperla? IV. Fuga delle idee : Durante questi periodi i suoi pensieri corrono? Ha così tante idee da non riuscire a stargli dietro? V. Distraibilità : Durante questi periodi ha più difficoltà del solito a concentrarsi? Le capita di essere facilmente distratto? VI. Aumento dell'attività finalizzata : Durante questi periodi come trascorre il suo tempo? Le capita di essere più attivo del solito? VII. Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose : Durante questi periodi si coinvolge in attività insolite per lei? Spende denaro, fa utilizzo di sostanze o intraprende attività sessuali in modo insolito per lei? Queste attività causano dei danni a qualcuno? DISTURBI DEPRESSIVI Se sì, chiedere: Questi episodi sono durati almeno 2 settimane? Questi periodi le hanno mai causato disagio significativo con i suoi amici o con la famiglia, al lavoro o in un altro contesto? DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE , episodio singolo e ricorrente. Inclusione: Richiede la presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi, che devono comprendere umore depresso o mancanza di interesse o piacere (anedonia), durante lo stesso episodio di 2 settimane. I. Umore depresso per la maggior parte del giorno (già valutato). II. Marcata diminuzione di interesse o di piacere nelle attività (già valutato). III. Significativa perdita o aumento di peso : Durante questi periodi ha notato dei cambiamenti nell'appetito? Ha notato dei cambiamenti di peso? IV. Insonnia o ipersonnia : Durante questi periodi quanto e come dorme? V. Agitazione o ritardo psicomotorio : Durante questi periodi, qualcuno le ha riferito che sembra muoversi in modo più lento o più veloce del solito? VI. Faticabilità o mancanza di energia : Durante questi periodi quale è il suo livello di energia? Qualcuno le ha detto che sembra indebolito o meno energico del solito? VII. Sentimenti di autovalutazione o di colpa eccessivi : Durante questi periodi è incapace di prendere decisioni o di concentrarsi come fa di solito? VIII. Diminuzione della concentrazione : Durante quel periodo, era incapace di prendere decisioni o concentrarsi come faceva prima? IX. Pensieri ricorrenti di morte o di suicidio : Durante questi periodi pensa alla morte più di quanto faccia di solito? Ha pensato di farsi del male o di togliersi la vita?
Disturbi d'ansia
Se sì, chiedere: Potrebbe identificare degli oggetti, luoghi, o situazioni sociali che la fanno sentire molto ansioso o spaventato?
- Se viene elicitata una fobia specifica, si proceda con i criteri del disturbo da fobia specifica;
- Se no, si proceda con i criteri del disturbo di panico. Poi si proceda con i criteri del disturbo d'ansia generalizzata.
FOBIA SPECIFICA
Inclusione: Richiede che per almeno 6 mesi, una persona provi paura e ansia marcate, o evitamento come caratterizzato dai seguenti tre sintomi. I. Paura specifica : Ha paura di un oggetto o di una situazione specifici come volare, altezze, animali o qualcos'altro così tanto che essere esposto a esso la fa sentire immediatamente spaventato o ansioso? Quali sono questi oggetti o queste situazioni? II. Paura o ansia provocate da esposizione : Quando si imbatte in queste situazioni o oggetti, prova un senso immediato di paura o ansia? Per i bambini, chiedere: Quando ti imbatti in ciò, piangi, fai i capricci o ti aggrappi a un genitore? III. Evitamento : Si ritrova a fare delle cose per evitare tutto ciò? Quali sono? Quando deve affrontare questi oggetti o situazioni prova paura o ansia intense? DISTURBO DI PANICO
a. Inclusione: Sono richiesti ricorrenti attacchi di panico, come indicato da almeno quattro dei seguenti sintomi:
I. Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia : Quando prova queste improvvise ondate di intensa paura o disagio, le batte il cuore o ha dei colpi? II. Sudorazione : Durante questi episodi si ritrova a sudare più del solito? III. Tremori fini o a grandi scosse : Durante questi episodi si agita o comincia a tremare? IV. Dispnea o sensazione di soffocamento : Durante questi episodi si sente come se stesse soffocando o come se le mancasse il respiro? V. Sensazione di asfissia : Durante questi episodi si sente come se stesse asfissiando, come se qualcosa le bloccasse la gola? VI. Dolore o fastidio al petto : Durante questi episodi sente intenso dolore o disagio all'altezza del petto? VII. Nausea o disturbi addominali : Durante questi episodi le fa male lo stomaco o le viene il bisogno di vomitare? VIII. Sensazione di vertigine, di instabilità, di "testa leggera", o di svenimento : Durante questi episodi ha le vertigini, la testa leggera o ha la sensazione di svenire? IX. Brividi o vampate di calore : Durante questi episodi sente molto freddo e rabbrividisce o sente molto caldo? X. Parestesie : Durante questi episodi ha una sensazione di torpore o di formicolio? XI. Derealizzazione o depersonalizzazione : Durante questi episodi sente che i luoghi o le persone che le sono familiari non sono reali, o di essere così distaccato dal suo corpo che è come se fosse al di fuori del suo corpo o si guardasse? XII. Paura di perdere il controllo : Durante questi episodi teme di poter perdere il controllo, o persino di "impazzire"? XIII. Paura di morire : Durante questi episodi teme di poter morire?
b. Inclusione: Almeno uno degli attacchi di panico è seguito da almeno 1 mese di almeno uno dei seguenti sintomi:
I. Paura persistente per le conseguenze : È preoccupato in modo persistente per l'insorgere di altri attacchi di panico? È preoccupato in modo persistente che tali attacchi significhino che sta per avere un attacco di cuore, che sta perdendo il controllo o che sta per "impazzire"? II. Alterazione disadattiva per evitare gli attacchi di panico : Ha compiuto significative alterazioni disadattive del suo comportamento, come evitare situazioni non familiari o l'esercizio fisico, per evitare gli attacchi? DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA Inclusione: Sono richieste ansia e preoccupazione eccessive difficili da controllare, che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, relative a tre dei seguenti sintomi. I. Irrequietezza : Quando pensa agli eventi o alle attività che la fanno sentire ansioso o preoccupato, si sente spesso irrequieto, teso o con "i nervi a fior di pelle"? II. Facile affaticamento : Trova che è spesso stanco o che si affatica facilmente? III. Difficoltà a concentrarsi : Quando è ansioso o preoccupato, trova che le è spesso difficile concentrarsi o scopre di avere dei vuoti mentali? IV. Irritabilità : Quando è ansioso o preoccupato, è facilmente irritabile o si secca facilmente? V. Tensione muscolare : Quando è ansioso o preoccupato, prova spesso irrigidimento o tensione muscolare? VI. Alterazione del sonno : Trova difficile addormentarsi o rimanere sveglio, o fa sonni agitati e non soddisfacenti?
VI. Distacco : Si sente distaccato o estraniato dalle persone nella sua vita a causa della sua esperienza? VII. Incapacità di esprimere emozioni positive : Trova che non può essere felice, amato o soddisfatto? Si sente obnubilato o incapace di amare? d. Inclusione: Una persona, in aggiunta, deve sperimentare almeno due dei seguenti sintomi dell'arousal. I. Irritabilità o aggressività : Spesso ha dei comportamenti di tipo irritabile o diventa aggressivo? II. Irrequietezza : Spesso agisce in modo spericolato o autodistruttivo? III. Ipervigilanza : Ha spesso i nervi tesi o sta in allerta? IV. Esagerate risposte di allarme : Si allarma facilmente? V. Problemi di concentrazione : Ha spesso difficoltà a concentrarsi su un compito o su un problema? VI. Disturbi del sonno : Ha spesso difficoltà a addormentarsi o a rimanere sveglio, o spesso si sveglia senza sentirsi riposato? DISTURBI DISSOCIATIVI Se sì, chiedere: Queste esperienze le hanno mai causato problemi significativi con gli amici o la familia, al lavoro o in altre situazioni?
- Se predomina l'amnesia, si proceda con i criteri dell'amnesia dissociativa.
- Se predominano la depersonalizzazione o la derealizza-zione, si proceda con i criteri del disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione. AMNESIA DISSOCIATIVA Inclusione: Richiede la presenza di incapacità di ricordare importanti informazioni autobiografiche non riconducibile a normale dimenticanza, il più delle volte manifestata da almeno uno dei seguenti sintomi. I. Amnesia circoscritta o selettiva : Le capita di non essere in grado di ricordare un evento o eventi specifici della sua vita, soprattutto eventi che sono stati realmente stressanti o traumatici? II. Amnesia generalizzata : Le capita di non essere in grado di ricordare momenti importanti della sua storia di vita o dettagli della sua stessa identità? DISTURBO DI DEPERSONALIZZAZIONE/DEREALIZZAZIONE a. Inclusione: richiede almeno una delle seguenti manifestazioni. I. Depersonalizzazione : Le capita spesso di avere esperienze di irrealtà o di distacco, come se fosse un osservatore esterno della propria mente, dei propri pensieri, sentimenti, sensazioni, del proprio corpo, o del sé completo? II. Derealizzazione : Le capita spesso di fare esperienza di irrealtà o di distacco rispetto all'ambiente circostante - come se sperimentasse spesso le persone o luoghi come irreali, onirici, nebbiosi, inanimati o deformati visivamente? b. Inclusione: Richiede esame di realtà integro. Durante queste esperienze, può fare la distinzioni fra tali esperienze e gli eventi reali - cosa sta cioè capitando al di fuori di lei?
Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati
- Se si, chiedere: Queste esperienze procurano disagio in modo significativo nella sua vita quotidiana?
- Se si, chiedete: Cosa è peggio per lei, la preoccupazione per sintomi che esperisce o la preoccupazione per la salute e la possibilità di essere ammalato?
- Se sono predominanti i sintomi di preoccupazione, si proceda con i criteri del disturbo da sintomi somatici;
- Se predomina la preoccupazione di avere o contrante una grave malattia, si proceda con i criteri del disturbo da ansia di malattia.
DISTURBO DA SINTOMI SOMATICI
a. Inclusione: Richiede almeno un sintomo somatico che procuri disagio: Fa esperienza di sintomi che la fanno sentire
in ansia o a disagio? Questi sintomi portano alterazioni significative nella sua vita quotidiana?
b. Inclusione: Richiede almeno uno dei seguenti pensieri, sentimenti, o comportamenti, tipicamente per almeno 6 mesi.
I. Pensieri sproporzionati : Quanto sono serie le preoccupazioni sulla sua salute e ci pensa spesso? II. Livello costantemente elevato di ansia : Prova in modo persistente dei livelli di ansia elevati o preoccupazione per la sua salute? III. Investimento eccessivo : Si ritrova a investire molta più energia nei suoi problemi di salute di quanto vorrebbe? DISTURBO D’ANSIA DA MALATTIA
Inclusione: Richiede tutti i seguenti sintomi per almeno 6 mesi e l'assenza di sintomi somatici.
I. Preoccupazione : Trova che è spesso incapace di smettere di pensare di avere o di contrarre una malattia grave? II. Ansia : Sente un livello elevato di ansia o preoccupazione di avere o contrarre una grave malattia? III. Comportamenti associati : Questi comportamenti hanno compromesso il suo comportamento? Alcune persone si ritrovano spesso a cercare segni di malattia, a leggere materiale sulle malattie per tutto il tempo, o a evitare persone, luoghi o oggetti per tenere lontane le malattie. Si ritrova a fare qualcuna di queste cose o cose come queste?
Capitolo 8 — Approccio graduale alla diagnosi differenziale
Con la diagnosi differenziale, lo psicoterapeuta che sta affrontando il caso clinico, ha lo scopo di andare ad escludere le varie patologie o condizioni simili del paziente, e cioè tutte quelle che non comprendo l'insieme di sintomi e segni che si sono riscontrati durante il colloquio o prima. In questo modo, lo psicoterapeuta può arrivare con più certezza alla diagnosi giusta. Quindi, il modo in cui si deve procedere, prevede proprio il confronto tra vari sintomi e segni del paziente. Il fine ultimo della diagnosi differenziale è una corretta diagnosi della patologia in esame, escludendo patologie simili o che possono dare sintomi/segni simili ed evitando tutti i possibili errori di valutazione. È utile esaminare l'approccio generale per fare una diagnosi differenziale; tale approccio è composto da 6 step:
- Considerare in che misura i segni o i sintomi sono prodotti intenzionalmente: se i risultati prodotti intenzionalmente sono associati ad una ricompensa esterna si prenda in considerazione la simulazione di malattia, se invece sono associati al desiderio di essere percepiti come malati si consideri il disturbo fittizio.
- In che misura i segni o i sintomi sono correlati ad uso di sostanze: prendere sempre in considerazione droghe di abuso, farmaci e le erbe medicinali. Considerare che:
- Le sostanze causano direttamente sintomi psichiatrici;
- Un pz potrebbe far uso di sostanze a causa di un disturbo mentale;
- Un pz fa uso di sostanze e sperimenta sintomi psichiatrici ma non sono correlati tra loro.
- In che misura i segni o i sintomi sono correlati a un'altra condizione medica: gli indizi che un'altra condizione medica possa essere correlata ad un altro disturbo mentale sono prestazione atipica, età di esordio anomala, e decorso anomalo, considerare che:
- Un'altra condizione medica altera direttamente i sintomi psichiatrici;
- Un'altra condizione medica altera indirettamente i sintomi psichiatrici;
- Il trattamento per un'altra condizione medica altera direttamente i sintomi;
- Il disturbo mentale o il suo trattamento causa o aggrava un'altra condizione medica;
- Un pz potrebbe avere un disturbo e un'altra condizione medica che non sono correlati tra loro.
- In che misura i segni o i sintomi sono correlati a un conflitto o a uno stadio di sviluppo: necessaria un'approfondita storia sociale ma è anche utile osservare il pz e paragonare i suoi comportamenti a quelli appropriati alla sua età. Se ci sono differenze, considerare che:
