Ventilación Mecánica: Cuestionario Final para Tercer Año, Exámenes de Medicina Interna

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RESIDENCIA: EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRITICOS

VENTILACION MECANICA

CUESTIONARIO FINAL

Cuestionario Final tercer año 1.- ¿Cuáles son las metas del apoyo ventilatorio? En cuanto a las metas del apoyo ventilatorio podemos definir las siguientes metas importantes: Mejorar el intercambio gaseoso, manteniendo una saturación de oxigeno mayor a 92% con una presión arterial de oxigeno (PaO 2 ) entre 60 a 80 mmHg con FiO 2 menor o igual al 50%. Reducir el trabajo respiratorio disminuyendo la carga de los músculos durante la respiración. Mejorar la oxigenación tisular aumentando la disponibilidad de oxígeno en sangre arterial. Mantener un PH entre 7.30 y 7,50 con una PCO 2 entre 35 y 45 mmHg a nivel del mar. Mantener o restaurar el volumen pulmonar, mejorando la capacidad residual funcional aumentando la distensibilidad y evitando el atrapamiento aéreo. 2.- Según el consenso de Ventilación No Invasiva (VNI) ¿A qué se le denomina interfase? Una interfase es cualquier dispositivo que conecte al paciente con el respirador. En la ventilación mecánica no invasiva serían las máscaras nasales, máscaras oro-nasales, piezas bucales, máscaras faciales totales y casco. Las máscaras nasales en general están indicadas en enfermos crónicos que se encuentran en su domicilio, les permite hablar, comer y expectorar pero pueden presentar dificultad si se presenta un aumento de la resistencia nasal. Las máscaras oro-nasales tienen como ventaja que no permiten la fuga de aire pro la boca pero tienen más espacio muerto y generan claustrofobia en el paciente además de riesgo de lesiones cutáneas. Las piezas bucales se indican en general a pacientes con patologías neuromusculares.

Se usa también en: Insuficiencia respiratoria hipoxémica como la neumonía grave o insuficiencia cardiaca con Edema Agudo de Pulmón con el objetivo de optimizar el intercambio gaseoso siempre y cuando no se presente alteración de conciencia. 5.- A partir de qué nivel de presión se puede producir aerofagia al aplicar ventilación no invasiva. Se puede producir aerofagia a partir de 2 5 cm de H 2 O. 6.- En el modo ventilatorio presión soporte, ¿Cómo se produce el ciclado? El modo ventilatorio es una forma de ventilación asistida en la que el paciente dispara o gatilla el ventilador en cada respiración, el que setea los parámetros del ventilador decide el nivel de presión que se administrara y esta presión se mantiene durante toda la inspiración espontanea, el flujo generalmente es desacelerado. La ventilación en presión soporte es ciclada por flujo inspiratorio, permitiendo al paciente regular su tiempo inspiratorio, tiempo espiratorio, flujo inspiratorio, VT y volumen minuto lo que desemboca en un mayor confort y menor trabajo respiratorio. 7.- ¿Qué cambio hemodinámico, produce la ventilación mecánica a presión positiva? El cambio hemodinámico principal es la disminución del retorno venoso, generalmente por aumento de la PEEP se genera un aumento de la presión intratorácica que se transmite a la aurícula derecha aumentando la presión de ésta lo que impide el retorno venoso adecuado. 8.- En ventilación mecánica. ¿Qué método de humidificación le puede asegurar la entrega de Humedad absoluta de 44 mg H20/L? Los humidificadores activos añaden moléculas de agua al gas, en el caso de la ventilación mecánica al oxigeno que ingresa al paciente. Es una pequeña cámara que se ubica en la rama inspiratoria del ventilador, donde el gas inhalado se enriquece a niveles óptimos de calor y humedad: 37ºC y humedad absoluta 44 mg H2O/L. Son dispositivos compuestos por un calentador eléctrico sobre el cual se coloca una carcasa plástica con base

metálica en donde se deposita un reservorio con agua estéril y un control de temperatura. Este sistema de humidificación no genera más espacio muerto ni resistencia al sistema respiratorio. 9.- Las Resistencias en vías aéreas, ¿Con que concepto la relacionaría (Flujo aéreo, Rigidez pulmonar, Presión pulmonar) y porque? La resistencia de la vía aérea se relaciona con el flujo aéreo porque esta resistencia se realizaría en parte dinámica de la ecuación del movimiento Relacionaría con el flujo aéreo ya que si tengo alguna obstrucción en el espacio muerto no ingresaría el aire y se generaría resistencia, también está relacionado con la presión pulmonar ya que si esta se encontraría en presión positiva también se afectaría el ingreso de aire e igualmente habría resistencia, recordando que necesitamos presión negativa en la parte pulmonar para que se produzca el ingreso de aire. 10.- La compliance pulmonar, ¿Con que concepto la relacionaría (Volumen minuto, Rigidez torácica, Resistencias al flujo, Elasticidad pulmonar) y por qué? Se relaciona con elasticidad pulmonar ya que este representa el componente elástico de la ecuación del movimiento, La compliance es la capacidad de expandirse o de distensión del parénquima y la elastancia es la capacidad de este mismo pulmón de volver a su forma anterior ambas forman parte de la ecuación del movimiento e interactúan en la ventilación y si una de estas se ve afectada no se consigue una ventilación efectiva. También se relaciona con la rigidez torácica ya que si hay impedancia de la parte torácica la compliance no se podrá hacer efectiva en su totalidad. 11.- ¿Que alteración gasométrica, (Acidosis Respiratoria, Hipercapnia, Hipoxemia, Bicarbonato bajo) esperaría encontrar en el Síndrome Restrictivo? Explique. En el patrón restrictivo se produce una disminución del volumen pulmonar, es producido por afecciones que impiden la normal expansión del tórax y del pulmón disminuyendo la ventilación alveolar, una disminución en el volumen total de aire que los pulmones son capaces de contener.

Si el paciente tiene antecedentes de patología pulmonar como el asma puede administrarse broncodilatadores y corticoides. Se debe intubar al paciente porque ingresa dentro de los criterios de intubación para asegurar una vía aérea permeable definitiva y conectarlo a un ventilador mecánico para realizar modificaciones en los parámetros para lograr una eliminación del CO2 a través de hiperventilación aumentando la FR. Se debe colocar un acceso venoso y si lo hubiera se debe verificar su permeabilidad. La administración de bicarbonato es un tema controversial porque es importante conocer la clínica del paciente, en nuestro ejemplo no conocemos nada de la clínica ni de los antecedentes, pero se ha visto que con aumento de CO2 mayor a 80 mm Hg aparecen a: contracciones musculares, temblor, arritmias cardíacas, hipertensión arterial, estupor en este caso se puede administrar un agente alcalinizante como el bicarbonato aclarando que esta ya sería una acción dependiente. 14.- Si se activa la alarma de presión alta en vía aérea, ¿Cómo explicaría lo que está sucediendo? ¿Qué acciones realizarías? Una alarma de presión alta en vía aérea nos indica que hay un aumento de la resistencia en la vía aérea dinámica o alta por secreciones o broncoespasmo o que el TET sea de menor calibre disminuyendo el espacio por donde debe circular el aire y al mismo tiempo oponiendo resistencia al ser el calibre más pequeño. También puede ser que el paciente este mordiendo el tubo, que haya acodamiento del TET o de las tubuladuras o que haya una sobredistensión alveolar. Lo que se debe realizar es: Verificar que no haya acodamientos en las tubuladuras o ramas. Auscultar para descartar presencia de secreciones y si se encontrarían aspirar. Informar de broncoespasmo para que se le haga la indicación de algún broncodilatador.

15.- En un paciente sometido a ventilación mecánica, un aumento de la resistencia de las vías aéreas con distensibilidad pulmonar normal o disminuida ud. lo detectará como: a) Aumento significativo de la presión meseta y ligero aumento de la presión pico b) Aumento significativo de la presión pico y ligero aumento de la presión meseta c) Aumento significativo de la presión pico y ligero descenso de la presión meseta d) Descenso de la presión pico y aumento de la presión meseta. 16.- Sobre los datos de la pregunta anterior, indique ante qué situación clínica podemos encontrarnos : a) Presencia de secreciones en la vía aérea b) Acodamiento de las tubuladuras del ventilador c) El paciente puede estar mordiendo el tubo orotraqueal d) Cualquiera de estas situaciones. 17.- Los parámetros ventilatorios que permiten cambios en la ventilación son : a) Frecuencia respiratoria b) Volumen Corriente c) PEEP d) Sensibilidad 18.- En los modos controlados por volumen las presiones en la vía aérea varían con los cambios en la distensibilidad y resistencia.  Verdadero  Falso 19.- Los parámetros ventilatorios que permiten cambios en la oxigenación son: a) Frecuencia respiratoria b) PEEP

la adecuada colocación del tubo endotraqueal. La paciente es ventilada a 25 respiraciones/min con dispositivo válvula bolsa mascarilla (AMBU). Sin embargo, inmediatamente después de la intubación se observa una presión arterial de 70/40 mm Hg.

2. ¿Cuál es la causa más probable de la hipotensión?: a) Sepsis. b) Neumotórax. c) Aumento de la presión intra-torácica (auto-PEEP). d) Infarto agudo al miocardio. 3. La intervención inicial más apropiada para mejorar la afectación cardiovascular sería: a) Aumentar los líquidos por vía intravenosa. b) Colocar una aguja de calibre 16 en el segundo espacio intercostal izquierdo línea media anterior. c) Dejar de usar AMBU-bolsa y permitir que la paciente exhale. d) Empezar con 5 μg/kg/min de dopamina. 4. La presión arterial mejora a 95/65 mm Hg. ¿Cuál de los siguientes parámetros del ventilador sería el más adecuado para esta paciente ( kg)?: a) Asisto controlado por volumen, con frecuencia respiratoria de 22, volumen corriente de 400 ml, PEEP de 5 cmH2O y FiO2 del 100%. b) Asisto controlado por volumen, con frecuencia respiratoria de 12, volumen corriente de 500 ml, PEEP de 5 cmH2O y FiO2 del 60%. c) Asisto controlado por volumen, con frecuencia respiratoria de 20, volumen corriente de 700 ml, PEEP de 5 cmH2O y FiO2 del 60%. d) Asisto controlado por presión, con frecuencia respiratoria de 15, presión inspiratoria de 25 cmH2O, relación inspiración espiración de 1 a 1, PEEP de 5 cmH2O y FiO2 del 100%. 5. En el modo asisto controlado por volumen (no regulado por presión), si la frecuencia respiratoria es de 16 respiraciones/min y el volumen corriente

es de 600 ml, ¿cuál de las siguientes aseveraciones resulta correcta acerca del volumen corriente aplicado si la frecuencia respiratoria del paciente es de 22 respiraciones/min?: a) 600 ml cada respiración. b) 600 ml durante las 16 respiraciones determinadas y el resto determinado por el esfuerzo del paciente. c) El volumen corriente será determinado por el esfuerzo del paciente cada vez que respira. d) El volumen corriente puede variar, dependiendo de la función de distensibilidad pulmonar. Después de 3 días de ventilación mecánica, la paciente se encuentra despierta, sigue las órdenes y tiene un adecuado reflejo de tos. Es colocada en presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) de 5 cmH2O. Después de un minuto, tiene una frecuencia respiratoria de 20 por minuto y un volumen corriente de 300 ml.

6. De las siguientes opciones, ¿cuál sería el plan más adecuado para el día con respecto a la ventilación mecánica?: a) Sedar a la paciente y reanudar con ventilación asisto controlada por volumen. b) Sedar a la paciente e iniciar con ventilación asisto controlada por presión. c) Iniciar un método de destete de ventilación con presión de soporte o una pieza en T. d) Recomendar que la paciente sea evaluada para una traqueostomía.