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CIENCIAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán
Ventajas y desventajas del modelo de historia clínica
en medicina interna
ADVANTAGES AND DISADVANTAGES OF THE PATTERN OF
CLINICAL HISTORY IN INTERNAL MEDICINE
Miguel Angel Blanco Aspiazú 1 , Yohana Salazar Alvarez 2 , Héctor Andrés Morales González 3 , Roberto Suárez Bergado 4 Dr. Justo Ramírez Chávez
(^1) Especialista Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Doctor en
Ciencias Médicas. Calle 26 núm. 3714. Playa. Teléfono:2095549. aspiazu@infomed.sld.cu (^2) Especialista Primer Grado en Medicina Interna. Calle 31 y 114. Teléfono: 2609681
extensión 374. (^3) Especialista Segundo Grado en Medicina Interna. Auxiliar. Calle 23 entre 308 y 310
Edif. 41 apto 26, Barbosa, Playa. Ciudad de La Habana. Teléfono 272- hector.morales@infomed.sld.cu (^4) Especialista Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista Primer Grado
en Medicina Interna. Calle 70 núm. 912. Playa. rsbergado@infomed.sld.cu (^5) Especialista Primer Grado en Medicina Interna. Instructor.
Teléfono. 2715395.
RESUMEN
La estructura de los modelos de historias clínicas en uso por los internistas en los hospitales requiere cambios que la hagan más funcional y coherente con el
paradigma biosicosocial. Se ha tenido como objetivo valorar los criterios de docentes de hospitales docentes del ISCMH. Se realizó un estudio de corte cualitativo en el que se recogió la opinión de médicos de diez hospitales sobre la estructura y funcionalidad del modelo de historia clínica. Estos fueron valorados por un grupo nominal para definir algunas propuestas de cambio. Se realizaron 16 señalamientos a los modelos de historias clínicas en uso y se propusieron cambios en consonancia con estos señalamientos. Los modelos de historia clínica necesitan cambios que contribuyan a satisfacer las funciones de la misma enmarcadas en una atención médica centrada en los problemas de salud del paciente, más coherente con el paradigma biosicosocial.
Palabra clave : Historia Clínica.
ABSTRACT
The structure of the models of clinical histories in use for the internists in the hospitals requires of changes that make it more functional and more coherent with the biosicosocial paradigm. Objectives. To value the approaches of educational of educational hospitals of ISCMH. Method. It was carried out a study of qualitative court in which the opinion of doctors of ten hospitals was picked up about the structure and functionality of the pattern of clinical history. These were valued by a nominal group to define some proposals of change. They were carried out 16 signalizations to the models of clinical histories in use and they intended changes in consonance with these signalizations. The models of clinical history require of changes that contribute to satisfy the functions of the same one in having marked in a medical care centered in the problems of the patient's health, more coherent with the paradigm biosicosocial.
Key word: Clinical history.
INTRODUCCIÓN
El insigne profesor cubano Raimundo Llanio en su libro Propedéutica Clínica y Fisiopatología considera la historia clínica como "el documento básico en todas las etapas de la atención médica y debe ser apreciada como una guía metodológica para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona que establece todas sus necesidades; también se emplea para el planeamiento, ejecución y control de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud".^1
La estructura de la historia clínica es objeto de estudio por su influencia, junto a otros factores, en la calidad del método clínico. Es necesario desarrollar un modelo de historia clínica, que en el nivel secundario de atención, contribuya a satisfacer los valores del expediente clínico y se integre al paradigma biosicosocial de la atención médica. Con el propósito de avanzar en el camino de adaptar el modelo actual de historia clínica a estas exigencias, los autores valoraron los criterios de docentes de hospitales del ISCMH y propusieron algunos cambios coherentes con el modelo de atención médica centrado en los problemas de salud del paciente y el paradigma biosicosocial.
Recomendaciones Frecuencia Asumir el modelo clásico 10 Cambiarla completa 1 Clásica en el primero ingreso y de marcar después 1 Considerar parámetros más cualitativos 1 Crear dos modelos para alumnos y médicos 1 Eliminar la primera evolución 1 Exigir el flujopatograma por problema de salud 1 Modificar estructura del ex. físico a organizado 1 Que estén disponibles los modelos 1 Que sea bien confeccionada 11 Ampliar los síntomas señalados 1 Añadir extremidades, temperatura 1 Informatizarla 1 Que el docente supervise 2 La discusión diagnóstica debe incluir los estudios complementarios y el diagnóstico definitivo
Que no se extravíe 1 Total 37
DISCUSIÓN
El análisis de la estructura de los modelos en uso en los diferentes hospitales evidenció gran similitud. Las diferencias solo consistieron en la disponibilidad del modelaje y la inclusión de una hoja de informe al alta utilizada en el Hospital Hermanos Ameijeiras. Este documento fue confeccionado con el fin de reducir el volumen de las historias clínicas, sin disminuir su utilidad para la realización futura de investigaciones o con fines legales y asistenciales.^2 Posteriormente han perfeccionado este componente. 3
Como se evidencia en las tablas 1 y 2, hubo representación de todos los niveles de categorías docentes, incluidos médicos fundamentalmente asistenciales, lo cual permitió obtener criterios con diferentes grados de acercamiento teórico al problema de las historias clínicas y su valor en la práctica. Ello motivó diversidad de criterios como se muestra en la Tabla 3. A partir de las diferencias de criterios se seleccionaron algunos aspectos para discutir por el grupo nominal del hospital sede de la investigación.
Tras dos reuniones de una hora de conversación y discusión cada uno los profesores manifestaron su acuerdo de asumir un modelo diferente de historia clínica respecto al actual en uso.
Aunque reconocieron que en el período de vacaciones cuando se intensifica el trabajo en las salas de Medicina por la escasez de personal, este modelo permite
agilizar la confección de las historias clínicas, pero atenta contra la enseñanza de la clínica.
El problema del tiempo disponible para confeccionar una historia clínica y cumplir el resto de las funciones médicas ha llevado en otros medios a tratar de agilizar la confección de las historias clínicas mediante cuestionarios autoaplicados por los enfermos o su familiar en caso de que este no pueda cooperar. El uso de estos cuestionarios data desde 1949, cuando se publicó en el Journal of the American Medical Association el artículo «The Cornell Medical Index: An Adjunct to Medical Interview» por Brodman y colaboradores. 4 Tras esta versión inicial de 195 ítems se crearon otros que se fueron modificando para hacerlos más sencillos y a la vez abarcadores, o sea, para cualquier problema clínico. Algunos estudios han demostrado que son cuestionarios aceptados por los pacientes a la vez que son confiables y validos para obtener toda la información necesaria. 5
En el caso de los estudiantes, siempre deben manejar el modelo clásico. El modelo que planteaban asumir los docentes, fue el centrado en los problemas basándose en H.Jinich, 6 quien expresaba de forma más concisa el pensamiento médico sobre los problemas del enfermo sin extenderse innecesariamente en llenar todos los aspectos de la historia clínica por pura formalidad. Esta forma de registrar la información centrada en los problemas del enfermo es más congruente con el paradigma de atención médica biosicosocial. 7
No se consideró necesario repetir la misma información sobre la historia de la enfermedad actual en tres ocasiones el mismo día, a saber, en la historia clínica, en su resumen y en la primera evolución.
Respecto a la propuesta de profesores del Hospital Hermanos Ameijeiras de dibujar el flujopatograma en las historias clínicas, se consideró útil pues esquematiza el juicio clínico de forma más comprensible y desde el punto de vista cognitivo permite un acercamiento a los proceso del pensamiento puestos en juego por el médico de asistencia.
En cuanto al examen físico, en las historias clínicas de médicos ya graduados y en la de los alumnos de tercer año de la carrera, en sentido general predominó el criterio de realizar y registrar un examen físico organizado y dirigido a los problemas de salud del paciente.
El examen físico tal y como aparece en los modelos en uso tiene dos desventajas. Primero, se aleja del modelo de atención médica centrado en el paciente, pues el registro en cuanto a su formato lo rige el modelo de historia clínica más que los problemas presentes en el enfermo. Por otro lado, el registro se aleja de la práctica pues no se realiza primero el examen general, luego el examen regional y finalmente por aparatos. En la práctica se realiza un examen dirigido a los problemas del enfermo, de los que ya se tiene una idea tras concluir el interrogatorio. La propuesta concreta es que se estructure por regiones coincidiendo con el criterio de uno de los encuestados del Hospital Manuel Fajardo y el libro sobre examen físico de Bárbara Bates.^8
Sobre ampliar los síntomas señalados se consideró que sí es necesario, ya que el interrogatorio orienta los pasos posteriores, especialmente el examen físico y por tanto no se debe condicionar el olvido en el caso de los alumnos.
En cuanto a la discusión diagnóstica, consideraron que debe incluir todos los datos disponibles en el momento en que se confecciona. No debe realizarse mecánicamente planteando síndromes o entidades nosológicas que ya han sido
- La utilidad en la investigación no depende del modelo, sino de la calidad de los datos recogidos durante la confección de la historia clínica, lo que pierde utilidad para estudios retrospectivos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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