VALORACION GERIATRICA INTEGRAL
DE ADULTO MAYOR
Version 1
14/10/2022
Fecha Dia: Mes: Año:
Nombres y apellidos: CC:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Estado Civil:
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Procedencia:
Propia: ( ) Arriendo: ( ) Familiar: ( ) Otra: ( )
Tipo de vivienda:
Casa: ( ) Apartamento: ( ) Vecindad: ( ) Albergue: ( )
Indice de hacinamiento:
Comedor: ( ) Cocina: ( ) Baño colectivo: ( )
Madera: ( ) Concreto: ( ) Otro: ( )
Techos: Concreto: ( ) Eternit: ( ) Lamina de Carton: ( ) Lamina metalica: ( )
Pisos: Ceramica: ( ) Cemento: ( ) Tierra apisonada: ( ) Madera: ( ) Otra: ( )
Moviliario: Tv: ( ) Radio: ( ) Estufa: ( ) Lavadora: ( ) Centro de lavado: ( )
Refrigerador: ( )
Computador: ( )
EPS: ARS: Otro:
una vez por semana: ( )
¿Cuál (es)?
¿Cuál (es)?
¿Cuál (es)?
¿Cuál (es)?
¿Cuál (es)?
¿Cuál (es)?
¿Cuál (es)?
¿De que tipo?
Tipo de discapacidad:
Tiempo de residir:
¿Tuvo Hijos?
Recibe ayuda de familiares
Tipo de ayuda:
2. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA
Direccion actual:
Municipio:
Neurologicas ( )
Hipertencion ( )
Obesidad ( )
Diabetes ( )
Respiratorias ( )
Gastrointestinales ( )
Dermatologicas ( )
Baño privado: ( )
Servicios medicos con los que cuenta el usuario:
4. SALUD
3. VIVIENDA
Tenecia de la vivienda:
Numero de dormitorios:
Paredes: ( )
Material de la casa:
Barrio/vereda/localidad/resguardo:
Telefono:
Fecha de ingreso al hogar:
Actividades al aire libre ( )
Otro especificar ()
Cancer ( )
5. RECREACION Y USO DEL TIEMPO LIBRE
Actividades que realiza en su dia a dia:
Practicar deporte ( )
Visitas familiares ( )
Realizar que haceres del hogar ( )
Cuando se enferma: ( )
Anualmente: ( )
Mensualmente: ( )
1. DATOS GENERALES DEL USUARIO
Enfermedades frecuentes:
Ver Television ( )
Juegos con amigos ( )
Frecuencia con la que asiste el usuario al medico:
