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La valoración enfermera es la primera fase del PAE. Se define como el proceso organizado, planificado, sistemático, y continuo de recogida de datos objetivos y subjetivos sobre el estado de salud del paciente, familia, o comunidad, y las respuestas humanas que se originan ante ellas.
Tipo: Monografías, Ensayos
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TEMA: PAE-VALORACION
Indice
Es la aplicación del plan de cuidado, que desarrolla tres criterios: preparación, ejecución propiamente dicha y documentación o registro, donde interviene según la planificación, el paciente, la auxiliar, la enfermera, el equipo de salud, los familiares y las redes de apoyo, con la dirección del profesional de Enfermería. Evalu ación Plane ación Valor ación
Diag nósti Consiste en la obtención de datos significativos del estado de salud de una persona a partir de técnicas como la observación que se utiliza desde el primer contacto con la persona. la entrevista enfocada hacia las necesidades de cuidado de Enfermería que permite el acercamiento con la persona, al igual que el intercambio de experiencias y, el examen físico cefalocaudal basado en los métodos de inspección, palpación, percusión y auscultación Consiste en la identificación de los problemas de salud para Enfermería basado en los patrones funcionales alterados, apoyados en un sistema de clasificación de diagnósticos propios de enfermería, que incluye tanto diagnósticos reales como potenciales y positivos o protectores. Ejecu ción Consiste en la determinación de intervenciones o actividades conjuntamente (enfermera-paciente) conducentes a prevenir, reducir, controlar, corregir o eliminar los problemas identificados con base a los diagnósticos de enfermería. Es aquí donde se elaboran las metas u objetivos definiendo los resultados esperados, estableciendo prioridades de cuidado y se organizan y registran en un plan, que puede ser según el ámbito de cuidado, individualizado o colectivo. Entendida como la parte del proceso donde se compara el estado de enfermedad o salud del paciente con los objetivos del plan definidos previamente por el profesional de Enfermería, es decir, se miden los resultados obtenidos. Cabe anotar, que ésta evaluación se realiza continuamente en cada una de las etapas del proceso citadas anteriormente, verificando la relevancia y calidad de cada paso del proceso de Enfermería.
Dominios y Patrones funcionales de salud
1. Percepción-manejo de la salud. Describe la percepción del cliente de su patrón de salud y bienestar y cómo lo maneja. Incluye la percepción del individuo de su estado de salud y de su relevancia para las actividades actuales y sus planes futuros. 2. Nutricional - metabólico. Describe el consumo de alimentos y líquidos del cliente en relación con sus necesidades metabólicas y los indicadores del aporte local de los nutrientes 3. Eliminación. Describe la capacidad del individuo en relación a la función excretora (intestinal, urinaria y transpiración cutánea) y todos los aspectos relacionados con ella. 4. Actividad-ejercicio. Describe las capacidades para la movilidad autónoma (encamado/sillón-cama/deambulante) y las actividades de la vida diaria que requieren gasto energético, tales como las de realizar la higiene general, ponerse y quitarse la ropa, comer, cocinar, comprar, trabajar, hacer las tareas de la casa. 5. Sueño y descanso. El objetivo de valorar este patrón es describir la efectividad del sueño-descanso desde la perspectiva del cliente. 6. Cognitivo-perceptual. Este patrón busca conocer el estado de la capacidad cognitiva del paciente, tanto en sus aspectos más básicos (sensación, percepción, atención y memoria) como los más complejos (pensamiento, lenguaje e inteligencia). 7. Autopercepción y autoconcepto. El objetivo de la valoración de este patrón es conocer el concepto y la percepción que el individuo tiene de sí mismo. 8. Rol y relaciones. Describe la percepción (satisfacción/insatisfacción) y grado de compromiso con los roles más importantes y las responsabilidades en la situación actual del cliente. 9. Sexualidad-reproducción. Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad; describe el patrón de reproducción. 10. Adaptación - tolerancia al estrés. Describe el patrón general de adaptación, de afrontamiento de la persona a los procesos vitales y su efectividad en términos de tolerancia al estrés. 11. Valores y creencias. Describe el patrón de los valores, objetivos y creencias espirituales y/o religiosas que influyen o guían las decisiones y opciones vitales del individuo y en la adopción de decisiones. 1. Dominio 1: «Promoción de la salud»: Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control, fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento. 2. Dominio 2 Nutrición: Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. 3. Dominio 3 Eliminación: Secreción y excreción de los productos corporales de desecho. 4. Dominio 4 Actividad / reposo: Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. 5. Dominio 5 Percepción / cognición: Sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. 6. Dominio 6 Autopercepción : Conciencia del propio ser. 7. Dominio 7 Rol / relaciones: Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. 8. Dominio 8 Sexualidad: Identidad sexual, función sexual y reproducción. 9. Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrés : Forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales. 10. Dominio 10 Principios vitales : Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contemplados como verdaderos o poseedores de un valor intrínseco. 11. Dominio 11 Seguridad / protección: Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, evitación de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad. 12. Dominio 12 Confort: Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social. 13. Dominio 13 Crecimiento / desarrollo : Aumento o mejora de las dimensiones físicas, sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acordes con la edad. Patrones funcionales Dominios
1. Inspección: tórax y movimiento Deformidades o asimetrías Retracción anómala de músculos en los espacios intercostales inferiores en inspiración o supraclavicular Retraso o alteración local de un movimiento respiratorio 2. Palpación Identificar zonas hipersensibles Valorar equimosis, trayectos sinuosos o cambios cutáneos Valorar expansión del tórax: sólo en posterior hicimos 4. Valorar frémito: hicimos sólo posterior 3. Percusión Percutir posterior y anterior comparando de ser necesario Zona de matidez de 3°-5° E. IC 4. Auscultación ABDOMEN Inspección a. Apariencia general: acostado tranquilo, retorcerse de incomodidad o agarrarse de un lado b. Observar superficie, contorno y movimiento
c. Observar protuberancias o peristaltismo d. Ver el abdomen tangencialmente (sentado) e. Observar:
1. La piel: Temperatura Caliente, fría o pegajosa Color. Hematoma, eritema ictericia Cicatrices Estrías. Irritación o equimosis 2. El ombligo o Contorno, localización, inflamación o protuberancia 3. Contorno del abdomen o Plano, redondeado, protuberante o escafoidal o Flancos hinchados o protuberancias locales, ver área inguinal y femoral **4. Abdomen simétrico
Paciente somnoliento por intervención quirúrgica, presenta vía periférica permeable, sonda vesical funcional, presenta herida quirúrgica en abdomen con apósitos levemente húmedos. Se administra terapia de dolor, se controla signos vitales, parámetros dentro del rango normal, se administra medicación indicada. Pasa al área de sala. Permanece con su esposa. Examen físico Cabeza: normo-cefálica de acuerdo a la edad, facies pálidas, cabello limpio si presencia de alopecia Ojos: isocóricos, normo-reactivos, normo-reflexicas Nariz: tabique nasal central simétrico, sin deformaciones, sin presencia de secreciones, con presencia de vello nasal. Boca: mucosas orales semi-húmedas, dentadura completa, no presenta presencia de caries, sin inflamación de encías, sin halitosis. Cuello: simétrico móvil, sin adenopatías ni alteraciones, características normales sin presencia de deformaciones, movimientos coordinados, ganglios linfáticos normales, sin dolor a la palpación, no presenta nódulos ni edema ni tumoraciones. Tórax: simétrico, normo-expansible, campos pulmonares limpios y bien ventilados no hay dolor a la palpación, auscultación sin ruidos agregados, auscultación cardiaca rítmica sin extratonos ni soplos. Abdomen: blando, sin masas ni megalias, a la palpación manifiesta dolor a nivel de la fosa iliaca derecha, ruido de peritaltismo conservado, sin signos de irritación peritoneal, Blumberg ++, Rovsing +, Psoas ++. Riñones: sin datos de ninguna alteración ni de infección, tamaño normal, sin manifestación de dolor a la palpación, sin presencia de quiste ni tumores. Aparato Genital: desarrollo genital normal, tamaño de acuerdo a la edad, sin presencia de deformaciones. Ano: normal, sin presencia de hemorroides, sin alteraciones ni presencia de deformaciones. Extremidades Superiores: integridad ósea, sin presencia de fracturas, heridas, cortaduras o luxaciones, sin presencia de edemas, a nivel distal, sin presencia de cianosis. Extremidades Inferiores: integridad ósea, sin presencia de fracturas, heridas, cortaduras o luxaciones, sin presencia de edemas, a nivel distal, sin presencia de cianosis. Columna Vertebral: normal sin presencia de deformaciones, sin datos de lordosis o cifosis sin presencia de desviación.
Valoración por aparatos y sistemas Aparato Digestivo: presencia de náuseas, vómitos, pérdida de apetito, boca seca, dolor abdominal a nivel de fosa iliaca derecha, sin presencia de hemorragia. Aparato Cardiovascular: no hay presencia de dolor torácico, ruido cardiaco rítmico y regulares con intensidad moderada, sin presencia de ruidos agregados, no hay presencia de dolor precordial cianosis ni edema. Aparato Respiratorio: buena movilidad torácica, sin presencia de disnea, sin presencia de esputo ni sudoración nocturna, campos pulmonares limpios y bien ventilados, respiración con buena frecuencia ritmo e intensidad. Aparato urinario : sin presencia de alteración en la micción, no hay dolor lumbar ni edema renal, sin cambios importantes en la coloración de la orina, sin presencia de incontinencia o retención urinaria. Aparato genital: sin presencia de sangrado genital o flujo, no hay historial de enfermedades venéreas, y ninguna alteración aparente, genitales de acuerdo con su edad. Aparato hematológico: sin presencia de datos de anemia, se observa una leve palidez y adinamia, sin presencia de hemorragia. Sistema endocrino: sin datos de poliuria, polidipsia o polifagia, sin diaforesis exoftalmos ni bocio. Sistema musculo-esquelético : presencia de frio, rubor, moderada limitación del funcionalismo a causa del dolor, no hay deformidad, crepitación ni dolor articular, de las extremidades, cuello o espalda. Sistema Nervioso: presencia de confusión y miedo, manifestación de dolor sin alteraciones del habla, paréntesias o perdidas de sensibilidad, no hubo sincope ni ataxia. Sistema Sensorial : visión y agudeza normal no hay dolor ocular, otorragia o tinnitus, ligero dolor e inflamación de la garganta, hay nerviosismo e insomnio como consecuencia del dolor Sistema Neurológico: se encuentra orientado en tiempo espacio y persona, actitud positiva, vocabulario adecuado, marcha débil con apoyo en paredes y barandas. Patrones Funcionales (M. G.) N° Patrones funcionales de Salud (M.G.) Datos Subjetivos Datos Objetivos Análisis/DE
Paciente en mejores condiciones clínicas, orientado en tiempo espacio y persona, presenta vía periférica permeable, facies normales, acompañado de su esposa, se controla signos vitales dentro del rango normal, se administra medicación indicada, se observa herida quirúrgica limpia. Paciente comienza a deambular con apoyo al caminar, es valorado por medicó dando alta hospitalaria, se realiza las siguientes indicaciones como la curación de herida quirúrgica, signos de infección, signos de alarma, manejo de la dieta, cumplir con tratamiento de medicamentos y revaloración después de 7 días para retiro de puntos. Se retira vía periférica. Se indica reposo total. Paciente se aplicó el proceso e atención enfermero brinda los cuidados pertinentes durante su hospitalización, se le indico el objetivo del estudio de caso lo cual nos brindó su consentimiento para fotos, verificar datos personales y utilización de su historial clínico. Bibliografía.
