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URGENCIAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA
EPISTAXIS
Definición. Todo proceso hemorrágico que tenga su orígen en las fosas nasales. ● Se explicada por la riqueza vascular de las fosas nasales. ● 90% de los casos proviene del área de Kiesselbach (tercio anteroinferior del septum nasal). ETIOLOGÍA Causas locales
- Epistaxis esencial benigna→ espontanea, manipulación digital.
- Procesos inflamatorios nasosinusales→ congestión de mucosa
- Trofismo de la mucosa → ej: rinitis seca
- Trastornos vasomotores nasosinusales→ ej: alergia
- Traumatismos (región nasofacial)
- Tumores benignos o malignos→ ej: angiofibromas
- Enfermedades granulomatosas
- Cuerpos extraños Causas generales
- Enfermedades hemorragicas
- Enfermedades vasculotensionales: ● Arteriosclerosis, HTA y vasculopatía diabética
- Enfermedades infecciosas: ● Gripe, enfermedades eruptivas y fiebre tifoidea
- Procesos hormonales (pubertad, embarazo, etc) DIVISIÓN TOPOGRÁFICA Anteriores: en el área de Kiesselbach, más benignas con resolución más sencilla Posteriores: en tronco de la arteria esfenopalatina o sus ramas Superiores: arterias etmoidales CLÍNICA ● Hemorragia nasal ● Disminución de la volemia ● Si alteración de conciencia, puede manifestarse como vómito hemático EPISTAXIS BENIGNA ● Origen: área de Kiesselbach ● Más frecuente, aparición brusca de sangre roja ● Anterior y unilateral ● Cede espontaneamente tras o tras leve compresión Manejo gral: medidas de compresión o hemostasia por coagulación
EPISTAXIS GRAVE
● 10% total ● Hemorragia uni o bilateral, anterior/posterior ● Alteración del estado general por hipovolemia (palidez, taquicardia e hipotensión) Tx gral. taponamiento anterior o posteroanterior para cohibir la hemorragia y permitir terapia complementaria (abajito se explica) Si hay 2 o 3 recidivas se indica embolización o ligadura. DIAGNÓSTICO ● Interrogatorio ● Para ver si es anterior o posterior: ○ Rinoscopia anterior ○ Orofaringoscopia TRATAMIENTO
1. MANEJO INICIAL 1. Se valora hemorragia y apreciación del estado general del paciente 2. Aplicación de mechas con anéstesico y vasoconstrictor durante 5 a 10 min
HEMOSTASIA LOCAL
- Compresión digital anterior durante unos minutos del ala de la fosa nasal
- Taponamiento vestibular. Algodón o gasas secas o impregnadas de H 202.
Taponamiento anterior:
- Indicaciones: ● Hemorragia no muy intensa
- Con gelatina absorbente (espongostan) o gasas.
- Se efectua con tira de gasa seca o impregnada en pomada antibiótica: de abajo hacia arriba y delante a atrás Taponamiento postero-anterior:
- En rinofaringe con un paquete de gasas
- Indicaciones: ● Punto sangrante localizado en parte posterior de la fosa nasal o rinofaringe ● Se desconoce el origen de hemorragia ● No se detuvo con el taponamiento anterior.
- Técnica: ➔ A través de fosa nasal se introduce sonda que se extrae por la boca, se anuda un hilo que en su otro extremo lleva las gasas. ➔ Traccionando suavemente desde el extremo nasal de la sonda y con el dedo indice se introduce la gasa a rinofaringe. Retirar antes de 48-78 h para evitar infección 3. TRATAMIENTO REGIONA l → cuando hemostasia falla
Ligadura arterial ● Ligadura de la carotida externa ● Ligadura de la arteria maxilar interna por vía transnasal, transoral o transmaxilar→ epistaxis posteriores ● Ligadura de arterias etomidales→ Epistaxis de origen alto
Embolización ● Alternativa de ligadura arterial ● Episodios refractarios a otros tratamientos
CUERPOS EXTRAÑOS
Generalidades
● La presencia de cuerpos extraños en la vía aérea se presenta con frecuencia sobre todo en edades pediátricas, particularmente entre el primer y tercer año de vida. ● Pueden ocurrir en vías aéreas superiores o inferiores
CAUSAS Entra por sí mismo a la nariz, boca y oídos o ser introducido por otro niño (por lo
general hermanos) o persona
CLASIFICACIÓN
Animados ● Moscas ● Mosquitos ● Gusanos ● Cucarachas Garrapatas ● Arañas ● Tijerillas ● Larvas Inanimados Orgánicos ● Maíz ● Chícharo ● Trigo ● Habas ● Sandía ● Garbanzo ● Frijol ● Arroz ● Elote ● Carne, pollo, pescado ● Cacahuate Inorgánicos ● Esponja ● Canicas ● Balines
se sugiere internamiento, se hace broncoscopia
OÍDO
● Más frecuente en niños y en pacientes con alteraciones psiquicas
GRUPOS
Inorgánicos: Piezas de metal, plástico, cristal, algodón, arena, etc. Síntomas: ● Dolor ● Prurito ● Hipoacusia Orgánicos: ● Animados: Mosquitos, arañas, garrapatas, etc. ● Inanimados: Semillas de plantas
- Se encuentran sobretodo en climas cálidos y pacientes con poca higiene
- Si hay perforación timpánica pueden migrar hasta el oido medio. Síntomas: ● Dolor ● Sensación de taponamiento ● Hinchados ● Germinados Insecto → erosiones en el conducto y/o tímpano Tratamiento Extracción sin conducir más daños de los que produce el cuerpo extraño ● Jeringa cargada de agua templada ● Si es muy grande se pueden usar ganchos, OJO no punzantes ● Si es insecto→ 1. Instilar previo con gotas de aceite, alcohol o éter para matarlo
TRAUMATISMOS NASOFACIALES
Fracturas de la pirámide nasal y del septum
● Depende de: intensidad, dirección y punto de impacto Clasificación Grupos de fracturas: ● Sin desplazamiento: síntomas y signos mínimos. ● Con desplazamiento: se acompaña casi siempre de fractura o luxación del tabique De acuerdo con la dirección del impacto: ● Choque lateral: escoliosis de la pirámide con punta en su lugar y piramide desplazada en sentido opuesto ● Choque anteroposterior: Nariz aplastada por hundimiento de la arista nasal, fractura de la apofisis ascendente del maxilar y fractura plurifragmentaria del tabique ● Choque contra la punta: arista nasal deformada en peldaño de escalera, en la unión de huesos propios y cartílago cuadrangular
Fracturas aisladas del tabique
El septum resiste mal los traumatismos anteroposteriores y sólo algo mejor los laterales Clasificación: Fractura vertical: ● Desplazamiento en el plano frontal del fragmento anterior, quedando el posterior en un plano sagital, causando una obstrucción bilateral Fractura en el plano horizontal: ● Luxación o acabalgamiento del cartílago sobre el vómer por desplazamiento en un plano oblicuo. Dificultad respiratoria unilateral. Tratamiento: ● Heridas abiertas: limpieza, desbridamiento y sutura en las primeras 24 hr ● Fractura no desviada: conviene no hacer nada, salvo terapeútica sobre el septum o control de epistaxis ● Si existe deformidad, conviene reducir la fractura: ○ Reciente:→ anestesia local
○ Sujetos pusilánimes o con varias horas→ neuroleptoanalgesia ● Dura 6-7 días ● Más de 2 sem hasta 6 m → septoplastia o rinoseptoplastia
Fracturas maxilonasales
Fractura de Lefort I ● Fractura del maxilar inferior o maxilo subnasal. ● Línea de fractura bilateral, por el borde inferior del reborde piriforme, siguiendo el meato nasal y dirigiéndose hacia atrás, puede alcanzar lamina vertical del palatino y un gancho del pterigoides Sintomatología: ● Predominio dental→ maloclusión, deformación dental, no pueden masticar Fractura de Lefort II ● Fractura del plano medio o suborbitaria ● Desde los huesos propios nasales a la apófisis ascendente del maxilar, bordea el suelo de la órbita y pasa por debajo de la unión maxilomalar. Fractura de Lefort III ● Desde la articulación nasofrontal hacia abajo, alcanza la porción superior de la apófisis ascendente y penetra en la órbita, llegando con frecuencia a la hendidura esfenoidal.
Fractura del seno frontal
● Por un impacto directo en la frente ● Se acompañan de lesiones cerebrales por contigüidad (contusiones, hematomas, fistulas) ● Pueden incluir etmoides y esfenoides ● Hay hundimiento del seno frontal Complicaciones: osteomielitis, formación de abscesos secundarios, meningitis, abscesos epidurales.
Fractura del etmoides
Generalidades ● Concomitantes con las del seno frontal ● Fracturas del seno esfenoidal → mal pronóstico vital Sintomatología ● Signos neurológicos de localización. ● Creneolicuorrea ● Hematomas y equimosis ● Epistaxis Exploración ● Palpación ○ Si hay crepitación es por la existencia de enfisema subcutaneo ○ Palpación profunda→ lineas de fractura en zonas superficiales ○ Palpación bimanual→ informa la movilidad de fragmentos (evidente en huesos propios y malar) ● Desplazamientos ○ Piramide nasal y maxilar superior principalmente ● Trismus ● Rinoscopia: fosa nasal llena de sangre, desplazamientos de estructuras intranasales
