¡Descarga unspeakable pediatric nefrology y más Resúmenes en PDF de Pediatría solo en Docsity!
Embrionalni razvoj
Embrionalni razvoj bubrega odvija se kroz tri sukcesivna stadijuma: pronefros, mezonefros i metanefros. Pronefros počinje da se stvara krajem treće nedelje od koncepcije i sastoji se od pojedinačnih parnih tubula. Oni potiču iz solidne mase mezenhimnih ćelija (nefrogena vrpca) koja se nalazi između lateralne površine prapršljenova (somita) i celoma (jedinstvene telesne duplje) u cervikalnom nivou. Pronefros ima oko sedam tubula od kojih svaki po~inje tubulskim pupoljkom (koji se nefrotomom otvara u celomsku duplju) i raste u kaudalnom smeru dok se ne spoji sa sledećim, dajući zajednički pronefrosni duktus. Pronefrosni tubuli, prvo kranijalni, ubrzo degenerišu i nestaju do pete nedelje. Pronefros ne fukcioni{e kao ekskretoni organ ali je značajan za dalju organogenezu jer pronefrosni duktus zaostaje i pretvara se u Volfom ili mezonefrosni duktus iz koga potiče ureterni pupoljak, neophodan za stvaranje metanefrosa. Poremećaji organogeneze u ovom periodu (3- nedelje) mogu da dovedu do unilateralne agenezije bubrega sa homolateralnom agenezijom gonada nadbubrega i pluća ili do bilateralne agenezije bubrega; moguć je nedostatak duktusa deferensa i epididimusa odnosno Gartnerovog duktusa. Mezonefros se razvija sredinom četvrte nedelje, kaudalno od poslednjih pronefrosnih tubula. Po svojoj lokalizaciji je torakalni organ, koji se prostire od 9. do 29. prapršljena. On je veći i složeniji organ i sadrži oko 40 pari tubula. Svaki mezonefrosni tubul ima na proksimalnom kraju glomerulsku strukturu, proksimalni tubulski segment sa sekretornom funkcijom i distalni tubulski segment, tako|e sekretornog karaktera, koji se završava u mezonefrosnom duktusu (ranijem pronefrosnom duktusu). Glomerulska struktura se stvara peharastim dvoslojnim proširenjem proksimalnog dela tubula: iz spoljašnjeg se formira parijetalni sloj Bowman-ove kapsule a iz unutrašnjeg epitelni sloj primitivnog glomerula. Ovaj glomerul vaskularizuju kapilari poreklom iz grana malih arterija koje izlaze iz aorte. Mezonefrosni nefroni su prve prave nefronske jedinice ali se od nefrona definitivnog bubrega razlikuju po većem dijametru glomerula koji se
snabdeva krvlju direktno iz aorte, po odsustvu Henleove petlje i jukstaglomerulskog aparata. Mezonefrosni nefroni su funkciono aktivni sve dok se ne uspostavi funkcija metanefrosa a zatim podležu procesu regresije koji se završava oko 11-12 nedelje. Kod fetusa ženskog pola mezonefros prestaje da postoji kao ekskretorni organ posle tri meseca; kod muškog fetusa mezonefrosni tubuli i mezonefrosni duktus prestaju da budu ekskretorni organi krajem četvrtog meseca ali nastavljaju razvoj u pravcu formiranja komponenti reproduktivnog sistema: eferentnih kanalića i duktusa epididimisa, duktusa deferensa, semenih vezikula i ejakulatornog duktusa. Iz Milerovog duktusa, koji se pojavljuje pored mezonefrosnog duktusa u osmoj nedelji, stvoriće se vagina, uterus i jajovodi. Metanefros predstavlja završni stadijum razvoja i ima dvojako poreklo: glomeruli i tubuli su poreklom iz mezenhima nefrogene vrpce a ekskretorni deo - sabirni kanalići, kaliksi, pijelum i ureteri potiču od ureternog pupoljka, specijalizovane strukture mezonefrosnog duktusa. Razvoj metanefrosa počinje u petoj nedelji a završava se oko 32. nedelje. Ureterni pupoljak se stvara u obliku malog divertikuluma na kaudalnom delu mezonefrosnog duktusa, neposredno uz kloaku. On zatim raste u kranijalnom i dorzolateralnom smeru, prema kaudalnom delu nefrogene vrpce u koju urasta svojim vrhom ili ampulom. Kontakt sa ćelijama nefrogena blastema predstavlja stimulus za dihotomno grananje pupoljka, slično grananju drveta. Prve grane stvaraju pijelum, grane 3-5. generacije stvaraju velike a grane 3-6. generacije stvaraju male kalikse, dok grane 7-12. generacije stvaraju papilarne (Belinijeve) a još distalnije grane medularne sabirne kanaliće. Grananje ureternog pupoljka u metanefrosnom tkivu kroz 20-38. generacija grana praćeno je stvaranjem nefrona. Svaka grupa grana raste prema periferiji i stvara izbočine u mezodermnom tkivu pa otuda embrionalni bubreg ima lobularni izgled. Mezenhimne ćelije u neposrednom kontaktu sa vrhom ogranka sabirnog duktusa se grupišu i transformišu u vezikulu obloženu epitelom. Vezikula se zatim izdužuje u cevastu strukturu oblika slova S koja jednim svojim delom (budu}i spojni segment distalnog tubula), komunicira sa sabirnim
posledica je hipertrofije postojećih nefrona i velična bubrega koreliše se uzrastom i drugim parametrima somatskog rasta. Prva pojava u stvaranju donjeg dela urinarnog trakta jeste formiranje u 6 nedelji gestacije poprečnog septuma koji deli kloaku na prednji (urogenitalni) i zadnji (rektalni) segment. Iz tkiva prednjeg segmenta potiče bešika, uretra i gornji deo vagine. Trigonum bešike vodi poreklo od dela mezonefrosnog duktusa koji se u nju inkorporiše prilikom njenog rastenja. Ženska uretra i donji deo vagine stvaraju se iz tkiva donjeg dela urogenitalnog segmenta. Membranozni i penisni deo muške uretre stvara se fuzijom lateralnih nabora preko uretralnog žleba. Posledica disgeneze zavisi od vremena delovanja nokse u toku nefrogeneze. Noksa u 5. nedelji gestacije može dovesti do agenezije bubrega ali postoje homolateralno pluće, gonada, nadbubreg; urorektalne anomalije govore za dejstvo nokse u 5. nedelji; ektopija ili atrezija uretera, ureterocele, valvule zadnje uretre, multicistična displazija, nenormalnosti pijeluma i uretera su posledica disgeneze tokom 8. i 9. nedelje; hipoplazija bubrega sa normalnim pijelokaliksnim sistemom posledica je poremećene nefrogeneze od 20 - 22. nedelje.
Anatomija i histologija
Bubreg je obavijen sjajnom fibroelastičnom kapsulom. Na preseku bubrega razlikuje se bleđi spoljašnji deo - korteks i tamniji unutrašnji deo - medula. Medula je podeljena u 8 -18 konusnih tvorevina - piramida, čije se baze nalaze na kortikomedularnoj granici, a vrhovi okrenuti prema bubrežnoj karlici, završavaju se papilama. Na svakoj papili se nalazi 10 - 25 malih otvora koji predstavljaju završetke sabirnih kanalića (Belini) i formiraju areu kribrozu. Definitivni urin se iz tih otvora sliva u male čašice; 12 malih čašica tvori 2
- 3 velike čašice koje preko bubrežne karlice (pyelum) komuniciraju sa ureterom. Zidovi čašice, karlice i uretera sadrže glatka mišićna vlakna čijom se ritmičkom kontrakcijom potpomaže dreniranje urina u bešiku. Konteks, debljine oko 1cm, pokriva kao plašt baze piramida i pruža između njih produžetke koji tvore Bertinijeve kolumne. Od baza piramida pružaju
se u konteks medularni zraci (Ferrein) koji, uprkos svome imenu, čine deo korteksa i sastoje se od sabirnih kanali}a i pravih segmenata proksimalnih i distalnih tubula. Bubreg može da se podeli i u lobuluse: svaki lobulus se sastoji od medularnog zraka u centru, okruženog susednim glomerulima i tubulima .Nefron, funkciona jedinica bubrega, sastoji se od jednog glomerula i tubula. Glomerul je loptesta tvorevina sastavljena od razgranate mreže kapilara i mezenhima, uvijena u epitelijalnu kesu - Bowman-ovu kapsulu. Epitel unutrašnjeg lista kapsule je u neposrednom kontaktu s kapilarima i naziva se viscelarnim, dok je epitel spoljašnjeg lista (parijetalni) formira prostor (Bowman-ov prostor) koji se nastavlja proksimalnim tubulom i u koji se drenira filtrat iz glomerula. Glomerulski filter se sastoji iz tri sloja: 1) tanak sloj endotela u kome postoje otvori fenestre, širine oko 90nm; 2) glomerulska bazalna membrana (GBM), debljine oko 30nm, koji se na elektronskom mikroskopu predstavlja kao troslojna tvorevina, sa jednim središnjim, gušćim slojem (lamina denza) koji je u "sendviču" dva svetlija sloja (lamina gaga interna et externa); 3) viscelarne epitelne ćelije, podociti, sa izukrštanim prstastim produžetcima (nožicama) koji nalezu na GBM a međusobno su odvojeni filtracionim prorezima (procentima) koje premošćuje nežna opna. Osim navedenih otvora, čija veličina ograničava prolaz većih molekula, u sva tri sloja glomerulskog filterase nalaze fiksni anjonski molekuli koji predstavljaju elektrostatičku branu koja onemogućava prolaz većini proteina plazme. Mezangijum predstavlja potporu kapilarima i sastoji se od ćelija uronjenih u matriks koji je sličan GBM. ]elije su specijalizovani periciti; one imaju sposobnost kontrakcije pa tako mogu da utiču na proces filtracije, stvaraju vazoaktivne agense i imaju "receptore" za mnoge faktore rasta. Produžeci mezangijumskih ćelija su u neposrednom kontaktu s endotelom kapila a često se vide i u njihovom lumenu. Boumanov prostor se nastavlja proksimalnim tubulom, čiji cilindrični epitel pokazuje mnogobrojne mikroviluse. Ispod kortikomedularne granice
3. F U N K C I J A B U B R E G A
Vesna Nikolić
3.1. PROTOK KRVI KROZ BUBREG Količina krvi koja protiče kroz bubrege čini 20-30% minutnog volumena srca. Protok krvi kroz bubreg određuju 2 faktora: 1) renalni perfuzioni pritisak, koji je približno jednak sistemskom arterijskom pritisku i 2) renalna vaskularna rezistencija (RVR) kojoj primarno doprinosi otpor u aferentnim, a u manjoj meri i u eferentnim arteriolama. Protok krvi kroz bubreg = TA / RVR
3.1.1.Renalni perfuzioni pritisak: koncept autoregulacije
U normalnim fiziološkim uslovima protok krvi kroz bubreg ostaje konstantan kada renalni perfuzioni pritisak , odnosno srednji arterijski pritisak varira između 80 i 180 mmHg.Ovaj fenomen naziva se autoregulacija. Izgleda da je autoregulacija u potpunosti intrarenalni mehanizam kojim bubreg lokalno podešava otpor u sopstvenim krvnim sudovima i na taj način održava konstantnim protok krvi. Me|utim, iako relativno neosetljiv na promene u sistemskom krvnom pritisku u normalnim uslovima, renalni protok krvi ostetljiv je na promene u određenim patološkim stanjima kao što su smanjenje minutnog volumena u srčanoj insuficijenciji ili smanjenje cirkulišućeg volumena krvi.
Mehanizam autoregulacije nije tačno poznat. Pokazano je da promene u hidrostatskom pritisku indukuju direktan miogeni odgovor preglomerulskih arteriola - kod povećanja pritiskao, odnosno protoka javlja se konstrikcija, a kod smanjenja dilatacija aferentne arteriole i protok se vraća na normalu. I tubuloglomerulski feedback mehanizam igra važnu ulogu u autoregulaciji izgleda preko promena u protoku i sastavu tubulske tečnosti koja stiče do makule dense distalnog nefrona.
3.1.2Renalna vaskularna rezistencija
Promene u rezistenciji u aferentnoj arterioli glavne su odrednice protoka krvi kroz glomerule. Mnoge endogene supstance, lekovi i renalni nervi utiču na vaskularnu rezistenciju i protok krvi. Prostaglandini su snažni renalni vazodilatatori koji poboljšavaju perfuziju bubrega; inhibitor sinteze prostaglandina, indometacin, smanjuje protok krvi kroz bubreg. I neki lekovi, kao što je dopamin, selektivno vazodilatatorno deluju na bubreg. Kada se primeni kod bolesnika sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili sa hipotenzijom, dopamin popravlja protok krvi kroz bubreg kao i diurezu i na 0 01 Ftri 0 01 Furezu. Međutim, kada se daju visoke doze dopamina, predominira njegovo vazokonstriktorno dejstvo i to je naročito izraženo kod novorođenčeta. Krvne sudove bubrega inervišu adrenergična i holinergična simpatička nervna vlakna. U normalnim uslovima neurološki mehanizmi imaju malo uticaja na protok krvi kroz bubreg, ali u odre|enim patološkim stanjima (kongestivna srčana insuficijencija i akutna teška hipoksija) simpatička vazokonstrikcija može da smanji protok i da doprinese redukciji bubrežne funkcije. Vazoaktivne supstance koje se oslobađaju iz endotelnih ćelija utiču lokalno na tonus krvnih sudova bubrega i protok krvi (endotelin – snažan vazokonstriktor; faktor relaksacije poreklom iz endotela - vazodilatator). Protok krvi kroz bubreg procenjuje se pomo}u klirensa para-amino hipurne kiseline (PAH).
kolapsu JGF je znatno smanjena i obrnuto, kod ekstremne hipertenzije hidrostatski pritisak u glomerulskim kapilarima i JGF se povećavaju uprkos značajnom povećanju preglomerulske vaskularne rezistencije. Važno je da se naglasi da raspon autoregulacije nije fiksiran – autoregulacija je smanjena kod kontrakcije volumena ekstraćelijske tečnosti; ovaj efekat kao i smanjen volumen cirkulišuće tečnosti imaju značajnu ulogu u redukciji JGF koja prati hipovolemijski šok. Renalna autoregulacija modifikovana je i kod hronične teške hipertenzije, što ima za posledicu smanjenje i protoka krvi i JGF. Izgleda da je ovo pre rezultat strukturnog nego funkcionalnog suženja lumena arteriola koje se razvija kao posledica dugotrajnog povećanja renalnog perfuzionog pritiska. Promene u razlici hidrostatskih pritisaka mogu da se jave i kod akutne urinarne opstrukcije i nekih oblika akutne insuficijencije bubrega. Onkotski pritisak plazme odre|uje koncentracija proteina, naročito albumina. Hipoptoteinemija udružena sa teškom malnutricijom često je praćena sniženjem JGF. JGF zavisi i od protoka krvi tj. plazme kroz glomerul. U normalnim fiziološkim uslovima vazokonstriktorne (angiotenzin II, norepinefrin) i vazo 0 01 Fdila 0 01 Fta 0 01 Ftorne (prostaglandini, bradikinin) supstance u maloj meri uti~u na JGF i kod zna 0 01 Fča 0 01 F0 01 Fjnog smanjenja, odnosno povećanja renalnog protoka krvi i plazme, ali u patolo 0 01 Fškim sta 0 01 F0 01 Fnjima one mogu da imaju važnu ulogu. Kod smanjenja intravaskulatnog volumena tečnosti dolazi do hipoperfuzije i to je 0 01 Fpraćeno smanjenjm JGF. Jedna od odrednica JGF je permeabilnost glomerulskih kapilara. Koeficijent ultra 0 01 F0 01 Ffiltracije (Kf) je proizvod propustljivosti glomerulskih kapilara za vodu i po 0 01 Fvrši 0 01 F0 01 Fne kapilarnog zida preko koje se vrši filtracija. Kf se menja samo u uslovima dise 0 01 F0 01 Fkvi 0 01 Flibrijuma filtracionih pritisaka koji odre|uju i drugi faktori tj. renalni protok plazme. U mno 0 01 F0 01 Fgim patološkim stanjima (nefrotski sindrom sa minimalnim promenama, akutna^ 0 01 F bu 0 01 Fbrežna insuficijencija, akutno i hronično smanjenje volumena eka 0 01 Fstra 0 01 Fće 0 01 Flijske tečnosti, kongestivna srčana insuficijencija) smanjenje
Kf je glavni faktor koji uti 0 01 F0 01 Fče na pa 0 01 F0 01 Fd JGF, iako i drugi činioci tome doprinose. Razni hormoni i vazoaktivne supstance (ADH, angiotenzin II, kateholamini, prostaglandini, acetilholin i histamin) utiču na JGF uglavnom smanjujući Kf. Ove supsta 0 01 F0 01 Fnce menjaju površinu kapilara preko koje se obavlja filtracija direktnim de 0 01 Fjsvom 0 01 F0 01 Fna kontraktilne elemente mezangijumskih ćelija, koji, kada su stimulisani, za 0 01 Ftva 0 01 F0 01 Fraju male kaplilarne kanale ("pore") i smanjuju filtracionu površinu unutar glomerula.
Očuvanje JGF
Autoregulacija JGF U toku sistemskih cirkulatornih poremećaja (kongestivna srčana insufi 0 01 Fcijencija, smanjenje volumena ekstraćelijske tečnosti), naročito ako su praćeni hipote 0 01 Fnzijom, homeostatski mehanizmi nastoje da očuvaju JGF. Jedan od ovih mehanizama je autoregluacija renalnog protoka krvi. Autoregulacija renalnog protoka krvi je de 0 01 F0 01 F0 01 F0 01 F0 01 Flo 0 01 Fm posredovana miogenim odgovorom aferentne arteriole – dilatacija kao odgovor na sma 0 01 Fnjenje renalnog perfuzionog pritiska. Ova dilatacija služi da se sačuva hidrostatski pritisak u glomerulskim kapilarima. Pokazano je da se kod odraslih eksperimentalnih životinja hidrostatski pritisak u glomerulskim kapilarima i JGF simultano održavaju stimulacijom oslobađanja renina i selektivnim vazoko 0 01 Fnstri 0 01 Fkto 0 01 Frnim dejstvom angiotenzina II na eferentnu arteriolu. Kod mladih eksperimentalnih životinja sistem renin-angiotenzin aktiviran je i u bazalnim uslovima i one imaju ograničenu spo 0 01 Fso 0 01 Fbnost da ga dalje aktiviraju pod dejstvom raznih stimulusa, a ograničeno je i rea 0 01 Fgo 0 01 Fvanje vaskularnih struktura na konstriktorno dejstvo angiotenzina II. Svi ovi faktori mo 0 01 Fgu da ograniče njihovu sposobnost za autoregulaciju JGF kao odgovor na hipo 0 01 Fte 0 01 Fnziju ili hipoperfuziju.
Tubuloglomerulski feedback mehanizam
Stimulus za kompenzatornu hipertrofiju posle gubitka renalnog tkiva još nije poznat. Kod ljudi smanjenje funkcionalma renalne mase dovodi do pove}anja JGF u preostalom renalnom tkivu i do njegove hipertrofije. Kompenzatorno pove}anje JGF zapa 0 01 Feno je i posle destrukcije renalnog tkiva kod unilateralnog vezikoureteralnog refluksa i pijelonefritisa kod dece, unilateralne agenezije ili posle nefrektomije. Ono moe da dovede do oporavka od 70-100% ukupne bubrene funkcije. Kompenzatorna hipertrofija manifestuje se pove}anjem bubrega i lako se otkriva ultrazvu~nim pregledom. Kodivotinja sa razli~itim, eksperinetalno izazvanim bolestima, razvoj nefrona s hiperfiltracijom ukazuje na mogu}nost da je i oporavak JGF, koji prati inicijalni insult u humanim bolestima, delom rezultat kompenzatornog pove}anja JGF po pojedina~nom nefronu u nezahva}enim , a ne samo izle~enja ošte}enih nefrona. Zna~i, iako akutno smanjenje broja nefrona dovodi do smanjenja JGF u celom bubregu, ovo smanjenje je zna~ajno ublaeno kompenzatornim pove}anjem JGF po pojedina~nom nefronu u preostalim nefronima. Sa daljim gubitkom funkcionalnih nefrona, kompenzarorno pove}anje JGF po pojedina~nom nefronu opada i JGF celog bubrega se smanjuje. Znatna kompenzatorna hipertrofija hiperfiltrišu}ih nefrona pra}ena je razvojem fokalne segmentne glomeruloskleroze koja se klini~ki mani 0 01 Ffe 0 01 Fstuje proteinurijom, hipertenzijom i hroni~nom bubrenom insuficijencijom.
FUNKCIJA TUBULA
Primarna funkcija tubula je reapsorpcija glomerulskog filtrata. Procesima reapsorpcije i sekrecije tubuli odravaju volumen ekstra}elijske te~nosti, elektrolitnu i acidobaznu homeostazu, odravaju koncentracije supstrata na normalnom nivou i ekskretuju razli~ite organske supstance i lekove. U tubulima bubrega normalno se reapsorbuje 99% soli i vode filtrovane pre 0 01 Fko glomerula i to oko 70% u prokismalnom tubulu. Proksimalni tubul reapsorbuje vodu, Na, K, glikozu, amino kiseline, bikarbonate, fosfate, Ca i organske supstance.
Primarna funkcija Henleove petlje je koncentrisanje i diluiranje urina. Oko 10-15% filtrovanog Na i vode se reapsorbuje u Henleovoj petlji, a ostatak od 10-15% u distalnom tubulu i sabirnom kanali}u. Za razliku od proksimalnog tubula, koji rea 0 01 Fpso 0 01 Frbuje veliku koli~inu glomerulskog filtrata, u distalnom nefronu vrši se fino reguli 0 01 Fsanje ekskrecije soli i vode.
Proksimalni tubul Proksimalni tubul reapsorbuje gotovo svu filtrovanu glikozu, amino kiseline, fosfate i bikarbonate i više od polovine Na, Cl i vode. Natrijum Oko 60% filtrovanog Na i 50% filtrovanog Cl aktivno se reapsorbuje u proksi 0 01 Fmalnom tubulu. Tri transportna sistema na apikalnoj membrani u sadejstvu sa tra 0 01 Fnspo 0 01 F0 01 Frtnim sistemom bazolateralne membrane (Na-K- ATP-asa) u~estvuju u repa 0 01 Fso 0 01 Frpciji Na: 1. transport Na udruen sa transportom amino kiselina, glikoze, fosfata; 2. Na - H imenjiva~; i 3. natrijumovi kanali. 1.) Transport Na odigrava se uz utrošak energije koja nastaje iz ATP pod dejstvom Na-K-ATP-ase na bazolateralnoj membrani tubulske }elija: 3 jona Na transportuju se iz }elije u peritubulski prostor (kapi 0 01 Flare) u zamenu za 2 jona K (primarni aktivni transport). Niska intra}elijska ko 0 01 Fnce 0 01 Fntracija Na nastala aktivnim pumpanjem Na iz }elije stvara stalni elektrohemijski gra 0 01 Fdijent za Na izme|u tubulske te~nosti i }elije, što omogu}uje difuziju Na iz lumena u }eliju kroz apikalnu (luminalnu) membranu. Ulazak Na u } eliju udruen je sa rea 0 01 Fpso 0 01 Frpcijom amino kiselina, glikoze, fosfata, sulfata i organskih kiselina (sekundarni akti 0 01 Fvni transport; kotransport) pomo}u razli~itih transportnih proteina (nosa~a) ~e 0 01 Ftka 0 01 Fstog pokrova apikalne membrane (Shema 1). 2.) U nekim segmentima tubula aktivni tra 0 01 Fnsport Na kroz apikalnu membranu (iz lumena u }eliju) dešava se izmenom sa H jonima (sekundarni aktivni transport, kontratransport). H joni sekretovani na ovaj na~in u~estvuju u reapsorpciji bikarbonata. Transport Cl kroz apikalnu membranu udru`en je sa Na- H izmenom (tercijarni aktivni transport).
maksimalna); tada, pri koncentracijama u plazmi iznad 180mg%, sve ve} e koli~ine glikoze pojavljuju se u urinu. Transport glikoze iz lumena u }eliju tubula kroz apikalnu membranu udru`en se sa aktivnim transportom Na (sekundarni aktivni transport, kotransport) posredstvom nosa~a, a izlazak iz }elije kroz bazolateralnu membranu u peritubulske kapilare difuzijom, tako|e posredstvom nosa~a. Amino kiseline Amino kiseline se tako|e reapsorbuju kotransportom sa Na pomo}u sistema trasportnih proteina koji mogu da budu specifi~ni za grupu amino kiselina i imaju visok kapacitet ali malu specifi~nost za pojedinu amino kiselinu. Osim toga, postoje i specifi~ni, individualni transportni sistemi koji imaju nizak kapacitet ali visoku specifi~nost. Fosfati U tubulima bubrega normalno se reapsorbuje 80-95% filtrovanih fosfata ; u pro 0 01 Fksimalnom tubulu preko 70%, a ostatak u Henleovoj petlji i distalnom tubulu. Fosfati se reapsorbuju Na-zavisnim kotransportnim sistemom lociranim na ~etkastom pokrovu apikalne membrane; izlazak iz }elije u peritubulski prostor dešava se najverovatnije pasivnom difuzijom shodno koncentracionom gradijentu. PTH inhibira reapsorpciju fosfata u proksimalnom i distalnom tubulu i izaziva fosfaturiju. Promene u ekskreciji fosfata paralelne su promenama u ekskreciji Na. Na ekskreciju fosfata u velikoj meri uti~e koncentracija P u krvi i balans fosfata. Pove} anje ili smanjenje unosa fosfata pra}eno je smanjenjem odnosno pove} anjem njihove ekskrecije urinom. Kalcitonin, glikoza, glukagon i glikokortikoidi pove}avaju, a hormon rasta i insulin smanjuju ekskreciju fosfata. Kalcijum U normalnim uslovima 95-99% filtrovanog Ca reapsorbuje se u tubulima bubrega: 60-70% u proksimalnom tubulu, 20% u Henleovoj petlji, 10% u distalnom i oko 5% u sabirnom kanali}u tako da se 1- 3% od filtrovane koli~ine ekskretuje urinom. Reapsorpcija u proksimalnom tubulu i Henleovoj petlji vezana je za reapsorpciju Na u vode; reapsorpcija u distalnom tubulu nije zavisna od reapsorpcije Na. Ca se iz lumena
reapsorbuje u }eliju pasivno, shodno povoljnom konce 0 01 Fntracionom gradijentu, kroz kalcijumove kanale na apikalnoj membrani. Ca izlazi iz } elije nasuprot koncentracionom gradijentu posredstvom jedog od 2 bazolateralna transportna sistema; a) Ca2 ATP-aza (Ca pumpa) ili b) Ca/Na izmena. Osim što postiu neto reapsorpciju Ca, ova dva bazolateralna transportna mehanizma odravaju nisku intra}elijsku koncentraciju Ca. Mnogi faktori mogu da uti~u na tubulsku reapsorpciju i time i na ekskreciju Ca. Reapsorpcija Ca se smanjuje, a ekskrecija i Ca i Na se pove} ava kod ekspanzije volumena eksta}elisjske te~nosti. Ekskrecija Ca se pove}ava i kod akutne infuzije NaCl, u metaboli~koj acidozi, kod restrikcije fosfata, hiperkalcemije, pove}anog unosa NaCl hranom, davanja furosemida,glikoze, insulina, hormona rasta, glukagona i kortikosteroida. Ekskrecija Ca se smanjuje kod kontrakcije volumena ekstra}elijske te~nosti , u metaboli~koj alkalozi, kod pove}anog unosta fosfata, prilikom terapije tijazidima i amiloridom. PTH je najvaniji hormonski ~inilac koji odre|uje ekskreciju Ca. PTH smanjuje ekskreciju Ca delom smanjuju}i JGF preko smanjenja Kf, a delom pove}avaju}i njegovu reapsorpciju stimulisanjem aktivnosti adenilne ciklaze. _Magnezijum_ Filtrovani magnezijum reapsorbuje se du nefrona, najve}im delom u Henleovoj petlji. Apsorpcija Mg u }eliju kroz apikalnu membranu je pasivna, a izlazak iz }elije u peritubulski prostor dešava se ili izmenom sa Na ili pasivnom difuzijom. Mg se tako|e transportuje paracelularnim putem. Ovo paracelularno kretanje Mg zavisi od transporta NaCl i povoljnog elektrohemijskog gradijenta, i zbog toga faktori koji uti~u na transport NaCl, uti~u i na transport Mg. Deficit Mg i hipokalcemija, PTH, kalcitonin i glukagon stimulišu reapsorpciju Mg, a hipe 0 01 Frka 0 01 Flce 0 01 Fmija i hipermegnezijemija smanjuju. Diuretici koji deluju na nivou Henleove petlje (furosemid, etakrinska kiselina) izazivaju ekscesivnu ekskreciju Mg.
Organska jedinjenja
te~nosti menja, sadr`aj vode, a time i volumen, menja}e se u istom pravcu. Kontrola prometa NaCl zato uti~e na promet vode, mada je ekskrecija vode kontrolisana odvojenim sistemom.
Ekskrecija Pri promenama u unosu, volumen ekstra}elijske te~nosti, a indirektno i osmo 0 01 Flalnost telesnih te~nosti odravaju se stabilnim zahvaljuju}i kontroli ekskrecije Na i Cl. Kada unos Na varira u širokim tolerantnim granicama to se postie renalnom ekskrecijom viška unetog Na (tj. koli~ine koja premašuje nerenalne gubitke i koli~inu Na koja je potrebna za rast).
Povezanost kontrole NaCl i vode Generalno, promene u volumenu ekstra}elijske te~nosti kontrolišu ekskreciju Na, dok promene u osmolalnosti kontrolišu ekskreciju vode. Osmoregulatorni sistem odrava osmolalnost telesnih te~nosti u uskim granicama dejstvom nae| i na oslo 0 01 Fba|anje ADH. Pove}anje ili smanjenje osmolalmosti ekstra}elijske te~nosti samo za 1-2% dovoljno je da izazove produkciju urina maksimalne ili minimalne osmolalnosti. Pošto je Na ( NaCl) glavna osmotski aktivna supstanca u ekstra}elisjkoj te~nosti, glavna odrednica volumena ekstra}elijske te~nosti je sadraj NaCl u organizmu. Sled doga|aja koji prate umerenu redukciju volumena ekstra}elijske te~nosti ilustruju ovaj princip: primarni odgovor na smanjenje volumena ekstra}elijske te~no 0 01 Fsti je smanjenje ekskrecije Na što dovodi do prolaznog pove}anja koncentracije Na, lake hiperosmolalnosti,e|i i unosa vode. Zna~i, sa pove}anjem Na Cl u organizmu dolazi do proporcionalne retencije vode sve dok se ne povrati normalan volumen. Sli~no, stanja abnormalne retencije NaCl pra}ena su proporcionalnom retencijom vode; rezultat je ekspanzija volumena ekstra}elijske te~nosti koja mo`e da dovede do edema. Renalna kontrola ekskrecije NaCl i vode odigrava se interakcijom 2 povezana feedback mehanizma: 1) mehanizam koji reaguje na promene
volumena i koji je glavni regulator ekskrecije Na, ali koji tako|e direktno uti~e na ekskreciju vode; i 2) mehanizam koji reaguje na promene u osmolalnosti koji je u ve}ini slu~ajeva glavni regulator renalne ekskrecije vode. Sistemi koji regulišu renalnu ekskreciju NaCl i vode funkcionišu kao negativni feedback (negativna povratna sprega) u kojem se odstupanja od normalnog ili "eljenog" 0 01 Fstanja osete i izazivaju odgovore suprotne od inicijalnog sti 0 01 Fmu 0 01 Flusa.Fee 0 01 Fdback petlja ove vrste sastoji se od aferentne (senzorne) komponente, eferentne komponente i efektornog organa. Senzori za ekskreciju NaCl locirani su na nekoliko mesta u organizmu; neki su u samom bubregu, drugi udaljeni od njega (intrarenalni, intratorakalni, atrijalni receptori, receptori u veni porte i hepati~nim venama, u inte 0 01 Frsti 0 01 Fcijumskom prostoru, centralnom nervnom sistemu). Termin eferentna kompo 0 01 Fnenta odnosi se na procese koji prenose signal efektornom organu da podesi ekskreciju Na ka 0 01 Fo odgovor na odstupanje od normalnog. Postoje mnogi prenosioci signala uklju 0 01 F~u 0 01 Fju}i intrarenalne, nervne i hormonske.Efektorni organ je bubreg. Ja~ina renalne ekskrecije Na predstavlja razliku izme|u ja~ine glomerulske filtracije Na i ja~ine tubulske reapsorpcije Na. Ekskrecija Na regulisana je tako da se odrava proporcionalni odnos izme|u koli~ine filtrovanog i reapsorbovanog Na. Promene u volumenu ekstra}elijske te~nosti uti~u na tubulsku reapsorpciju Na u tolikoj meri da nema potrebe da do|e do istovremenih promena u JGF. Ekspanzija volumena ECT (ekstra}elijske te~nosti) pra}ena je smanjenom reapsorpcijom Na u proksimalnom tubulu (pove}anom ekskrecijom Na), dok kontrakcija volumena ECT dovodi do pove}ane frakcione reapsorpcije Na u proksimalnom tubulu (smanjene ekskrecije Na). Ekspanzija volumena tako|e inhibira reapsorpciju Na u Henleovoj petlji i sabirnom kanali}u. Pokazano je da fizi~ki faktori koji deluju u peritubulskim kaplilarima tako|e uti 0 01 F~u na transport Na u tubulima. Balans izme|u hidrostatskih i onkotskih pritisaka menja se u toku ekspanzije volumena ECT, tako da smanjen onkotski pritisak u peritubulskim kapilarima dovodi do smanjenja reapsorpcije Na. Pove}anje koncentracije proteina, koje dovodi do pove}
