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TRASTORNOS HEMODINÁMICOS
Hemo = sangre Dinamo = movimiento ¿Por dónde se mueve la sangre? Por los vasos sanguíneos Los vasos sanguíneos son arterias, venas, capilares Aprender las reglas capturados.
- ¿Qué es una arteria? Son los vasos que salen del corazón y van hacia los tejidos.
- ¿Qué son las venas? Son vasos que llevan sangre desde los tejidos hacia el corazón Los trastornos hemodinámico hablan de la sangre, lo que nos va a proporcionar ella en su movimiento dentro del sistema circulatorio y se van a generar unos eventos. 1. El primer trastorno hemodinámico es el EDEMA. No siempre cuando hay edema está inflamado, debido a que este puede suceder cuando no está inflamado también En los vasos sanguíneos, por ejemplo, hay un calcetín delgado que es de tejido permeable, lo coloca en una llave y abre el grifo y empieza el agua a pasar por él, pero en las paredes del calcetín también está saliendo, nuestros vasos sanguíneos tiene más o menos esa característica, no son tan impermeables; entonces el líquido va a tratar de salir y si se abre más la llave sale más agua por el calcetín, pero también se fuga más liquido por las paredes. Por lo cual el que el líquido trate de salir depende del volumen, la cantidad de líquido que haya dentro del tubo, si aumenta el volumen del líquido en el tubo va a tratar de salir más. Y a esto se ha llamado PRESIÓN HIDROSTÁTICA que es la que trata de sacar líquido y que depende del volumen, pero hay también una que no deja que el líquido se salga y es la PRESIÓN ONCÓTICA O COLOIDOSMÓTICA y que depende de las proteínas. Localizado es un solo sitio, por decir, se le hinchó el dedo. Generalizado por ejemplo se puede decir se le hinchó todo el organismo o parte de este.
El localizado está asociado con el proceso inflamatorio, generalmente el localizado es inflamatorio ¿Para qué sirve el edema en la respuesta inflamatoria? El papel importante de la inflamación y el edema es hacer que el tejido se vuelva más laxo, cuando se vuelve más laxo las células blancas leucocitos se van a mover ágilmente allí para llegar hasta donde se lo requiere, si fuera tejido denso sería bien complicado que llegue.
- Por el tejido laxo se pueden mover mejor los leucocitos Por eso es por lo que cuando se dice vamos a tratar de que un paciente no tenga tanto edema, coloquémosle frío para que los vasos se vuelvan pequeños y no salga líquido, ya detenemos en gran parte el proceso inflamatorio. El edema generalizado como no es inflamatorio no necesitan que se muevan las células, el edema generalizado se presenta para tratar de resolver un exceso de líquido o un evento sobre la presión hidrostática o sobre la presión oncótica que se está dando en los tejidos. Las causas puede ser: No inflamatorio o inflamatorio. El no inflamatorio
- Aumenta la presión hidrostática
- Disminución de la presión oncótica o coloidosmótica
- Retención de Na y H2O: cuando se retiene Na este va de la mano con el agua Nota: paralelo a la circulación sanguínea hay una circulación linfática. Algo importante es que los canceres más frecuentes que son los carcinomas siempre se desplazan por lo linfáticos. Por ejemplo, si se encuentran ganglios linfáticos crecidos en la axila, el cáncer puede estar en la mama. Leer sobre los linfáticos en canceres frecuentes como, por ejemplo, el de próstata, mama, cuello uterino, gástrico, tiroides, colon y recto, etc. y si son linfomas con mayor razón ¿para qué sirve el sistema linfático? sirve para que ese líquido que se está moviendo, que entra y sale para hacer sus funciones no se quede allí acumulado, entonces sirve de desagüe. Pero si el sistema linfático se obstruye, se empieza a tener linfa acumulada, se pueden producir edemas.
pierde estas proteínas, se le pueden hinchar los pies, la cara, los parpados y otros. Entonces si se ve un paciente con edemas más hacia la parte superior, eso me indica que es algo que no depende de la gravedad y lo que no depende de la gravedad es la cantidad de proteínas, el volumen está bien, pero se está saliendo porque no están la proteínas. Por ejemplo, a pacientes con cáncer de mama que les hacen una mastectomía, también le retiran todos los vasos linfáticos de esa región, otros se dañan y se empiezan a obstruir y parte de esto puede ocasionar edema. En esta imagen anterior se ve una especie de palanca entre la presión hidrostática y la oncótica en el cual existe equilibrio y lo que se esté saliendo, el sistema linfático se lo lleva todo y se regula.
Cuando hay edema el líquido se mete en el espacio. Hay un signo dentro de la parte semiológica, que es cuando deja fóvea, esto hace referencia a que cuando se toca queda como un hueco en la piel, para que se pueda ver si deja fóvea se debe colocar la mano para ver si quedan los dedos ahí marcados, pero se debe tener en cuenta que esto puede causar dolor en el paciente, porque está sensible en esa parte, entonces ¿Cómo hago eso? coloquen la mano sólo con el peso de ella sin hacer presión y empiece a hablar con el paciente, a preguntarle de otras cosas, de otros elementos que siempre habrá que preguntarse, con lo cual el paciente no se va a centrar en el dolor, luego se le quita la mano y ahí los 5 dedos dibujados si hace fóvea, con eso el paciente no siente. El hígado se puede hinchar, se puede edematizar en el cual en la imagen anterior se ven unas pequeñas áreas de hemorragia y los vasos dentro del hígado se ven bastante prominentes.
2. El segundo evento hemodinámico se llama HEMORRAGIA Hemorragia = Aquí en la hemorragia, la sangre está en el lugar equivocado, la cual debe estar en los vasos sanguíneos, sino está en ellos es hemorragia ¿Dónde puede estar? puede estar el tejido conectivo, que es lo más frecuente. Puede estar como una fuente saliendo, si está en el aire sale un chorro gigante. Los procesos hemorrágicos son ese proceso en el cual la sangre ya no está en los vasos sanguíneos, sino que está en el intersticio, está por fuera de los vasos. Es un evento que tiene diferentes dimensiones como presentarse, puede darse en grandes o pequeños vasos. Aunque en la imagen anterior solo diga rotura, nos siempre es por esto. Las congestiones que se presentan en los capilares pueden hacer que salga sangre al espacio interferencial y se puede convertir también en un proceso hemorrágico. Hay hemorragias como las de los capilares que no lo podemos observar debido a que nuestro cuerpo lo controlar tan rápido que no son perceptibles para nosotros, y lo que nosotros podemos observar son las hemorragias más grandes.
En la imagen anterior se ve un termino que es una forma de denominar a los procesos hemorrágicos, que es la diátesis hemorrágica. Las hemorragias que nosotros conocemos y las hemos visto como más fácil para describirlas son las hemorragias externas. Pero cuando las hemorragias se dan a nivel de la piel osea que se da en el intersticio, en el tejido conectivo de la piel forman los hematomas que, de acuerdo con sus dimensiones, son petequias, púrpuras o Equimosis. Las hemorragias también se puede acumular en cavidades y también depende de algunos eventos como son la localización, cantidad y tiempo, dependiendo de lo anterior las hemorragias pueden tener diferentes connotaciones, pueden llevar a procesos muy ligeros, muy leves, o pueden llevar a procesos fatales. La hemostasia y la trombosis son eventos que mantienen un equilibrio, la hemostasia trata de formar o de mantener a la sangre limpia Y la trombosis trata de hacer que se adquiera el proceso de coagulación y se generen en este caso los trombos. En la anterior imagen se denomina como sangre liquida sin coágulos y el proceso anormal de trombosis con la activación de los mecanismos a nivel de la coagulación. Para entender bien la hemostasia y la trombosis se deben tener claro 3 elementos.
- Endotelio
- Plaquetas
- Cascada de coagulación
En la infamación lo primero que hacen los vasos es vasoconstricción, pero es una vasoconstricción que dura segundos, el primer evento de hemostasia que se ve en la anterior imagen es la agregación plaquetaria las plaquetas van a tratar de unir entre ellas y formar lo que se llama un tapón plaquetario. ¿Entonces ese trapo plaquetario que se está desarrollando ahí? Requiere de la acción del tromboxano A2, si se quiere que no haga agregación plaquetaria se debe bloquear la formación de tromboxano A2, osea que se tiene que bloquear la vía de la ciclooxigenasa, se puede bloquear con Acido Acetil Salicílico. Cuando se da la agregación plaquetaria ella contiene eventos no muy severos. Esos eventos que se producen cuando yo me apoyo la mano en una mesa por ejemplo y se rompen los vasos de esa zona, se rompen los capilares, viene la hemostasia primaria con unas plaquetas que se unen, tapan y no ha pasado nada, eso es lo que controlan con mucha efectividad que en ocasiones ni percibimos eso. Hemostasia secundaria: en este punto la hemostasia primaria hizo agregación que era suave y servía para ciertos eventos, pero cuando esta no pudo hay un plan B que es activar la cascada de la coagulación, al activar la cascada de la coagulación amarra todos los elementos, incluso glóbulos rojos, glóbulos blancos y activó toda la cascada para formar fibrina , esta fibrina es la cadena que amarra los elementos, la cual hacen que sea difícil de romper. Pero eso no debe ser por siempre, debe eliminarse y nuestro sistema lo hace, cuando se necesita ya quitar la fibrina la cual se destruye con plasmina.
los elementos importantes para tener en cuenta, el endotelio, las plaquetas en su función de agregación plaquetaria que depende del tromboxano A2.
- Que es un trombo? Cuando se da la alteración del flujo, que puede ser porque en un vaso sanguíneo hay un ateroma y la sangre de choque allí y esto empieza a hacer turbulencia y entonces esto activa los factores de coagulación, viene la activación entonces se agregan todos, viene la fibrina y forma un trombo. La sangre cuando está quieta por un tiempo puede activar todo el proceso de coagulación y formar trombos, si luego de esto se mueve pueda que estos trombos se desprendan y se vayan y tapen los pulmones, para detener eso debe bloquear el sistema de coagulación El otro factor de los trombos es la hipercoagulabilidad es menos frecuente y se puede llegar a conocer como la activación indebida del sistema de coagulación. 2DA CLASE El flujo de sangre no se puede ni quedar quieto ni se puede volver turbulento, cualquiera de las dos es alteración del flujo. Al estar turbulento el flujo se activan los factores, por lo tanto, debe estar equilibrado dicho flujo. De los 3 factores del trombo, las lesiones endotelial es el más frecuente, debido a que puede provocar trauma - El trombo es más compacto que el coagulo debido a la fibrina Algo importante en los trombos es que pueden formar émbolos
¿Qué es lo que sucede cuando evoluciona un trombo? El trombo puede generarse en cualquier lugar y también puede propagarse a lo largo del vaso. Nosotros tenemos un mecanismo para eliminar los trombos, que es activar la plasmina, que lo primero que hace es formar un hueco en la parte central y finalmente lo eliminan; pero hay veces que parte de este se recanalizan y es cuando se queda adherido a la pared, aunque se convertirá en un elemento que ante el flujo sanguíneo se volverían algo turbulento y puede ser un riesgo para formar un nuevo trombo. El otro evento es que pueda hacer una embolia a los pulmones Importancia de los trombos: que puede producir obstrucción a nivel arterial y venoso, que pueden producir embolia, se puede dar trombosis a nivel venoso o arterial. La coagulación intravascular diseminada: Como es dentro de los vasos va a formar trombos. se activa la cascada de coagulación y se activa en todo el organismo, los factores de coagulación no son factores ilimitados, de manera que cuando se activa el sistema de coagulación en todo el cuerpo a nivel sistémico, en caso de que estos factores de coagulación se acaben y nos suplan la necesidad del cuerpo para poder desarrollar la coagulación de la manera correcta, entonces el paciente va a presentar hemorragia; debido a que estos factores son limitados.
vasos de los pulmones tampoco se detiene, al final encuentra vasos más pequeños y en ese punto si se detienen y producen daño. En conclusión, cualquier embolo que se genere en un órgano y que se lo lleve el lecho venoso va a terminar en el pulmón por eso se llama embolismo pulmonar. Los émbolos pueden ser en su mayoría trombos 99%, aunque también puede ser cualquier otra cosa como por ejemplo grasa, gaseosa y entre otros que constituyen el 1% restante, pero por lo general los más común es que se deban a los trombos. Cuando se habla de tromboembolia se está diciendo que es una embolia que se origina desde trombos, si estos no son muy grandes se pueden eliminar; pero en caso de que sean de mas tamaño pueden ocasionar problemas graves que pueden terminar hasta en la muerte del paciente Otros tipos de embolias En el caso de que este trombo viaje por el lecho venoso y llegue hasta el pulmón causando obstrucción lo puedo destruir con plasmina y es un mecanismo natural Embolia grasa: en un ejemplo patológico de este tipo se puede decir que un paciente que tuvo un accidente y se le fractura la pelvis y como ésta tiene una cantidad de hueso esponjoso y cuando se analiza lo que se ve dentro de este es medula osea (hay medula osea que se denomina roja y otra amarilla) la amarilla es hecha de grasa y la roja de células. Entonces, cuando se da ese el evento de que se rompe un hueso de la cadera. Esos elementos, esa cadera, libera sus componentes y entre esos libera la sangre y la grasa. ¿Quién saca esa grasa de allá, arterias, venas? Las venas siempre sacas de los órganos. Entonces, si se tiene un paciente que sufrió un accidente, al cual se está atendiendo y controlando la hemorragia y en unos minutos se empieza a ver con dificultad respiratoria, lo que pudo pasar es que la grasa que sacó se pudo haber ido por el torrente en este caso venoso y le están llegando a tapar el pulmón. ¿El gran problema es con que se destruye esa grasa? Se podría decir que las lipasas, peor en este caso no se puede meter esa enzima en la sangre debido a que empieza a dañar todo lo que se encuentre, por lo tanto, no hay un medicamento con el cual se pueda sólo disolver la grasa que está causando el problema, por lo cual toca dejarla allí y si el daño es masivo se puede estar arriesgando la vida del paciente y a veces hasta la muerte. El otro tipo de embolia es la gaseosa, cuando una burbuja pequeña llega al torrente sanguíneo n tiene problema debido a que los glóbulos rojos se la pueden repartir y la distribuyen, mientras que si es una burbuja grande por ejemplo de 50 cm de gas que son 5 jeringas, esas 5 jeringas de gas tiene el papel muy importante de que si pueden generar un émbolo que pone en riesgo la vida porque se mueve mucho ese material y puede bloquear.
El otro tipo de embolo es el de liquido amniótico: en este caso cuando una paciente tiene un niño y se rompe el saco del líquido amniótico y este queda acumulado dentro del útero, al desprendimiento de la placenta pueden quedar vasos libres con lo cual ese liquido puede ingresar a esos vasos que salen del útero, puede generar una embolia de líquido amniótico. Existe otro tipo de embolia que es por vegetaciones. Por vegetaciones se refiere a que por ejemplo en una válvula cardiaca por un proceso infeccioso que se llamaría Endocarditis, sucede que se acumula el proceso y se acumula fibrina se acumulan bacterias y respuesta inflamatoria, esa acumulación se convierte como un chicle y como la válvula está en continuo movimiento en cualquier momento se van a desprender, lo mismo pasa con la vegetaciones en el corazón que están allí y llega un momento en que se puede desprender. Depende de qué sitio esté, si está en el lado izquierdo puede tomar ruta para cualquier lado, si está en el lado derecho va a llegar hasta el pulmón. Cabe recordar que, aunque estas últimas cuatro embolias son el 1%, cuando se presenten van a ser más difíciles de tratar que la primera. En la imagen anterior se puede apreciar un trombo que se llama, trombo en silla de montar.
El infarto se puede producir por lo siguiente: El infarto se puede producir por ejemplo por compresión, todo lo que lo detenga puede producir infarto. Redistribución. ¿Qué quiere decir la distribución? En un ejemplo lo que quiere decir es que por ejemplo una persona que vive en un 10mo piso, se está bañando y justamente a las personas de los otros 9 pisos de abajo abren la llave del agua, entonces el agua no alcanza a llegar hasta arriba por lo cual no quiere decir que se hay ido el agua sino que se está distribuyendo en los otros pisos anteriores, lo mismo pasa en el ser humano cuando hay eventos de Estados de shock, ese estado de shock se lleva la sangre a otros sitios vitales y le quita a otras zonas la perfusión sanguínea y esos sitios donde le quitan sin necesidad de haberlo obstruido le produce isquemia y le puede producir infarto y si le produce infarto órganos que se suelen afectar son el intestino, el intestino ese momento no necesita mucha perfusión, lo cual le toca sacrificarse y se puede morir por falta de irrigación. El ultimo evento que se puede producir es por aumento de las demandas: El ejemplo que se puede dar en este caso es que una persona coge un pitillo y se lo pone en la boca y se tapa la nariz, en estado de reposo puede respirar normal, pero en el caso de que tenga que correr por unos metros no lo va a poder hacer y puede darle un infarto, debido a que en esa circunstancia la demanda de oxígeno que requiere es mayor. Los infartos se pueden ver en forma de cuña o forma irregulares. Y microscópicamente se lo puede ver en la inflamación, reparación y en necrosis.
En los tipos de infarto hay uno que se llama infarto rojo y otro que se llama infarto. En le caso que los dos vasos arterial y venoso se giren, el vaso que se va a obstruir o cerrar será el venoso y el que queda normal es el arterial, si se cierra el vaso no va a poder pasar la sangre, pero el vaso arterial sigue enviando sangre, lo que va a suceder es que en este sitio las sangre se va al espacio intersticial y son cantidades de glóbulos rojos, lo cual se ve en gran predominio de color rojo por lo cual recibe ese nombre de infarto rojo , hay hemorragia porque la sangre sale al espacio intersticial, se puede morir por necrosis isquémica. En el infarto blanco lo que se va a afectar es un vaso arterial por donde está llegando la sangre a un tejido y por el contrario entonces ahora el vaso venoso sigue llevando sangre, por lo cual no le llega sangre al tejido porque el vaso arterial está cerrado y la poca sangre que había en el tejido se la está llevando el vaso venoso, la zona queda sin sangre, se vuelve isquémica y pálida, por eso es por lo que este se llama infarto blanco. Cuando se da el infarto rojo o hemorrágico se da por el efecto en lado venoso, tejidos laxos que permiten que salga la sangre al espacio intersticial, doble circulación, congestión por mucha sangre en lado venoso Y el blanco se da más en órganos macizos y por efectos en arterias terminales.
