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N A S O P A L A T I N A
Anatomía Se realiza a nivel del agujero palatino anterior localizado en el paladar, en la línea media justo por detrás de los centrales, coincidiendo con la papila Técnica La punción se realiza en la papila incisiva, siendo la punción lateral la técnica más recomendable, ya que la directa es muy dolorosa. Para realizarla se punciona lateralmente en la papila, soltando unas gotas del anestésico para posteriormente variar la angulación de la aguja y penetrar directamente en ella siguiendo el eje de los centrales y profundizando poco en el conducto. Zona anestesiada Su bloqueo insensibiliza la mucosa palatina de la región incisiva y canina, si bien la zona del canino tiene inervación cruzada con el nervio palatino anterior Precauciones La inyección profunda provoca el paso de anestésico a la cavidad nasal con posibilidad de hemorragias.
PALATINO ANTERIOR Anatomía Se practica a nivel del agujero palatino posterior, situado en el paladar a nivel de la raíz palatina del 2° molar, equidistante de la línea media y el reborde gingival. Zona anestesiada Fibromucosa y encía palatina hasta el rafe medio, llegando hasta la región canina donde se anastomosa con el n. nasopalatino. Técnica Tras localizar la posible ubicación del orificio se punciona con aguja corta, dirigiéndola perpendicularmente desde la comisura bucal opuesta y tras aspirar se inyecta suavemente, depositando unas gotas del anestésico, sin penetrar más allá del bisel. Dado que el nervio se extiende desde el orificio hacia adelante se puede conseguir el mismo resultado puncionando por delante del orificio, bloqueando el nervio sin riesgos y con menos molestias. De igual forma, se puede conseguir la anestesia de un territorio aislado del nervio realizando la punción a nivel de un molar determinado, en el punto medio entre el festón gingival y el rafe medio, con lo que se anestesia lo situado por delante del punto de inyección. Precauciones La punción en el orificio es muy dolorosa, por lo que hay que proceder con cuidado. Si se penetra en el conducto se anestesia el velo del paladar, con las consiguientes molestias deglutorias, fonatorias y respiratorias. A la altura del canino, debido a la inervación cruzada, es necesaria la punción a su mismo nivel.
D E N T A R I O I N F E R I O R La punción se realiza justo antes de la entrada del nervio dentario inferior en su conducto, que se encuentra ubicado en la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. Para realizar esta técnica existen dos formas una directa y otra indirecta, ambas tienen como referencia las siguientes estructuras anatómicas:
- Borde anterior del masetero
- Borde anterior del maxilar inferior
- Línea oblicua interna
- Línea oblicua externa
- Ligamento pterigomaxilar o aponeurosis buccinatofaringea
- Trígono retro molar
- Caras oclusales de molares inferiores Técnica directa Se realiza en un solo tiempo y se obtiene la anestesia primero del nervio dentario inferior y posteriormente del nervio lingual. El paciente debe estar sentado, con la cabeza ligeramente inclinada y con apertura bucal máxima. Los pasos a seguir son:
- Con la ayuda del dedo índice se tracciona el carrillo hasta llegar a nivel de la línea oblicua externa, para tener una mejor visibilidad del sitio de punción.
- El área de punción se ubica tomando como referencia las caras oclusales de los molares inferiores, en adultos a 1cm por encima y en niños al mismo nivel de estos, en personas desdentadas se sitúa a 2cm sobre el reborde alveolar. Ulteriormente se traza dos líneas imaginarias, una vertical que se dirige desde la parte media de la escotadura sigmoidea hasta el borde inferior de la mandíbula y otra horizontal que va desde la mitad el borde anterior de la mandíbula hasta su borde posterior.
- El punto de entrada de la aguja se localiza en la intersección de las líneas imaginarias descritas anteriormente y se coloca el cuerpo de la jeringa a la altura de los premolares y molares contralaterales.
- Realizado el anterior paso, se introduce la aguja (larga) 2cm aproximadamente hasta que contacte con el hueso, cuando suceda se retrocede 1mm y posteriormente se realizará la aspiración, si no se aspira sangre, se inyecta 1 ml de anestésico lentamente.
- Se retira la aguja hasta la mitad y se vuelve a aspirar, si no aspira sangre, se inyecta 0,5 ml de anestésico, para anestesiar el nervio lingual.
- La aguja debe ser retirada lo más suavemente posible y se debe esperar 3-5 minutos antes de empezar el procedimiento dental, esto para asegurar que el anestésico se haya difundido correctamente en los tejidos.
Técnica indirecta Se realiza en dos tiempos y se obtiene primero la anestesia del nervio lingual y posteriormente del dentario inferior 1° Tiempo
- El dedo índice en la misma posición que la técnica directa.
- Se coloca la jeringa paralela a las superficies oclusales del lado a anestesiar, a 1 cm por encima de ellas.
- Se penetra la mucosa 0,5 cm deslizando, donde se encuentra el nervio lingual, y se deposita 1 ml de anestésico. 2° Tiempo
- En la misma ubicación sin retirar la aguja de la mucosa, se traslada la jeringa al lado opuesto a la altura de los premolares y molares.
- Realizada esta acción se introduce la aguja de 0,6 a 1 cm y se toma como referencia el tope óseo justo por encima de la espina de Spix.
- Se retira la aguja lentamente y se espera 3-5 minutos antes de realizar un procedimiento dental.
- Para anestesiar a los tejidos blandos de la región vestibular de los molares inferiores se deberá bloquear al nervio Bucal, para complementar el área de anestesia de la técnica de Spix, este presenta tres accesos diferentes: o El primero. Se realiza la punción en el centro del trígono retromolar ubicado a 1 cm por encima del plano oclusal, donde la aguja debe penetrar 2 a 3 mm dejando 0,25 a 0,5 ml de solución anestésica. o El segundo. Se efectúa siempre y cuando no exista procesos inflamatorios en el área de punción que comprende el fondo del surco vestibular a nivel de los ápices del segundo o tercer molar, con la aguja en sentido horizontal se introduce 4 mm y se deposita 0,4 ml. o El tercero. Se ubica a 1 cm por detrás y 1 cm por debajo del orificio de desembocadura del conducto de Stenon, donde se introduce la aguja alrededor de 2 a 3 mm y se deposita 0.4 ml.
I N T R A L I G A M E N T A R I A
técnina La técnica intraligamentaria implica el depósito de la anestesia en el espacio del ligamento periodontal, ha sustituido las inyecciones intraóseas debido a que son muy difíciles de realizar; además, se requiere un equipo especializado para su colocación. En general, se utiliza como una técnica secundaria y es útil en los casos de exodoncias como complemento de una técnica troncular, antes de realizar la luxación del diente, ya que reduce la propiocepción del ligamento periodontal evitando que el paciente perciba la sensación de presión inherente a la luxación. Reparos anatómicos
- Surco gingival del diente a anestesiar
- Espacios ínter proximales Aplicación de la técnica
- Se sujeta el labio y la mejilla de la zona a anestesiar identifi - cando el diente a tratar.
- Se realiza una punción en el espacio periodontal con aguja corta de calibre 25, 27 ó 30, esto se logra llevando la punta cortante de la aguja sobre la pared lateral del diente, e introduciéndola entre la encía marginal y la cara del diente a anestesiar, es necesario anestesiar más de una cara (mesial, distal, vestibular o lingual).
- El bisel de la aguja debe mirar hacia el hueso interseptal y no hacia la cara del diente, ya que la solución sigue el trayecto hacia los nervios intraóseos de la lámina cribiforme.
- La técnica implica que se realice una presión fi rme y gradual sobre el émbolo, ya que el espacio del ligamento periodontal es muy angosto y la solución anestésica debe penetrarlo por presión.
- La presión que se genera en el interior del carpule, al aplicar la técnica, puede resultar en la ruptura de éste, si es de vidrio, por lo que se requiere precaución al momento de usarlos.
- Se depositan 0,2 ml de solución en cada cara del diente.
- Por ser una técnica suplementaria, el tiempo de espera para conseguir el efecto deseado es de unos pocos segundos. Indicaciones
- Como inyección primaria en el paciente que no puede anestesiarse con las técnicas usuales.
- Pulpas dentales inflamadas en las cuales sea ineficaz la anestesia troncular.
- Paciente hemofílico
- Como técnica suplementaria en las exodoncias de dientes permanentes durante la luxación. Ventajas
- Se requieren pequeños volúmenes de solución, de esta forma es muy improbable una reacción tóxica
- Se puede utilizar en hipertensos
- El inicio de la anestesia es rápido
Contraindicaciones
- Diente con enfermedad periodontal considerable
- No utilizar en dientes temporales ya que se han reportado hipoplasias e hipocalcificaciones del esmalte en el diente sucedáneo.
- Complicaciones
- Ruptura de la aguja: esta situación se corrige utilizando agujas cortas o extra cortas
- Se puede producir exacerbación en procesos infecciosos
- La inyección en el surco gingival infectado puede ocasionar bacteriemia La inyección forzada con la jeringa a presión puede ocasionar avulsión de un molar sano
- Se ha referido malestar leve hasta moderado, durante la inyección primaria del ligamento periodontal, el dolor puede deberse a que la punta de la aguja excava el cemento
I N F R A O R B I T A R I A
Localización del agujero infraorbitario Para localizar el agujero infraorbitario empleamos la técnica de Finochietto y Durante Avellanal. Se traza una línea horizontal que unos ambos rebordes orbitarios inferiores. A esta área se le corta con una vertical que, partiendo de la pupila, coincida con el eje del segundo premolar. Sobre esta línea se encuentran también los agujeros supraorbitario y mentoniano. El agujero infraorbitario queda a 6 milímetros por debajo del reborde orbitario. El dedo índice de la mano izquierda palpa el borde orbitario e identifica por debajo de él una hendidura, que a la presión puede producir dolor. El conducto que sigue al orificio se dirige de adelante atrás y de adentro afuera. A los 6 milímetros de su desembocadura se inician los conductillos con los nervios destinados a los incisivos y canino. Esta es, pues, la dirección que debe seguir la aguja al pretender llegar hasta estos últimos nervios para anestesiarlos.
- Posición Del Paciente: Estando el paciente sentado se tomarán como líneas de referencias aquella que se extiende desde el ala de la nariz al trago, o la línea oclusal superior, ambas se ubicarán paralelamente al plano del piso.
- Posición Del Cirujano: a la derecha y por delante del paciente.
- Vías De Acceso: se puede llegar al agujero infraorbitario por dos vías: la intraoral o la extrabucal. Técnica Vía Intraoral: El dedo índice de la mano izquierda reconoce los elementos anatómicos. El pulpejo del dedo debe quedar fijo sobre el orificio infraorbitario. Con el dedo pulgar se levanta el labio, dejando al descubierto la región del ápice del canino. Se punciona el fondo del surco vestibular, con aguja 27 Ga x 1, 3/8" (0. x 35 mm) o 27 G x 35 mm, diríjase la aguja paralelamente al eje longitudinal del segundo bicúspide, llevando la jeringuilla desde el canino en dirección a la pupila, sin tocar el hueso, hasta llegar al orificio infraorbitario. Cuando el dedo índice perciba la aguja, estamos en el sitio deseado. Se inyectan unas gotas del anestésico para permitir los movimientos posteriores. En este momento se levanta la jeringuilla carpule, buscando la dirección del conducto, y por tacto se penetra en él solo en una profundidad de medio centímetro. La solución anestésica se descarga lentamente. Cuando la aguja no penetra en el agujero la solución es inducida aplicando masajes circulares suaves, realizados sobre la piel. Vía Extraoral Se palpa con el dedo índice de la mano izquierda el borde infraorbitario y se marca este reparo anatómico sobre la piel, con lápiz dermográfico. Se traza la línea imaginaria, pupila - eje del segundo premolar. Se marca esta línea sobre la piel; se calculan 6 milímetros por debajo de la línea horizontal AB, y se procede a la punción de la piel formando un ángulo de 45º con relación al eje longitudinal (Línea CD o EF) hasta llegar al tejido óseo donde se localiza el agujero infraorbitario, penetrando la aguja medio centímetro, descargando la solución anestésica lentamente. Si la aguja no penetrara en el agujero se procede con masajes suaves de forma circular sobre la piel como se describe en la vía intraoral.
