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MORFOFISIOLOGIA III - ORIENTADORA 13
“SUELO PELVIANO. EMBARAZO, PARTO Y
LACTANCIA”
LÍMITES DE LA REGIÓN PERINEAL
La región perineal se extiende entre la sínfisis del pubis por delante, las ramas isquiopubianas y los ligamentos sacro tuberosos lateralmente, y el cóccix por detrás. Este espacio romboidal constituye el suelo de la cavidad pelviana, formado por dos planos músculos aponeuróticos recubiertos superficialmente por la piel que rodea a los genitales externos y al orificio anal.
VISTA INFERIOR DEL SUELO
PÉLVICO
Este conjunto de planos musculares y fasciales que cierra caudalmente la cavidad pélvica es atravesado por conductos como la uretra, el recto y la vagina en dependencia del sexo. En esta imagen se aprecia una vista inferior del suelo pélvico después de haber retirado la piel y la fascia superficial.
SUELO PELVIANO En ambos sexos el suelo
pelviano está formado por un plano profundo, el diafragma pélvico, y por planos superficiales que constituyen el periné. PLANO SUPERFICIAL DEL SUELO PELVIANO El plano superficial o periné comprende láminas aponeuróticas, vientres de músculos estriados y conglomerados de fibras musculares lisas dispuestos en dos planos perineales, superficial y profundo; implicados tanto en el soporte de las vísceras pelvianas como en la dinámica de los genitales externos. En su porción central se encuentra una masa fibromuscular denominada cuerpo perineal que sirve de soporte al mismo. En el periné se distingue un triángulo anterior o urogenital y otro posterior o anal. VISTA INFERIOR DEL PERINÉ EN AMBOS SEXOS En el triángulo anal, el plano superficial del periné en ambos sexos presenta sólo al músculo esfínter externo del ano, mientras que en el triángulo urogenital en ambos sexos se encuentra el músculo transverso superficial del periné que cumple funciones de sustentación del suelo pélvico y un grupo de músculos asociados a los órganos eréctiles, de los cuales el músculo bulboesponjoso difiere según el sexo; precisión que deben realizar en su estudio independiente. En el sexo femenino este plano presenta un músculo ausente en el hombre denominado músculo constrictor de la vagina.
PLANO PROFUNDO DEL PERINÉ
MASCULINO
El plano perineal profundo está constituido por dos músculos ubicados en el triángulo urogenital: el músculo transverso profundo del periné característico del sexo masculino e implicado funcionalmente con la erección del pene y el músculo esfínter externo de la uretra presente en ambos sexos. En el sexo femenino la ausencia del músculo transverso profundo del periné es sustituida por la presencia de fibras musculares lisas y de pequeños vientres musculares asociados a las aperturas de la uretra y la vagina, conocidos como músculo compresor de la uretra y músculo uretrovaginal respectivamente. DIAFRAGMA PELVIANO VISTA SUPERIOR La imagen que se muestra corresponde a una vista superior del diafragma pelviano, el cual está formado por los músculos elevadores del ano y coccígeo, revestidos por fascias.
DIAFRAGMA PELVIANO
Estas vistas del suelo pelviano nos permiten apreciar su disposición en forma de embudo y la presencia en su centro y porción anterior de la hendidura o puerta de los elevadores, espacio que es atravesado por la uretra y el recto en el hombre, y por la uretra, la vagina y el recto en la mujer. La forma de hendidura de este espacio responde especialmente a las necesidades de dilatación de la vagina durante el parto para permitir el paso del feto. Existe el riesgo de que las partes blandas del suelo pelviano se desgarren durante esfuerzos intensos como el parto, por lo que para su protección es recomendable realizar algunas maniobras y llegado el momento de la expulsión, practicar una incisión, denominada episiotomía, para facilitar la salida del feto. En un corte frontal del suelo pelviano a nivel del triángulo posterior o anal se pueden observar por debajo del diafragma pelviano unos espacios triangulares, limitados lateralmente por las ramas isquiopubianas cubiertas por los músculos obturadores internos, denominados fosas isquioanales o isquiorrectales, ocupadas normalmente por tejido adiposo. Dichas fosas tienen interés práctico por cuanto con frecuencia constituyen sitios de alojamiento de colecciones purulentas. IRRIGACIÓN DEL SUELO PELVIANO En esta imagen podemos apreciar las arterias y venas encargadas de la vascularización del suelo pelviano. Están señaladas las arterias pudendas, ramas parietales de la arteria ilíaca interna; así como las venas pudendas, afluentes de la vena iliaca interna.
ESTRÓGENOS
Los estrógenos en el embarazo son producidos inicialmente por el cuerpo lúteo y después por la placenta, estas hormonas desarrollan principalmente una función proliferativa sobre los órganos de la reproducción, provocando aumento del tamaño del útero y de las mamas con mayor desarrollo del sistema de conductos de este órgano, además aumento de tamaño de los genitales externos. Los estrógenos relajan los ligamentos pélvicos, de modo que las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis del pubis adquieren elasticidad suficiente para permitir el paso del feto por el canal del parto.
PROGESTERONA
La progesterona producida inicialmente por el cuerpo lúteo y después por la placenta tiene importantes funciones secretoras en la tuba y el útero proporcionando las sustancias necesarias para la nutrición del blastocisto, también disminuye la contracción del útero grávido con lo cual impide las contracciones uterinas capaces de producir el aborto espontáneo. La progesterona contribuye a la preparación de las mamas para la lactancia, favoreciendo el desarrollo de los alvéolos mamarios, además aumenta la temperatura basal debido a su efecto central sobre áreas hipotalámicas, disminuye la excitabilidad neuronal, debido a que productos de su metabolismo en el cerebro presentan efectos gabaérgicos y contribuye a la retención de sodio y agua, este efecto es mediado por la aldosterona.
SOMATOMAMOTROPINA CORIÓNICA
HUMANA
A la somatomamotropina coriónica humana se le conoce también como lactógeno placentario, sus acciones se producen sobre todo en el organismo materno, disminuye la sensibilidad a la insulina, y a su vez la captación periférica de la glucosa en la madre, esto aumenta la disponibilidad para el feto, además, moviliza los ácidos grasos del tejido adiposo y con ello proporciona otra fuente alternativa de energía durante el embarazo y estimula la captación de aminoácidos por las células produciendo un balance nitrogenado positivo. OTROS FACTORES HORMONALES Además de las hormonas secretadas por la placenta cuyas acciones analizamos, casi todas las glándulas endocrinas maternas, excepto las gónadas, responden intensamente al embarazo, observen que las hormonas de la adenohipófisis ACTH, TSH y prolactina se encuentran aumentadas, Por su parte la FSH y LH disminuyen debido al efecto de retroalimentación negativa que ejercen los estrógenos y progesterona producidos por la placenta, por su parte la glándula suprarrenal aumenta la secreción de glucocorticoides, produciendo los efectos que ya ustedes conocen, y de mineralocorticoides, cuyas acciones favorecen la retención de sodio y agua. También aumenta la secreción de tiroxina, triyodotironina y de hormona paratiroidea, esta última garantiza los niveles de calcio plasmáticos necesarios para el desarrollo del feto. Además de estas hormonas, el cuerpo lúteo y la placenta secretan relaxina, esta hormona relaja los ligamentos pélvicos lo cual favorece el paso del feto por el canal del parto.
RESPUESTA DEL ORGANISMO
MATERNO
Lo más destacado de las numerosas reacciones que el feto y las hormonas suscitan en la madre es el crecimiento de los órganos sexuales, por ejemplo el útero aumenta varias veces su peso, también crecen las mamas, la vagina y los genitales externos. Este crecimiento de los órganos sexuales, conjuntamente con el mayor depósito de grasa, retención de líquido y aumento del apetito conllevan a un aumento de peso. Otra de las respuestas de la madre, es el aumento del metabolismo, lo cual se debe a los efectos de las hormonas tiroideas, corticosuprarrenales y sexuales, frecuentemente esto origina sensaciones de calor excesivo en la embarazada. También aumenta el gasto cardíaco, o sea el volumen de sangre impulsado por el corazón lo cual depende del aumento general del metabolismo y del aumento del volumen sanguíneo, originados por los efectos hormonales, además la producción de glóbulos rojos está aumentada.
La actividad respiratoria también aumenta, a expensas sobre todo de la frecuencia, esto se debe al aumento del metabolismo y los efectos de las hormonas sobre el centro respiratorio; por su parte el riñón también incrementa su actividad, debido al exceso de ingestión de líquidos y la necesidad de eliminación de productos de desecho, también aumenta la retención de sodio y agua. Esta etapa tan importante en la vida de la mujer y del producto de su gestación debe ser evaluada mediante diferentes procedimientos. Una de las técnicas más útiles en este sentido es la ultrasonográfica.
PARTO
El parto se produce alrededor de las 40 semanas de la gestación, es el proceso que da lugar al nacimiento del niño y en el mecanismo de su producción intervienen factores hormonales y mecánicos que garantizan el estado de activación del miometrio unas semanas antes del parto, estado que le permite responder a estímulos uterotónicos con contracciones uterinas. Dentro de los factores hormonales tenemos la relación estrógenos/progesterona. Durante la mayor parte del embarazo, los niveles de progesterona se mantienen más elevados que los de estrógenos, esta hormona inhibe la contractilidad uterina evitando así la expulsión del feto, a partir del séptimo mes la secreción de progesterona comienza a disminuir, mientras que la de estrógenos sigue aumentando, esto incrementa el número de receptores para la oxitocina en el útero con lo que aumenta la irritabilidad de este. La oxitocina, hormona liberada por la neurohipófisis, incrementa su secreción en esta etapa, debido sobre todo a estímulos mecánicos, al existir mayor número de receptores para ella en el útero, aumenta las contracciones uterinas. Se ha demostrado que las hormonas fetales también aumentan la irritabilidad uterina, estas son, la oxitocina, el cortisol y las prostaglandinas entre otras. En relación con los factores mecánicos debemos recordar que las estructuras de músculo liso pueden contraerse debido a la distensión de las fibras, en este caso, el útero se distiende de forma intermitente debido a los movimientos fetales con lo cual incrementa su contracción, también la irritación del cuello del útero provoca contracciones del cuerpo ya sea por mecanismo reflejo o por transmisión miógena. Estos factores mecánicos y en presencia de un “entorno” hormonal favorable, desencadenan contracciones más potentes conocidas como contracciones de parto.
COMIENZO DEL PARTO
Existen dos mecanismos de retroalimentación positiva que aumentan las contracciones uterinas durante el parto: el primero explica que la distensión del cuello hace que se contraiga todo el cuerpo uterino, esta contracción empuja la cabeza fetal y distiende más el cuello, repitiéndose el ciclo. También, la distensión del cérvix hace que la neurohipófisis libere oxitocina con lo cual se incrementan aún más las contracciones uterinas.. Este proceso se repite con lo cual ocurre el nacimiento del niño.
PERÍODOS DEL PARTO
El parto se inicia con la dilatación cervical, luego le sigue el período expulsivo que culmina con el alumbramiento. DILATACIÓN CERVICAL En la imagen se representa el período de dilatación cervical, observen que la cabeza fetal se encuentra en contacto con el cérvix, al cual estimula, produciendo contracciones del cuerpo uterino. Debido a la disposición de las fibras musculares, ocurre la dilatación del mismo. Con la ruptura del saco amniótico desciende aún más la cabeza fetal.
