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Observamos su simetría, tamaño, color, evaluamos la temperatura palpado la piel con el dorso de la mano ,hiperpigmentación, presencia de ulceras, cianosis, edema ( si deja fóvea o no)
PULSOS ARTERIALES
Pulso de la Aorta abdominal: Se palpa haciendo una presión suave y profunda en región medial de abdomen. Si encontramos una masa pulsátil con expansión lateral, sospechamos de un aneurisma de la aorta y auscultamos un soplo abdominal y femoral. 0J0: En personas delgadas puede que sintamos una masa pulsátil, pero para pensar en aneurisma se debe encontrar esa expansión lateral mencionada anteriormente. Pulso femoral: Se palpa debajo de la arcada inguinal, entre el tubérculo púbico y espina iliaca anterosuperior. Si encontramos el pulso disminuido debemos: auscultar la arteria femoral y encontraremos un soplo causado por la obstrucción en la aorta abdominal, iliaca externa o femoral, Pulso poplíteo: Decúbito dorsal, rodilla levemente doblada CEO: ANGIE ROMO Los temas a estudiar en esta guía son: Inspección de extremidades, pulsos arteriales, puntos anatómicos donde tomar la presión arterial, insuficiencia arterial, úlcera arterial, clasificación de Fontaine, índice tobillo brazo, test de Allen, circulación de miembros inferiores, circulación venosa, venas varicosas, clasificación CEAP, signos de trombosis venosa profunda, tipos de flegmatias, linfedema y tipos. Si sospechamos en un paciente una coartación de la aorta (asociado frecuentemente con el síndrome de Turner) es importante comparar el pulso femoral con el pulso radial, ya que en estos pacientes el pulso femoral esta disminuido respecto al pulso radial. Pulso Pedio: Entre ambos maléolos a nivel del 2do metatarsiano Pulso tibial posterior: Detrás del maléolo interno, entre el tendón tibial posterior y flexor largo de los dedos
INSPECCIÓN DE EXTREMIDADES
PUNTOS ANATÓMICOS DONDE TOMAR LA PRESIÓN ARTERIAL
Importante para casos de pacientes que tienen sus miembros superiores quemados. CEO: ANGIE ROMO Otra causa menos común es el Síndrome de Leriche y es una enfermedad oclusiva aortoilíaca obliteración progresiva de la aorta abdominal infrarrenal, se extiende a las arterias ilíacas de forma gradual, triada clínica: pulsos femorales ausentes o disminuidos, claudicación de miembros inferiores y disfunción eréctil
INSUFICIENCIA ARTERIAL
- Encontramos los pulsos abolidos
- Ateromatosis: CAUSAS: La diabetes mellitus es su causa más común CAUSAS DE ISQUEMIA CRIT ICA DE EXTREMIDADES INFERIORES: Embolia, disección, trombosis aguda, trauma, oclusión de reconstrucción vascular previa, arterioesclerosis, tabaquismo, dislipidemias, diabetes ✓ Claudicación intermitente. ✓ Dolor en extremidades.
SÍNTOMAS DE INSUFICIENCA ARTERIAL
✓ Palidez y frialdad en extremidades ✓ Úlceras ✓ Necrosis Es un dolor causado por un flujo sanguíneo demasiado bajo a los músculos durante el ejercicio o después de caminar durante cierto tiempo. Se llama intermitente porque el dolor no suele ser constante. A medida que la claudicación empeora el dolor puede ocurrir durante el descanso.
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
ÍNDICE TOBILLO- BRAZO (ITB) O ÍNDICE DE YAO
Es la relación entre la presión máxima (sistólica) de cada tobillo y los brazos. En ausencia de obstrucción de las arterias de los brazos, este índice permite objetivar el grado de obstrucción de las arterias de los miembros inferiores, y su valor tiene valor clínico en la evaluación de la enfermedad ateroesclerótica y posible compromiso de otros territorios vasculares (cerebral, coronario, entre otros). CEO: ANGIE ROMO
¿PARA QUIENES ESTÁ INDICADO EL ITB?
▪ Personas > 70 años ▪ Personas entre 50 - 69 años, con tabaquismo o diabetes. Algunos autores incluyen síndrome metabólico. ▪ Dolor en miembro inferior en relación con esfuerzo o pulsos anormales. ▪ Pacientes con enfermedad arterial coronaria, carotídea o renal. ▪ Diagnóstico diferencial de úlceras en miembros inferiores.
INTERPRETACIÓN DE LOS VALORES ITB
Es una prueba utilizada para verificar la circulación colateral de la arteria ulnar antes de someter al paciente a la punción o canalización de la arteria radial para garantizar el flujo sanguíneo a la mano en caso de que un embolo o un trombo ocluyan la arteria radial.
TEST DE ALLEN
¿QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE?
Para su interpretación calculamos el tiempo que tarda la coloración pálida de la mano en reemplazarse por rubor al liberar la presión que aplicamos:
¿CUÁL ES SU INTERPRETACIÓN?
CIRCULACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES
El paciente sano que adopta la posición supina con los pies a nivel del cuerpo debe tener sus pies de color normal y los dedos de color rosado si no sufre de enfermedad vascular. Algunas de las enfermedades vasculares, según sea la posición de los miembros, producen palidez o al contrario excesivo rubor. Estos cambios de color se acentúan con los cambios posturales. CEO: ANGIE ROMO
PRUEBA DE MOSER
▪ Se coloca al paciente en bipedestación, en seguida debe elevar el cuerpo sobre los dedos de los pies, levantando los talones del suelo hasta el grado en que le sea posible, para luego bajar nuevamente el talón hasta la posición de pie por lo menos 40 veces dentro de un tiempo de 1 minuto. ▪ Si aparece dolor se sospechará insuficiencia arterial; es una prueba equivalente a la claudicación intermitente con la ventaja de que se puede llevar a cabo en el consultorio. 1 Se aplica presión al lecho ungueal hasta que se vuelva blanco 2 La sangre regresa al tejido
PRUEBA DE LLENADO CAPILAR UNGUEAL
Es una prueba rápida que se realiza sobre los lechos ungueales. Se utiliza para vigilar la deshidratación y la cantidad de flujo sanguíneo al tejido. 3 El color rosado debe volver a la uña en < segundos después de quitar la presión. Los tiempos de palidez de la uña por
2 segundos pueden ser indicio de: ✓ Deshidratación ✓ Hipotermia ✓ Enfermedad vascular periférica ✓ Shock
CIRCULACIÓN VENOSA
SISTEMA VENOSO PROFUNDO
- 90 % del retorno venoso MMII *Paralelo a la red arterial SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL *Safena interna *Safena externa Es una prueba de circulación muscular ▪ Este ejercicio significa para el corazón una sobrecarga esencialmente menor que subir escaleras o flexión de rodillas; por tanto, esta prueba puede ser ejecutada sin dificultad por personas de 60 - 70 años de edad. Es importante entender que existen 4 sistemas venosos: SISTEMA DE LAS VENAS PERFORANTES Comunica el sistema profundo con el superficial y perfora los músculos. *Perforantes indirectas *Perforantes directas SISTEMA DE LAS VENAS COMUNICANTES Comunica en sistema superficial entre el mismo y por lo tanto no perforará ningún músculo.
CEO: ANGIE ROMO
INSPECCIÓN
El paciente se coloca de pie sobre un banco. Debe haber una buena iluminación. El examinador sentado al frente inspecciona desde la ingle hasta los artejos de los pies. Se puede observar: Várices, pigmentación de la piel, dermatitis localizada, induración, celulitis subcutánea y ulceraciones superficiales que son signos de estados progresivos de insuficiencia venosa crónica. La presencia de venas suprapúbicas dilatadas constituye un buen indicio de una antigua flebitis de la cava o de las venas iliofemorales Maniobra de BrodieTrendelemburg Con el paciente acostado, se le pide que eleve la pierna afectada hasta que las venas se colapsen completamente; se coloca un torniquete en la parte media del muslo y se le pide al paciente que se levante; Si las várices inferiores tienden a llenarse moderadamente de abajo hacia arriba, se concluye que la sangre fluye del sistema profundo al superficial, ósea que las perforantes están incompetentes. Luego al paciente, que sigue levantado, se le quita el torniquete ; si las válvulas de la safena están incompetentes, se producirá un rápido y marcado llenamiento de las venas de arriba hacia abajo Maniobra de Perthes Se coloca el torniquete en la parte superior del muslo, para comprimir la gran vena safena e impedir el flujo de sangre hacia las venas superficiales situadas más allá de la compresión; luego se le ordena al paciente que camine aprisa durante un par de minutos; para la interpretación de esta prueba no olvidar que el flujo de la sangre de estas venas va del sistema superficial al profundo. Pueden ocurrir tres cosas: Várices desaparecen: Válvulas comunicantes son competentes y sistema venoso profundo es permeable. Varices no desaparecen: Válvula comunicantes son incompetentes. Várices más prominentes y que el paciente sienta dolor: válvulas incompetentes y sistema profundo obstruido.
PALPACIÓN
Es útil para descubrir varicosidades ocultas y de las venas perforantes que se presentan como unas protuberancias venosas visibles y palpables. Observamos si hay o no edema unilateral depresible (que haga fóvea). Que no pueda ser explicado por causas sistémicas es manifestación de insuficiencia profunda.
*Para evaluar la competencia de las válvulas se usan dos pruebas:
CEO: ANGIE ROMO Cuando una vena está ocluida parcial o totalmente por un trombo se dice que hay: FLEBOTROMBOSIS Si además las paredes de la vena están inflamadas se dique que hay: TROMBOFLEBIT IS; en la práctica es difícil diferenciar la una de la otra ya que siempre que se forma un trombo la vena se inflama secundariamente. Es preferible por eso hablar siempre de tromboflebitis. Comúnmente se dice que la tromboflebitis se traduce por: dolor, edema, dilataciones de las venas superficiales, y presencia de cordón venoso sensible a la presión. OJO: No en todas las tromboflebitis está presente el conjunto de síntomas mencionados. Su presencia depende de que la tromboflebitis sea superficial o profunda, así como de la ubicación y tamaño de la vena trombosada. EJEMPLOS: a)En las tromboflebitis superficiales ( por ejemplo de las venas safenas) no hay edema pero es en ellas en donde es más fácil descubrir la presencia de un cordón venosos inflamado con la piel suprayacente generalmente eritematosa. b)Si las afectadas son las venas más profundas de la pantorrilla ( la tibial posterior por ej) habrá dolor espontáneo y se despertará dolor al presionar los músculos de la pantorrilla afectada y también al hacer una dorsiflexión forzada del pie ( signo de Homans)
SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Signo de Homans: aparición de dolor en la pantorrilla cuando se realiza dorsiflexión forzada del pie Signo de Lowemberg: Se enrolla el manguito del tensiómetro alrededor de la pierna afectada e inflándolo lentamente; normalmente no se experimenta molestia sino cuando la presión llega a 150 mmHg; si el paciente experimenta dolor a presiones bastante bajas (entre 50 - 100 mmHg) la maniobra es positiva y debe considerarse la posibilidad de tromboflebitis profunda (T FP) NOTA: No olvidar que tanto la maniobra de Homans como la de Lowemberg pueden ser negativas aunque exista T FP. Signo de Ollow: Dolor a la compresión muscular de la pantorrilla contra el plano óseo.
SIGNO DE HOMANS SIGNO DE LOWEMBERG SIGNO DE OLLOW
CEO: ANGIE ROMO
FUENTE:
- Capítulo 12 SIST EMA VASCULAR PERIFÉRICO de Semiología Medica Cediel 7a Edición
- Capítulo 35 de PAT OLOGÍA VASCULAR PERIFÉRICA, Ovidio Melón Lozano, Juan Carlos
Miñana Climent, Esther San Cristóbal Velasco
- Diapositivas guía Dra. Johana Moran
- Estudios no Invasivos, Instituto vascular de Santiago
- http://eclinicalworks.adam.com/
