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SINDROME DEMENCIAL
SINDROME DEMENCIAL
Epidemiologia a incidencia y prevalencia de las demencias se incrementa con la edad. Menos del 1% de las personas por debajo de 50 años tiene demencia, pero sube a un 5% en mayores de 65 años en todos los estudios llevados a cabo en países muy diversos. La prevalencia de demencia se duplica cada 5 años a partir de los 65. Así, se calcula que entre los 65 y los 69 años el 5% de la población tiene demencia, entre los 85 y los 89 años el 22% y entre los 85 y los 99 años el 35%. No hay diferencias significativas en cuanto a sexo y raza, aunque se han notificado en algunos países una mayor proporción de mujeres con enfermedad de Alzheimer, pero esto quizás esté relacionado con una mayor esperanza de vida. Entre ellas, la causa más frecuente es la enfermedad de Alzheimer, que representa entre el 40-70 % de los casos de demencia, seguida de la vascular Demencias multiinfarto, enfermedad de Creutzfeld Jakob, demencia mixta (Alzheimer + vascular) Fig. 22.1. Factores que intervienen en la enfermedad de Alzheimer. con aproximadamente un 30 %; la mixta (Alzheimer + vascular) aporta también un número significativo de pacientes (15-20 %). A otras causas en general, solo corresponden un 5-10 %. Clasificación De forma habitual se distingue entre demencias corticales, subcorticales o córtico-subcorticales en función de las estructuras afectadas de forma preeminente. La diferencia clínica fundamental reside en la presencia de trastornos motores, que en las demencias subcorticales están prácticamente siempre presente y pueden preceder al trastorno cognitivo. El perfil de alteraciones cognitivas suele también variar, predominando en las formas subcorticales el enlentecimiento y la disfunción ejecutiva, frente a los síntomas clásicos de afasia-apraxia-agnosia y amnesia de las demencias corticales. La demencia es un síndrome con múltiples causas, siendo el criterio etiológico el más empleado a efectos de clasificación de la misma. Todas las agresiones del cerebro, sean de causa degenerativa, tóxica, metabólica, traumática, infecciosa, tumoral o vascular pueden producir demencia. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Descrita en 1906 por Alois Alzheimer, es la enfermedad neurodegenerativa más frecuente. Los síntomas principales son: déficit de funciones
cognitivas; trastornos psiquiátricos y dificultades para realizar las actividades de la vida diaria que determinan dependencia de un cuidador. Las dos lesiones características son: las placas seniles o neuríticas extraneuronales de amiloide y los ovillos neurofibrilares (ONF) intraneuronales formados por proteína τ asociada a los microtúbulos del citoesqueleto neuronal. En el ámbito neuroquímico se produce una denervación cortical colinérgica, por la lesión del núcleo de Meynert en el prosencéfalo basal, así como una hiperfunción glutamatérgica córtico-cortical Patogénesis A. GENÉTICA Por lo común, la enfermedad de Alzheimer es esporádica pero se puede identifi car una base genética en aproximadamente 5% de los casos (cuadro 1-24). Los pacientes con trisomía 21 (síndrome de Down) tienen alta incidencia de enfermedad de Alzheimer a partir de la cuarta década. La enfermedad de Alzheimer familiar con herencia au tosómica dominante es genéticamente heterogénea. Algunas familias presentan mutaciones en el gen de la proteína pre cursora del amiloide (APP, del inglés amyloid precursor pro tein) en el cromosoma 21. En otros linajes, la enfermedad de Alzheimer familiar tiene un inicio particularmente temprano y una evolución más virulenta, y se relaciona con mutaciones en el gen de la presenilina 1, una proteína transmembráni ca, en el cromosoma 14. Las mutaciones en otra proteína transnfermedad de Alzheimer familiar en un linaje alemán.. En la enfermedad de Alzheimer familiar de inicio tardío (y en menor grado esporádica), el riesgo de ser afectado y la edad del inicio se relacionan con el número de alelos de la apolipoproteína E - 4 (APOE4) en el cromosoma 19. Sin embargo, todavía no queda claro cómo es que el alelo APOE4 (o la ausencia de otros alelos APOE) confi ere susceptibilidad a dicha enfermedad. Se ha especulado que la apolipoproteína E producida por los astrocitos puede ser absorbida por las neu ronas, donde interactúa de modo anormal con proteínas aso ciadas a los microtúbulos, como la tau, para producir pares de f i lamentos helicoidales en las marañas neurofi brilares. B. -AMILOIDE El β-amiloide es el principal componente de las placas neuríti cas y, además, se deposita en los vasos sanguíneos del cerebro y las meninges en la enfermedad de Alzheimer. El β-amiloide es un péptido de 40 a 42 aminoácidos que se produce por seg(fi gura 1-12). El procesamiento normal de la APP implica su segmentación por parte de la enzima -secretase para formar el fragmento de 40 aminoácidos β-amiloide 1-40, que es secretado y eliminado del cerebro. En la enfermedad de Al zheimer, la APP se segmenta de modo anormal. La primera segmentación ocurre en la región extracelular de la APP, y de ello se encarga la -secretasa, o BACE (enzima de segmenta ción del sitio β de la APP). Luego, la -secretasa actúa en la región transmembránica para generar el β-amiloide 1- anormal, que es secretado y se acumula en las placas extracelu lares. Las presenilinas 1 y 2 intervienen en este último paso de segmentación. Entre las pruebas de que el β-amiloide tiene un rol causal en la enfermedad de Alzheimer está el hecho de que se obser van mutaciones de la APP en algunos casos familiares. Además, el β-amiloide, sobre todo en su forma aglomerada, puede ser tóxico en ciertas circunstancias para las neu ronas. Por tanto, se ha sugerido que la acumulación anormal de β-amiloide en la enfermedad de Alzheimer es la causa de muerte de las neu ronas selectivamente vulnerables. Sin embargo, otros expertos han citado la falta de una correlación clara entre el grado de acumulación de amiloide en el cerebro y la gravedad de la de mencia como una prueba en contra de la hipótesis del ami loide.
En las etapas tardías se pierden los atributos sociales que to davía se conservaban y empiezan a destacar algunos síntomas psiquiátricos, como psicosis con paranoia, alucinaciones o de lirios. En algunos casos hay convulsiones. La valoración en esta etapa puede indicar rigidez y bradicinesia. Las caracterís ticas más raras y generalmente tardías de la enfermedad son mioclono, incontinencia, espasticidad, respuestas plantares ex tensoras y hemiparesia. Las manifestaciones terminales son mutismo, incontinencia y postración en cama, y la muerte suele sobrevenir en 5 a 10 años después de la aparición de los ¿ Diagnostico El diagnóstico de presunción es clínico, estableciéndose unos criterios de probabilidad diagnóstica (NINCDS-ADRDA), obteniéndose el definitivo mediante el estudio anatomopatológico (tabla 5). Esta entidad se caracteriza por el hallazgo de atrofia cortical con ensanchamiento de los surcos cerebrales y dilatación ventricular compensadora, más acentuada en los lóbulos frontales, parietales y temporales; microscópicamente por los ovillos neurofibrilares, placas seniles (neuríticas) y angiopatía amiloidea (depósito de proteína beta-amiloide). A pesar de que estos hallazgos pueden estar presentes en menor grado en el cerebro de individuos sin demencia y en otras entidades, el diagnóstico se basa en una correlación clínico patológica entre el estado neurológico del paciente y la frecuencia de placas y ovillos neurofibrilares
tratamiento Se dispone de medicamentos específicos para paliar los síntomas, al actuar sobre las alteraciones neuroquímicas. Los anticolinesterásicos, inhibidores de la acetilcolinesterasa, aumentan la biodisponibilidad intersináptica de la acetilcolina al inhibir su catabolismo; el donepezilo tiene la ventaja de ser pautado en monodosis nocturna de 5-10 mg; la rivastigmina inhibe la acetil- y la butirilcolinesterasa, se administra en dosis de 6 mg dos veces al día y puede usarse en parches transdérmicos en monodosis diaria; la galantamina, modulador del receptor nicotínico, se emplea en dosis de 24 mg diaria en función de la tolerancia. Todos están indicados por ahora en las fases leve y moderada de la enfermedad, mejoran de manera discreta y transitoria la función cognitiva, los síntomas psiquiátricos y la dependencia del cuidador. Probablemente son eficaces también en las fases avanzadas. Otro medicamento indicado para esta enfermedad es el antiglutamatérgico memantina, un antagonista de los receptores NMDA, que, en dosis de 20 mg una vez al día, está indicado en las fases moderadas (MMSE inferior a 20) y graves. Es previsible que los anticolinesterásicos y los antiglutamatérgicos se usen de manera combinada de inicio a fin de la enfermedad. Además de los fármacos, estos enfermos se benefician de una psicoestimulación cognitiva individualizada aplicada por especialistas, que promueve la sinaptogénesis, la plasticidad cerebral y la neurogénesis. En el transcurso de la última década han fracasado todos los ensayos clínicos encaminados a encontrar un tratamiento que modificara la historia natural de la EA.
